Fibróza a cirhóza, chronické selhání jater

Diety

1. Fibroza a cirhóza jater. Šifra K 74

2. Primární biliární cirhóza, nespecifikovaná. Šifra K 74.5

3. Portální gipsartsy (s komplikacemi). Šifra K 76.6

4. Chronické selhání jater. Šifra K 72

Cirhóza jater (CP) je charakterizována porušením struktury těla v důsledku vývoje fibrózy a parenchymálních uzlin. Cirhóza jater je častěji výsledkem chronické hepatitidy.

Klinická klasifikace bere v úvahu etiologii, stejně jako závažnost portální hypertenze a jaterní nedostatečnost.

Povinné laboratorní testy

• Draselná a sodná krev

• Okultní vyšetření krve

• virové markery (HBsAg, HBeAg, protilátky proti viru hepatitidy B, C, D)

• Bilirubin celkem a přímý

• Krevní test na úrovni Společenství

• Celkové proteiny a bílkovinné frakce

• Obecná analýza moči

Povinný instrumentální výzkum

• Ultrazvuk jater, žlučníku, pankreatu, sleziny a cév portálního systému

Další studie (podle údajů)

• Histologické vyšetření vzorku biopsie

• Anti-hladké svalstvo, antimitochondriální a antinukleární protilátky (pokud jsou studie na virových markerech negativní a existuje podezření na autoimunitní a primární biliární cirhózu)

• a-fetoprotein krve (s podezřením na hepatom)

• Paracetamol a další toxické látky v krvi podle indikací

• Biochemické, bakteriologické a cytologické vyšetření tekutiny ascitu

• Perkutánní nebo cílená (laparoskopická) jaterní biopsie

Konzultace specialistů podle svědectví: okulista, chirurg, gynekolog, urolog.

Charakteristika léčby

Cirhóza jater je kompenzována

(třída A v Child-Pughu - 5-6 bodů: bilirubin 3,5 g%, protrombinový index 60-80, hepatální encefalopatie a ascites).

Základní terapie a eliminaci symptomů dyspepsie.

Pankreatin (kremo, pankráz, mezim a další analogy) 3-4krát denně před jídlem na jednu dávku, průběh 2-3 týdny.

Cirhóza jater subcompensated

(Třída B Child-Pugh - 7-9 bodů: bilirubin 2-3 mg%, Albumin 2,8-3,4 g%, index protrombinu 40-59, hepatická encefalopatie I-II umění, malý přechodné ascites.).

Dieta s omezením bílkovin (0,5 g / kg tělesné hmotnosti) a stolní solí (méně než 2,0 g / den).

Spironolakton (veroshpiron) v dávce 100 mg denně. Furosemid 40-80 mg týdně. neustále a podle svědectví.

Lactulose (normaza) 60 ml (v průměru) za den je konstantní a podle údajů.

Neomycin sulfát nebo ampicilin 0,5 g 4krát denně. Kurz 5 dní každé 2 měsíce.

Cirhóza jater dekompenzovala

(Třída C Chanld-Pyo - více než 9 bodů: bilirubin> 3 mg% albuminu 2,7 g% nebo méně, index protrombin z 39 nebo méně, jaterní encefalitidy lopata-III-1V umění, velké ascites strnulý).

Desetidenní kurz intenzivní péče

Terapeutické punkci s jediným chov ascitické tekutiny a současně intravenózním podání 10 g albuminu na 1,0 litrů ascitické tekutiny odstraní a 150-200 ml poliglyukina.

Enomy s obsahem síranu hořečnatého (15-20 g na 100 ml vody), pokud je zácpa nebo údaje o předchozím krvácení z jícnu a pažsone.

Neomycin sulfát 1,0 g nebo ampicilin 1,0 g 4krát denně. Kurz 5 dní.

Uvnitř nebo přes nasogastrickou sondu je laktulosa 60 ml denně. Kurz je 10 dní.

Intravenózní kapající injekce 500-1000 ml denně hepasterilu-A. Kurz - infúze 5-7.

Průběh dlouhodobé konstantní léčby

Základní léčba odstranění dyspeptických symptomů (před léčivo multienzymového sdoy trvale), spironolakton (veroshpiron) do 100 mg denně, je neustále furosemid 40-80 mg týdně. kontinuálně směrem dovnitř laktulóza (Normase) 60 ml (průměr) denně, kontinuálně nebo ampicilin, neomycin sulfát 0,5 g 4 krát denně. Kurz 5 dní každé 2 měsíce.

Základní terapie, včetně stravy, léčby a léků, je předepsána po celý život a intenzivní terapie v období dekompenzace av souvislosti s komplikacemi symptomatická léčba.

Vlastnosti léčby některých forem cirhózy

Cirhóza jater, odlišná ve výsledku autoimunní hepatitidy

1) Přednizolon 5-10 mg denně je konstantní udržovací dávka.

2) Azathioprin 25 mg denně za nepřítomnosti kontraindikací - granulocytopaedie a trombocytopenie.

Cirhóza jater, která se vyvíjí a postupuje na pozadí chronické aktivní virové hepatitidy B nebo C.

Alfa-interferon (s replikací viru a vysokou aktivitou hepatitidy).

Primární biliární cirhóza

1) Ursodeoxycholová kyselina 750 mg denně

2) Cholestyramin 4,0-12,0 g za den, s přihlédnutím k závažnosti svědění.

Cirhóza jater s hemochromatózou (pigmentová cirhóza jater)

1) Deferoxamine (Desferal) 500 do 1000 mg za den / pohybový spolu s bloodletting (500 ml týdně, dokud hematokritu menší než 0,5 a celkovou kapacitou železa vázající krevním séru menší než 50 mmol / l)

2) Inzulín s ohledem na závažnost diabetu.

Cirhóza jater s Wilson-Konovalovovou chorobou

Penicillamin (koupené a jiné analogy). Průměrná dávka 1000 mg denně, konstantní příjem (dávka se vybírá individuálně).

Doba hospitalizace

Požadavky na výsledky léčby

1. Zajistěte stabilní náhradu nemoci

2. Zabraňte vzniku komplikací (krvácení z horního zažívacího traktu, jaterní encefalopatie, peritonitida).

Standardy léčby cirhózy v nemocnici

Cirhóza je chronická patologie jater. Onemocnění je doprovázeno nevratnou náhradou zdravých tkání spojivem nebo stromami. Zhoršená játra se zvětšuje, změní strukturu na drsnou a hummokou, přestává plnit základní funkce. Cirhóza je klasifikována jako smrtelná onemocnění. Ve většině případů dochází ke smrti 2-3 roky po infekci. Je však možné zachránit pacienta v různých stádiích vývoje patologie, jaké jsou standardy léčby a diagnostiky?

Obecná charakteristika cirhózy

Cirhóza je jednou ze šesti hlavních příčin smrti u lidí ve věku od 35 do 60 let. Lékaři určují 14-30 případů infekce na 100 tisíc populace planety. Každý rok na světě zemře 40 milionů lidí z jaterní cirhózy. Většina onemocnění postihuje muže přes čtyřicet. Jaká je tato patologie, jak se rozvíjí a ovlivňuje tělo?

Ve většině případů se onemocnění rozvíjí na pozadí dlouhodobé intoxikace alkoholem (z 50 až 80% případů) nebo infekce parazity viru hepatitidy B, C, D (až do 40% případů). Méně často jsou patologické změny v játrech způsobeny onemocněním žlučových cest, srdcem, drogovou nebo chemickou intoxikací.

V 10 až 35% případů lékaři nemohou poskytnout vyčerpávající informace o etiologii onemocnění.

Co se stane s tělem? Hepatocyty (jaterní buňky) se začínají měnit. Jejich dědičný materiál je rekonstruován a na výstupu jsou získávány klony patologicky změněných buněk. Naše tělo opravuje vnitřní změny, imunitní zánětlivý proces je zahájen. Postupně se nové buňky začnou rozšiřovat a plnit játra.

Zdravá tkáň je nahrazena hustým spojivem nebo stromou, která zabraňuje úplnému fungování těla. Játra narušují přívod krve, což vede ke vzniku mnoha komplikací a nepříjemných příznaků. Průběh onemocnění závisí na individuálních charakteristikách pacienta a druhu cirhózy (virové / alkoholické / stagnující). Proto jsou příznaky a interní změny proměnné.

Co má tento člověk pocit? Cirhóza je charakterizována slabostí, apatii, sníženou účinností, nepohodlí nebo bolestí v břišní dutině. Práce žaludku se zhoršuje, pacient trpí plynatostí, bolestem kloubů, prudkým poklesem hmotnosti a asténií (syndrom chronické únavy).

Při vyšetření lékař zaznamená zvětšení jater, sleziny, zvýšený tlak v systému portální žíly. V zanedbaných případech je možné nadměrné nadýmání, nekontrolovaná nevolnost / zvracení, bolesti v pravém horním kvadrantu, které jsou doprovázeny patologickými změnami jater.

Cirhóza se odráží také ve vzhledu pacienta. Nehtová deska se stává bílou, pavoučí žíly se tvoří po celém těle, množství vlasů v podpaží a vejce je výrazně sníženo. Muži mohou mít bolestivé zvětšení prsou. V konečném stadiu onemocnění játra opět klesají, pacient vyvine žloutenku, v břiše se hromadí nadměrné množství tekutiny a riziko krvácení se zvyšuje.

Jak je nemoc diagnostikována?

Před léčbou musí pacient podstoupit kompletní diagnózu organismu. Existuje celá řada analýz / studií, které lékařům poskytují komplexní informace a pomáhají formulovat terapeutický kurz.

Níže je neúplný seznam studií. Dodatečné manipulace jsou jmenovány lékařem na základě individuálních charakteristik a indikací pacienta. Vedle testů může pacient potřebovat konzultovat s odbornými specialisty - urolog, gynekolog, chirurg, oftalmolog a další.

Charakteristiky léčby v nemocnici

Je důležité si uvědomit, že léčba cirhózou je komplex podpůrných činností. Patologie je nevratný stav a jediným způsobem, jak to napravit, je transplantace jater. V každém případě je před operací nutné připravit tělo a odstranit hlavní patologické příznaky. Jak?

Především by se pacient měl zdržet konzumace alkoholu. I když se cirhóza nevyvíjí kvůli zneužívání alkoholu, zákaz etanolu zůstává aktuální. Proč? Látka způsobuje vážné zatížení jater, které je chorobou oslabené, a vyvolává intoxikaci celého organismu, což zhorší celkové zdraví.

Dalším krokem je změna stravy. Pacient je vybrán novou stravou, která splní jeho potřeby a chutě. Dieta by měla obsahovat celý objem bílkovin / tuků / sacharidů / vitamínů. Nové menu by mělo obsahovat 70 až 100 gramů bílkovin, 80 až 90 gramů tuku (z toho polovinu - rostlinného původu), 400 až 500 gramů sacharidů. Přesné množství a seznam produktů se sestavuje na individuálním základě podle hmotnosti pacienta, snášenlivosti výrobků a souvisejících onemocnění. Ze stravy vylučují všechny nebezpečné konzervační látky, toxické přísady a chemické přísady, které mohou poškodit vnitřní orgány.

Dieta by měla být provedena lékařem na základě zdravotního stavu pacienta. Dieta se může lišit v závislosti na komplikacích (např. Portální hypertenze, jaterní encefalopatie a další).

Dalším krokem je naplnit nedostatek žlučových kyselin ve střevě. Pro tento účel se používá kyselina ursodeoxycholová. Jeho koncentrace je 10-15 miligramů na kilogram hmotnosti pacienta. Látka by měla být užívána jednou denně před spaním. Co to dává? Kyselina ursodeoxycholová zlepšuje metabolické procesy. Stimuluje sekreci žlučníkové / pankreatické šťávy a zvyšuje jejich příjem do střeva. Tato látka zvyšuje sekreci žlučníku a neutralizuje intrahepatální cholestázu (jeden z příznaků doprovázejících cirhózu). Také kyselina stimuluje intestinální motilitu, normalizuje imunitní odpověď, zvyšuje trávicí aktivitu.

Léčba léků je založena na užívání léků, které chrání přežívající jaterní buňky (hepatocyty) před poškozením. Je také zaměřen na stimulaci tvorby žluče, na korekci metabolických poruch a na neutralizaci možných komplikací. Často se v lékařských postupech používají takové léky:

  1. "Pancreatin". Trávicí enzym, je extrakt z obsahu pankreatu. Kompozice léčiva zahrnuje lipázu / amylázu / proteázu - enzymy, které se podílejí na trávení bílkovin, tuků a sacharidů.
  2. Laktulóza. Působí jako projímadlo. Stimuluje peristaltiku střeva, je účinná při poruchách stolice a jaterní encefalopatie.
  3. "Spironolakton." Diuretikum s vysokým obsahem vápníku. Zvyšuje rychlost tvorby moči, zabraňuje jeho akumulaci v serózních dutinách a tkáních lidského těla. Zvyšuje rychlost vylučování solí a vody močí, snižuje kyselost kapaliny.
  4. "Interferon alfa-2b". Antivirový prostředek. Používá se pouze tehdy, pokud se na pozadí hepatitidy C nebo B rozvíjí cirhóza.
  5. Ampicilin. Polosyntetické antibiotikum, které bojuje proti patogenní bakteriální mikroflóře.
  6. Hepatoprotektory. Přípravky, které chrání jaterní buňky před poškozením.
  7. Obnova pomocí síranu hořečnatého. Má sedativní a diuretický účinek. Nejčastěji se používá při střevních poruchách.

Seznam léků je variabilní a měl by být vypracován ošetřujícím specialistou. Neuvádějte léky sama o sobě, abyste nezhoršili onemocnění.

Celková doba hospitalizace je 30 dní. Během této doby by se měl stav pacienta stabilizovat a riziko komplikací se minimalizuje na možný index. Pokud má pacient krvácení z horního zažívacího traktu, peritonitidy, jaterní encefalopatie nebo jiných chorob, prodlouží se doba léčby. Intenzivní průběh by se měl opakovat po dobu 5 až 7 dní každých 2 nebo více měsíců. Základní kurz (použití léků, přísná strava, individuálně vybrané cvičení) je předepsán pro celý život. Léčba obecně zlepšuje stav pacienta, ale nezastavuje vývoj patologie. K získání naprosto zdravých jater je možné pouze jeden způsob - transplantace. Chirurgická intervence je také prováděna s neúčinností konzervativní léčby.

Neutralizace komplikací

Jednou z nejčastějších komplikací cirhózy jater je krvácení. Ztráta krve je možná kvůli zvýšenému tlaku v systému portální žíly. Játra, postižená cirhózou, blokuje normální proces cirkulace. Výsledkem je, že tlak v žilách se zvětšuje, jejich stěny se ztenčí a nádoba sama se nafoukne a může se rozptýlit každou sekundu. Léčba lékařů závisí na charakteru krvácení. V některých případech je dostačující intravenózní podávání léků, které zvyšují srážení krve. Někdy je zapotřebí v případě zaznamenání významné krevní ztráty vložit sondu, zkrat (vytvořit další cestu kolem postižených oblastí nebo krevních cév), krevní transfúzi.

Jiné stavy (například cholestáza, portální hypertenze nebo jaterní kóma) blokují léčbu. Pacient je pod neustálou kontrolou lékařů, kteří sledují jeho stav, fixují reakci těla, sledují včasné podávání léků. Spotřeba jídla závisí na stavu pacienta. Pokud osoba nemůže jíst nezávisle, je jídlo vstřikováno přes sondu přímo do žaludku.

Lékařská prognóza

Statistiky mortality z jaterní cirhózy jsou nejednoznačné. K posouzení závažnosti stavu pacienta se používají různé tabulky a systémy (například SAPS nebo stupnice skóre Child-Pugh). Zohledňují řadu faktorů, které mohou ovlivnit kvalitu života pacienta. Pamatujte si - teprve po absolvování diagnózy a konzultaci s lékařem můžete mluvit o možných rizicích, komplikacích a prognóze obecně.

Léčba cirhózy spočívá v podpoře manipulace. Pomáhají návrat pacienta na konvenční normální (nepřítomnost bolesti, krvácení, problémy s gastrointestinálního traktu), ale k úplnému obnovení funkce jater může být jediný způsob, jak - transplantace. Tříleté přežití pacientů po transplantaci jater je 85%. Mělo by být zřejmé, že jakýkoli chirurgický zákrok je pro tělo obrovský stres, který je spojen s určitými riziky. Po transplantaci těla člověka čeká dlouhá doba obnovy. Navíc lékaři potřebují sledovat, zda tělo užívalo játra a zda může fungovat v nových podmínkách. Hlavním úkolem je rozumně posoudit rizika a dodržovat pokyny lékaře. Nepoužívejte sama sebe a zdravě!

Mezinárodní standard léčby cirhózy v nemocnici

Standardy terapeutické léčby cirhózy jater v nemocnici se liší, protože každý odborník přistupuje k léčbě podle své metody. Cirhóza jater je onemocnění, které vede ke zničení buněk těla a porušení jeho funkčnosti. Boj proti takovému komplexnímu onemocnění se provádí výhradně v nemocnici zdravotnického zařízení.

Léčba cirhózy jater

Existuje obecně uznávaný standard pro hospitalizaci.

Především postup, který eliminuje faktory vedoucí k přímému vývoji onemocnění, a to:

  • Kompletní vyloučení alkoholických nápojů.
  • Cílené léčení hepatitidy.
  • Vyloučení hepatotoxických látek.

Jsou pozorovány určité normy fyzického a duševního stresu na osobu. Když je onemocnění aktivní a dekompenzováno, je předepsán odpočinek na lůžku. Lékaři se tak snaží zvýšit enteroparitální průtok krve a posilovat ji v játrech, čímž dosáhnou zvýšení regenerační kapacity jaterních tkání.

Dále je pozorována přísná strava, která vylučuje potraviny, které obsahují velké množství bílkovin. Kromě toho ve většině případů zrušte jakákoli sůl a samotná sůl. To se provádí za účelem omezení výskytu příznaků otravy amoniakem.

Při provádění výše uvedených postupů použijte standardy léčby pacienta trpícího cirhózou, a to:

  • Určení léků, které přímo ovlivňují metabolický proces v těle a stabilizaci jaterních buněk.
  • Transfuzní terapie je krevní transfúze, která zvyšuje počet krevních destiček a má podpůrný účinek. Standardy této terapie jsou určeny projevy kožního krvácení a také jednou z komplikací, jako je ascites.
  • Standard léčby je také podmíněn přijetím určitých léků. Glukokortikoidní hormony s aktivním procesem kompenzované fáze onemocnění. Dávka tohoto léku je vždy odlišná, protože je určena v závislosti na individuální toleranci a aktivitě zánětlivého procesu.

Postupuje se jako detoxikace těla eliminací zácpy a dyspeptické poruchy. To se provádí za účelem snížení absorpce toxinů ve střevě. Použijte v tomto případě speciální léky, ve kterých jsou zcela vyloučeny žlučové kyseliny. Také je pacientovi připočítán aktivním uhlím pro čištění gastrointestinálního traktu.

Další alternativa znamená extrakorporální hemokorcikci. Používá se k léčbě cirhózy, aby se eliminovala ložiska infekce a chránily se jaterní buňky pod vlivem antivirových léků na tělo. Jeho účinnost je určena dvěma postupy: protetika jater a odstranění toxinů za podmínek akutní jaterní insuficience.

Komplikace a léčba

Prvním znamením pro hospitalizaci pacienta je diagnóza ascitu. Přímo v nemocnici je ohnisko již stanoveno. První, kdo provedl výzkum na selhání jater a portální hypertenzi, měří také hladinu draslíku a sodíku v krvi. Režim pro takové akce by měl být tak blízko u postele. Pacient také pozoruje dietu s nízkým obsahem soli. Přestože podle Pevsnerovy metody někteří pacienti občas dostávají potravu s obrovským obsahem soli.

Lékaři po dlouhou dobu považovali za nevhodné používat pro jaterní cirhózu proteinovou stravu. Standard léčby zahrnoval až 150 gramů bílkovin. Ale v posledních letech výzkumníci zjistili, že použití takových množství bílkovin v cirhóze narušuje metabolismus aminokyseliny a snižuje schopnost syntézy albuminů. Odborníci zjistili, že denní příjem potravy, který obsahuje takovou živinu, odpovídá ukazateli 1 gram na kilogram celkové hmotnosti člověka.

Co se týče spotřeby tuků, standard pro léčbu jaterní cirhózy je neměnný v diagnóze symptomatické steatorrhoe, jmenovitě sníženého příjmu potravy obsahující tuky. Taková nemoc narušuje pohyblivost a biochemické složení žluči.

Standard pro léčbu jaterní cirhózy zahrnuje takové postupy, jako je úleva od krvácení, které se vyskytuje v gastrointestinálním traktu. S takovou komplikací se přičítají léky, které ovlivňují koagulaci krve. K dispozici jsou také kapky s předem připravenými a smíšenými látkami: vikasol, chlorid vápenatý, kyselina epsilonaminokaproová. Transfúze krve se provádí v případě těžkého krvácení, což vede k nedostatečnému množství krve v těle.

Při těchto postupech se používají hypofýzy nebo vazoprovozní roztoky, které v určitých dávkách ovlivňují zúžení kapilár v žaludku, čímž se snižuje tlak v žilách. Zadejte je intravenózně po dobu 25 minut.

K zastavení krvácení se také používají následující metody:

  • Balonová tamponáda;
  • Žaludeční podchlazení;
  • Bandage poškozených nebo rozšířených žilních cév.

Během všech těchto postupů je tělo vyčerpáno a neobdrží žádné užitečné látky. Proto lékaři vstupují do jícnu speciální trubicí, do které vstupují kapaliny a glukosa. Po nějaké době je odstraněn a pacientovi je podáván lehké a tekuté potraviny v malých množstvích.

Jaterní kóma a její léčba

Pacient trpící cirhózou v nemocnici je pod dohledem odborníků. Sledují to pečlivě, protože první známkou jaterní komety je vzhled specifického zápachu z úst a je velmi důležité, aby se tento projev neztratil. Takový stav je považován za znamení předběžného povědomí, které se v budoucnu rozvinout do plnohodnotného kómatu. Každých 24 hodin provádí personál měření těla. Pravidelné analýzy jsou prováděny také k určení množství jaterních enzymů, jelikož je jejich poklesem, který indikuje průběh onemocnění. Včetně sledování hladiny draslíku v oběhovém systému, další indikátor.

V tomto stavu prekom je zjištěna určitá bezivinová strava. Hodnota kalorií se rovná 1600 kcal a je zavedena přes sondu přímo do žaludku. Tato kalorie zajišťuje normální fungování těla. Ze stadia cirhózy závisí na složení stravy.

Poté, co pacient opustí tento závažný stav, začnou lékaři postupně zvyšovat počet spotřebovaných bílkovin. Je však velmi důležité vědět, že vyhledávání dávek může vést k neuropsychickým jevům. Proto lékaři v této fázi pečlivě sledují pacienta a pro všechny jeho činy. Je velmi důležité nechybí jediný příznak.

Pokud se pacient již dostal do kómatu, což komplikuje zavádění léků do těla, pracovníci zdravotnického zařízení položí kapátko. Přispívá nejen k rychlému vstupu léků do těla, ale ik udržení celého lidského těla ve funkčním stavu.

Toxiny se rychle vstřebávají do tkání orgánů a interagují s krevními buňkami.

Pro jejich stažení, drogy jako:

  • Kyseliny glutamové;
  • Argininy;
  • Ornitsety;
  • Kyseliny lipoové (pro udržování jater).

Jako dodatečná opatření opatrnosti se léky používají k udržení srdeční funkce a cévního zpevnění, protože komplikace cirhózy mohou být smrtící. Standard léčby zahrnuje antibiotika, která potlačují aktivitu střevní flóry a prevenci infekčních onemocnění. Podávají se perorálně pomocí předem připravené sondy. V případě mentálních projevů se používá bromid sodný.

Chirurgická metoda

V tomto případě se tato metoda používá s výraznou portální hypertenzí cirhózy. Lékaři ji používají k dekompresi. Velmi důležitým faktorem pro operaci je stupeň poškození jater, protože chirurgická intervence může dále poškodit obnovu orgánu. Existuje také riziko akutního selhání jater.

Podmínky pro provedení:

  1. Uspokojivá funkce jaterní bezpečnosti.
  2. Absence jakýchkoli příznaků spojených s encefalopatií.
  3. Absence jakýchkoli patologií.

Z důvodu nedostatku některého z výše uvedených faktorů začínají lékaři všechny přípravky a provádějí jednu nebo více operací.

Existují také kontraindikace pro chirurgické zákroky:

  • Akutní projevy žloutenky.
  • Věk pacienta je starší 55 let.

Při stanovení způsobu léčby, při zohlednění stádiu vzniku cirhózy, hraje velmi důležitou roli kompenzace procesů a stav oběhového systému pacienta. Ve fázi odškodnění specialisté zahajují chirurgickou intervenci, aby zabránili budoucímu krvácení. Ovšem s dekompenzací je operace nežádoucí, ale když je ohrožen život pacienta, provádí se s nejmenší velikostí, aby se zabránilo velké ztrátě krve.

Velmi složitou volbou čelí chirurg již v době krvácení do jícnu. Nadměrné krvácení povede k velké ztrátě krve, která nakonec vyvine selhání jater. Na pozadí hypoxemie a trvání krvácení v zažívacím traktu existuje skutečná hrozba, například komplikace jako jaterní kóma. Jak víte, je velmi nebezpečné provést operaci, protože může zhoršit stav osoby, která už spadla do kómatu.

Komplikace cirhózy jsou fatální, takže se neodkládejte s terapií. U prvního znamení byste měli okamžitě diagnostikovat. Jak se říká, prevence je nejlepší ze všech léčby. Buďte zdraví a nebuďte nemocní. Nezapomínejte, že čím dříve do nemocnice půjdete, tím více času udělíte lékařům správnou diagnózu a cílenou kontrolu onemocnění.

Standard lékařské péče u pacientů s cirhózou jater

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 7. listopadu N 669n o schválení standardu specializované zdravotní péče pro děti s cirhózou jater

* (1) - Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a související zdravotní problémy, revize X

* (2) - Pravděpodobnost zdravotnických služeb nebo předepisování pro lékařské aplikace (zdravotnické prostředky) ve standardu péče, které může nabývat hodnot od 0 do 1, kde 1 znamená, že tato akce se koná 100% pacientů, což odpovídá této model a údaje menší než 1 - procentní podíl pacientů s vhodnými léčebnými indikací uvedenými v normě péče

* (3) - Mezinárodní nechráněný nebo chemický název léčivého přípravku av případě jejich nepřítomnosti obchodní název léčivého přípravku

* (4) - Průměrná denní dávka

* (5) - Průměrná dávka v kurzu

1. Léčivé přípravky pro lékařské účely, registrované na území Ruské federace musí být jmenováni v souladu s návodem k užívání této drogy pro léčebné účely a Farmakoterapeutická skupina anatomických Terapeutické Chemical klasifikačního systému, doporučeného Světovou zdravotnickou organizací, jakož i na způsobu podání a žádosti léčivého přípravku. Při předepisování léčivých přípravků pro lékařské použití dětem se dávka stanoví s ohledem na tělesnou hmotnost, věk podle pokynů pro použití léčivého přípravku pro lékařské použití.

2. Účel a užívání drog pro lékařské účely, zdravotnických prostředků a specializovaných klinických výživových produktů, non, který je povolen v případě lékařské indikace standardu péče (individuální nesnášenlivosti, ze zdravotních důvodů) na základě rozhodnutí lékařské komise (části 5 článku 37 Federal zákon listopadu 21 N 323-FZ na základech zdraví občanů v Ruské federaci (Shromážděný právními předpisy Ruské federace,, N 48, položka 6724,., N 26, položka 3442, 3446))..

Je schválen standard zdravotní péče, který definuje základní požadavky na diagnostiku a léčbu dětí s cirhózou. Standard je doporučen pro použití při poskytování odborné lékařské péče.

Vyhláška Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 7. listopadu N 669n o schválení standardu specializované zdravotní péče pro děti s cirhózou jater

Registrován u ministerstva spravedlnosti Ruské federace dne 17. ledna.

Registrační číslo 26566

Toto nařízení vstoupí v platnost po uplynutí 10 dnů ode dne jeho oficiálního zveřejnění

Text objednávky byl publikován v ruských novinách ze dne 7. června č. 122/1 (zvláštní vydání). Zadaný problém ruských novin předplatitelům nebyl přijat

Získejte plný přístup k systému GARANT zdarma po dobu 3 dnů!

Správná výživa u chronické hepatitidy C

Diety, spolu s odmítáním alkoholu a cigaret - je jedním z nejdůležitějších faktorů pro udržení normálního stavu. Podle „vhodné“ lékařů, pokud nechcete pít alkohol, nekouří, racionálně a jíst správně a pravidelně podporuje politiku ke snížení virové zátěže a využívat osvědčené lidových prostředků (divoká růže, bodlák, modrý jíl, mumie) - hepatitidy C bez problémů můžete žít ve velmi starém věku bez jakékoliv cirhózy.

A při příležitosti stravování a správné dodávky při hepatitidě se chci vyvodit výňatek z jednoho článku:

"Dieta je vyžadována hlavně ovoce a zelenině, bohaté na vitamíny, sacharidy, mikroelementy. Jídlo by mělo být vařené pro pár nebo pečené, lépe utírané.

  • Musíte určitě jíst:beztučný tvaroh, treska, kaše (ovesné vločky, pohanka). Jsou bohaté na základní mikroživiny jater.
  • Nízkotučné druhy ryb jsou povoleny (treska obecná, boby, štika, kapr, šafrán) v malých množstvích.
  • Z tuků můžete použít rostlinné oleje a máslo. Přidejte je na salát a vinaigrette, ale ne více než 30 gramů denně. Je velmi důležité dát olej pouze v hotových jídlech.
  • Chléb je lepší než černý nekvašený chléb (mírně vysušený, zastaralý nebo popraskaný).
  • Pijte ovocné a zeleninové šťávy. Obnovují funkci jater. Šťávy jsou zvláště potřebné pro starší lidi. Jen si pamatujte, že musí být čerstvě připravená.
  • Pro dobrou práci střeva jsou potřeba potraviny obsahující dostatečné množství vlákniny. Proto jíst hodně ovoce a zeleniny ve formě salátů.
  • Jezte řepu (ve všech typech - sýr a vařené). Šťávová řezačka. Řepa obsahuje betain, který reguluje metabolismus, podporuje vstřebávání bílkovin a zlepšuje funkci jater.

Ujistěte se, že jste uspořádali dny vykládky (nejméně jeden, dvakrát za měsíc):

  • Apple. Jezte pouze syrové jablka (celkem 1,5 kg jablek za den).
  • Zelenina. 1,5-2 kg surové zeleniny denně. Současně může být některá zelenina nahrazena surovým ovocem a bobulí.
  • Tvarohový sýr. V menu by mělo být pouze tvaroh (denní norma - 500 g). V tomto případě můžete použít tvarohový tvar ve formě pudinků nebo sýrových koláčů. Kromě tvarohu, na takový den můžete pít čaj a minerální vodu.
  • Flowery. Mělo by být 6krát denně vypít 1 sklenici sušeného mléka.

Pro pacienty s chronickou hepatitidou C jsou velmi důležité mikro- a makroelementy, zejména mangan, měď, zinek a hořčík.

  • Hořčík stimuluje sekreci žlučníku. Hodně to je v bramborách, mrkev, třešně, třešně, švestkách, kyčlích.
  • Mangan se podílí na syntéze sacharidů a cholesterolu. Nacházejí se v pohánce, proso, rýžová kaše, otruby, zelená zelenina a čaj, a z ovoce - v melouny, pomeranče a meruňky.
  • Měď v kombinaci s vitamínem C snižuje aktivitu virů. Proto je zvláště důležitá při hepatitidě. Ve sóji a tvrdých sýrech je hodně mědi.
  • Zinek se podílí na metabolismu, zejména u sacharidů. Většina z nich je v kakaovém a borovém oříšku. Hodně zinku v otrub a pšeničných klíčků, v obilovinách, zejména ovesné vločky, pohanka a proso, zelenina - v řepy, zelí, mrkev, hlávkový salát, okurky.
  • Pro přirozené a vyvážené sytost mikroorganismů a makroekonomických prvků se doporučuje vzít modrou kambričkou (hlinkovou vodu).

Produkty, které se nedoporučují pro léčbu hepatitidy C:

  • Jakékoliv alkoholické nápoje (kategoricky kontraindikované).
  • Čerstvé pečivo a výrobky z těsta (koláče, palačinky, koláče).
  • Uzené produkty, koření, pikantní koření.
  • Polévky s masa, ryb, kuřecího vývaru a houbovým vývaru, tučné maso a ryby, houby, potraviny v konzervách, koření (hořčice, pepř, hřebíček), ocet, žloutky, mozku, jater, srdce, ledvin, a olej z tresčích jater.
  • Zvláště škodlivé a právě nebezpečné jsou smažené v ropě - zelenina, ryby, maso, mouka. Zničí játrovou tkáň kvůli toxickým produktům a karcinogenům, které vzniká z oleje během procesu smažení.

Doporučená strava pro onemocnění jater
(chronická hepatitida B, C). Tabulka číslo 5

Principy lékařské rehabilitace a výživy s cirhózou jater

Obecné informace principy lékařské rehabilitace pacienti s cirhózou ve fázi odškodnění:

  • včasná detekce poškození jater;
  • stanovení indexu tělesné hmotnosti a dalších ukazatelů nutriční nedostatečnosti;
  • stanovení morfofunkčních změn v játrech;
  • určení míry zapojení jiných orgánů a systémů do procesu;
  • povinnou podmínkou je pochopení a aktivní účast pacienta v procesu regenerační léčby.

Lékařská rehabilitace (restabilizační léčba) se provádí ambulantně, přičemž se zohledňují všechny mechanismy vývoje nutriční nedostatečnosti jaterní cirhózy a zahrnují:

  • zastavení příjmu alkoholu;
  • omezení léků;
  • přerušení kontaktů s hepatotoxickými látkami;
  • prevence parenterální hepatitidy;
  • mírná fyzická aktivita s omezenou fyzickou námahou, chůze venku;
  • vyloučení fyzioterapie, slunečního záření;
  • poskytování funkční výživy;
  • použití hepatoprotektorů (esenciální fosfolipidy, přípravky ursodeoxycholové kyseliny, ademethionin, silymarin, hofitol);
  • zvýšený příjem nenasycených mastných kyselin;
  • enterální a parenterální nutriční roztoky bílkovin se sníženou syntetickou funkcí jater;
  • normalizace výtoku žluče a sekrece pankreatu (korekce biliární a primární / sekundární insuficience pankreatu);
  • substituční terapie přípravky pankreatických enzymů;
  • korekce syndromu nadměrného růstu bakterií v tenkém střevě;
  • omezení minerálních vod s vysokým obsahem sodíku.

U pacientů s jaterní cirhózou je narušena farmakokinetika léků, což se projevuje mnoha negativními účinky. Nežádoucí léky jsou:

  • NSAID, včetně kyseliny acetylsalicylové;
  • acetaminofen,
  • psychotropní léky,
  • benzodiazepiny,
  • barbituráty,
  • antagonisty vápníku,
  • aminoglykosidy,
  • cefalosporiny,
  • tetracyklin,
  • isoniazid,
  • dopegit,
  • přípravky z bizmutu,
  • β-blokátory atd.

Obecné zásady výživy pacientů cirhóza jater bez jeho nedostatečnosti: plné, vyvážené, omezení žáruvzdorných tuků (30% tuků musí být rostlinného původu), extrakt dusíku a cholesterol. Všechny pokrmy jsou připraveny vařené nebo párané. Možnosti korekce nutriční nedostatečnosti u pacientů s jaterní cirhózou jsou uvedeny v tabulce. 7, 8, 9.

Tabulka 7.
Potřeba základních živin a zásobování energií v závislosti na stupni výpadku proudu

Objednávka Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 7. listopadu 2012 N 669n "O schválení standardu odborné lékařské péče pro děti s cirhózou jater"

Řád Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 7. listopadu 2012 N 669n
"O schválení standardu odborné lékařské péče pro děti s cirhózou jater"

GARANT:

Standardy zdravotní péče viz

V souladu s článkem 37 zákona Spolkové ze dne 21.listopadu 2011 N 323-FZ „Na základě ochrany veřejného zdraví v Ruské federaci“ (Sebrané právními předpisy Ruské federace, 2011, N 48, položka 6724 ;. 2012, N 26, bod 3442., 3446) Objednám:

Schválit standard odborné lékařské péče pro děti s cirhózou podle přílohy.

Registrován u ministerstva spravedlnosti Ruské federace dne 17. ledna 2013.

Registrační číslo 26566

Je schválen standard zdravotní péče, který definuje základní požadavky na diagnostiku a léčbu dětí s cirhózou. Standard je doporučen pro použití při poskytování odborné lékařské péče.

Objednávka Ministerstva zdravotnictví Ruské federace ze dne 7. listopadu 2012 N 669n "O schválení standardu odborné lékařské péče pro děti s cirhózou jater"

Registrován u ministerstva spravedlnosti Ruské federace dne 17. ledna 2013.

Registrační číslo 26566

Toto nařízení vstoupí v platnost po uplynutí 10 dnů ode dne jeho oficiálního zveřejnění

Text objednávky byl zveřejněn v Rossiyskaya Gazeta dne 7. června 2013, č. 122/1 (zvláštní vydání). Označené vydání Rossiyskaya Gazeta nebylo přijato odběrateli

KLINICKÝ PROTOKOL O DIAGNOSTICE A OŠETŘOVÁNÍ ŽIVOTNÍ CYRÓZY U DOSPĚLÝCH

Přepis

1. doporučení Rady odborníků z OZE o PVC „National Health Development Center“ ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Kazašské republiky ze dne «10» prosinec 2015 Protokol 19 Klinický protokol pro diagnostiku a léčení cirhóza jater u dospělých I. ÚVOD 1. Název protokolu: Cirhóza jater dospělých. 2. kód protokolu: 3. kód (y), ICD-10: K70 Alkoholické onemocnění jater je alkoholický ztučnění jater K70.0 dystrofie K70.1 alkoholická žloutenka K70.2 Alkoholické fibrózy a jaterní skleróza K70.3 Alkoholická cirhóza jater Alkohol K70.4 toxický selhání jater K71 porážka K71.0 toxická nemoc jater s cholestázou K71.1 toxická onemocnění jater se nekróza jater K71.2 toxická onemocnění jater s akutní hepatitidou typu K toxický onemocnění jater s chronickou hepatitidou typu K71.7 toxické póru Agen jaterní fibróza a cirhóza jater selhání jater K72, jinde nezařazené K72.0 akutní a subakutní selhání jater K73 chronické hepatitidy, které nejsou klasifikovány jinde K74- fibróza a cirhóza jater fibrózy K74.0 K74.1 skleróza K74- jater. 3. Primární biliární cirhóza, sekundární biliární cirhóza K74.4 K74.5 biliární cirhóza NS K75 další K75.2 zánětlivé onemocnění jater Nespecifická reaktivní hepatitida K75.3 granulomatózní hepatitida, jinde nezařazené

2 K76 onemocnění jater K76.0 Jiné tukové játra degenerace, jinde nezařazené K76.1 chronické pasivní překrvení jater K76.2 hemoragický centrilobulární jaterní nekróza K76.3 K76.5 jater myokardu Venookklyuzionnaya onemocnění jater K76.6 Portál hypertension K76.9 jiné uvedeno 4.Sokrascheniya onemocnění jater použít v protokolu: AF ascitické tekutiny; ALT alaninaminotransferáza; anti-LKM 1 protilátka ledvinové a jaterní mikrozomy AST aspartát APTT aktivovaný parciální tromboplastinový čas, jícnových varixů jícnových varixů; GGTP gamma glutamyl transpeptidáza; GPA hepatopulmonární syndrom; GDS hepatorenální syndrom; Fcc hepatocelulární karcinom; Kazachstánská národní forma; CT počítačová tomografie; Léky; MVA mikrovlnná ablace; Magnetická rezonanční magnetická rezonance; NSAID jsou nesteroidní protizánětlivé léky; UAC obecný krevní test; OAM obecná analýza moči; OGSS obecná schopnost vazby železa; Akutní renální selhání; Polymorfonukleární leukocyty; PTH protrombinový index; PE; hepatická encefalopatie; RFA radiofrekvenční ablace; Srdeční selhání; Bez T4 bez thyroxinu; TP Transplantace jater; TSH thyreotropní hormon; UDCA kyselina ursodeoxycholová; Ultrazvukové vyšetření; FPN fulminantní jaterní encefalopatie; CHF chronické srdeční selhání; Hap chemoembolizace jaterní tepny; Cirhóza jater; Alkalická fosfatáza;

3 EKG elektrokardiogram; EGDS esophagogastroduodenoscopy; Echokardiografie EchoCG; AASLD Americká asociace pro studium onemocnění jater; EASL Evropské sdružení pro studium jater; IAC Mezinárodní společnost pro studium ascites; SAAG gradient albumin-ascites v séru (albuminový gradient). 5. Datum vypracování protokolu: 2013. Datum revize protokolu: 2015. 6. Kategorie pacientů: dospělí. 7. Uživatelé Protokol: gastroenterology, hepatologů, infekční choroby specialisté, chirurgové, chirurgové transplantaci, onkologů, internistů, praktičtí lékaři II. Metody a postupy přístupy k diagnostice a léčbě * Vyhodnocení na stupeň důkazů citovaných doporučení jsou uvedeny v tabulce 1. Tabulka 1 Měřítko úroveň důkazu Metaanalýza kvalitních systematický přehled RCT nebo RCT menší B C D nízkou pravděpodobností (++) Systematická výsledky chyb. Vysoká kvalita (++) systematický přehled kohorty nebo případ kontrolních studií nebo vysoce kvalitní (++), kohorty nebo případ kontrolní studie s velmi nízkým rizikem zkreslení nebo RCT s není vysoká (+) riziko zkreslení. Kohortní studie nebo kontrola případů nebo kontrolovaná studie bez randomizace s nízkým rizikem zkreslení (+). Popis řady případů nebo nekontrolované studie nebo odborné stanovisko. 8. Definice: Cirhóza jater (CP) je difúzní proces charakterizovaný fibrózou a transformací normální struktury jater s tvorbou regeneračních míst. CP představuje konečnou fázi mnoha chronických onemocnění jater (definice WHO). 9. Klinická klasifikace jaterní cirhózy je založena na indikaci: etiologický faktor; třída gravitace; MELD index úmrtnosti pacientů; komplikace.

4 Klinické třídění příčiny fibróza a cirhóza jater ( „Onemocnění Schiff jater“, Eugene R. et al., 2012), je uvedena v tabulce 2. Tabulka 2. Příčiny jaterní fibrózy a cirhózy Presinusoidalny Schistosomiáza idiopatické fibrózy portální fibrózy parenchymální fibróza Dávkování léky a toxiny: Alkohol methotrexat Amiodaron Isoniazid Vitamin a perhexilin a-methyldopa Oksifenisatin infekční nemoci: Chronická hepatitida B, C, D brucelóza Echinokokóza Vrozené nebo terciární syfilis Autoimunitní nemocný Anija: Autoimunitní hepatitida (typu 1, 2), vaskulární onemocnění Chronické venózním dědičná teleangiektatická krvácivost Metabolické / genetické poruchy: Wilsonova choroba dědičná hemochromatóza α 1 antitrypsin deficience poruch s poruchami metabolismu sacharidů lipidového metabolismu výměnného močovina Zpráva Zpráva porfyrie metabolické poruchy metabolismu aminokyselin biliární obstrukce žlučových kyselin: Primární biliární cirhóza, sekundární biliární cirhóza (PSC na výsledku, n-p) Mukovistsi dávky biliární atrézie / neonatální hepatitidy Vrozené žlučových cysty Idiopatická / smíšené: Nealkoholický steatohepatitida indické děti cirhóza, granulomatózní léze Polycystická jaterní Postsinusoidalny minut fibróza syndrom sinusoidální obstrukce (Venooklyuzionnye choroba) K posouzení státní kompenzaci pacienti s cirhózou jater použita klasifikace Child-Turcotte-Pugh (Tablitsy3, 4). Tabulka 3. Klasifikace závažnosti cirhózy Child-Turcotte-Pugh bodovat ascites žádný malý mírný / velká

5 encefalopatie mají mírné / středně středně silných / silných Nye bilirubin, mg / dl hladiny albuminu 3,0 g / dl> 3,5 6 ​​2,8 3,5 Poznámka: celkové skóre menší než 5, průměrnou délku života pacientů je 6 4 roky, zatímco celkové skóre 12 a více než 2 měsíce. Tabulka 4. Skóre třída gravitace Child-Turcotte-Pugh klasifikace celkového skóre 5-6 7-9 B C splynutí index určí posoudit prognózu pacienta a mortality se vypočítá podle následujícího vzorce: MELD = 10 (0,957Ln (kreatininu ) + 0,378Ln (hladina celkového bilirubinu) + 1,12 (INR) + 0643 X), kde Ln přirozený logaritmus. K dispozici jsou také on-line kalkulačky. Komplikace CP: ascites; spontánní bakteriální peritonitida (SBP); hepatická encefalopatie (PE); křečové žíly jícnu (HSV); hepatorenální syndrom (GDS); syndrom hypersplenizace; Portál trombóza (TIA) a sleziny (TSV) žíly; Hepatocelulární karcinom (HCC) (lze libovolně přiřazeny komplikacím CPU, protože ve většině případů je na pozadí). Definice a klasifikace CPU komplikace zdarma Ascites nahromadění tekutiny v břišní dutině. Tabulka 5 ukazuje klasifikaci břišní dutiny IAC hodnotící stupnici (InternationalAscitesClub, 2003). Tabulka 5. Klasifikace ascites stupnice IAC (International Ascites Club, 2003) Klinický popis Stupeň 1 Mírné ascites detekovatelné pouze v USA 2 Středně ascites symetrické roztažení žaludku 3 masivní ascites s těžkou břišní napětí spontánní bakteriální peritonitida (SBP) infekce ascitické tekutiny bez primární zaměření. Je charakterizována neutrofilií ascitu

6, kapalina (více než 250 / mm 3) a pozitivní bakteriální naočkování. SPB často diagnostikována v pozdním stadiu CPU a mohou být kombinovány s spontánní bakteriální pleurální empyémem. Hepatická encefalopatie (PE) je spektrum neuropsychiatrických potenciálně reverzibilní změny u pacientů s dysfunkcí jater. PEdiagnostiruetsya na celek následujícími údaji: Charakteristické klinické projevy: Poruchy spánku (nespavost, nadměrná spavost) (předcházet zjevné neurologické příznaky); Bradykinezie; Asterixis; Zvýšené reflexe hluboké šlachy; Fokální neurologické příznaky (obvykle hemiplegií); Pozitivní psychometrické testy; Porušení vědomí; přítomnost onemocnění jater a jeho projev; přítomnost provokujících faktorů (tabulka 6); laboratorní údaje; psychometrické testy; elektrofyziologické testy; radiografický výzkum; vyloučení jiných příčin encefalopatie. Tabulka 6. ke srážení faktory PE Léky / drogy alkohol benzodiazepiny toxinu výrobky (katabolismus), absorpce nadměrného příjmu bílkovin s potravinami nebo obdržení NH3 v mozku, krvácení poruchy LCD Infekce elektrolytů (hypokalémie) Zácpa Zvracení Metabolická alkalóza Dehydratace Průjem krvácející diuretika punkci v velké objemy portosystémový zkrat bypass (30-70%) Spontánní zkraty cévní a trombóza vrátnice fcc jaterní žilní trombózy Klasifikace

7. Tabulka 7. Klasifikace PE Typ nomenklatura kategorie kategorie A (akutní), B (bypass), C (cirhóza) PE spojena s akutní selhání jater PE spojené s portosystémové posun bez hepatocelulárního PE patologii spojenou s procesorem a PGT / nebo systému vytrvalý posun Episodic PE PE vyvolaná Spontánní Return Easy Weight závislé na úpravu minimálních PE PE Tabulka 8. Stupně (kritéria West-Haven) Stage stavu stavového vědomí inteligentní chování neuromuskulární funkce 0 neměřitelná Neno pozornost a paměť (cílevědomé studie) Beze změn runtime I dezorientace psychometrických funkcí. Porušení rytmu spánku a bdění schopnost logického myšlení, pozornosti, počítání deprese, podrážděnost, euforie, třes, neklid, hyperreflexie, dysartrie II letargie dezorientace v čase, schopnost skóre apatii / agresivita, neadekvátní reakci na vnější podněty asterixis, závažné dysartrie, hypertonie III Sopor Dezorientace ve vesmíru. Amnézie delirium, primitivní reakce asterixis, nystagmus, tuhost IV Coma atonie, areflexie, chybějící reakce na bolest tabulce 9. Funkční Glasgow Coma Scale Body znaků reakce

8 Otevřené oko vzorky Spontánní otvor 4 v reakci na ústní objednávka 3 V reakci na bolestivé podněty 2 Žádné 1 Motor se zaměřil v reakci na slovním pořadí 6 činnost zaměřená v reakci na bolestivé podněty, 5 „vystřelovací končetin“ neorientovaný reakce na bolestivé podněty 4 ' odstoupení od ohýbání končetin „patologické pohybu tonikum flexe ve 3 odezvě na stimulaci bolesti nenormální pohyb extensor při reakci na stimulaci bolesti 2 Lack dvigatelno první reakce na bolest stimulace 1 verbální odpovědi intaktní orientace, včasné správných odpovědí 5 nakřivo řeč 4 Oddělené nezřetelné slova, nevhodné reakce 3 nesrozumitelný zvuky 2 Nedostatek řeči 1 křečových žil jícnu (jícnových varixů) vytvořené portosystémové kolaterál, které spojují portální žíly a systémové žilní oběh [1]. Korelace mezi přítomností jícnových varixů a závažností jaterní choroby jsou uvedeny v tabulce 9. Tabulka 10 Korelace mezi přítomností jícnových varixů a závažnosti onemocnění jater přítomnosti CPU třídy gravitační BPB,% pacientů třída měřítku pacientů Child-Pugh třídy s Child-Pugh měřítku v 40% případů je jícnových varixů v 85% případů jsou varixů klasifikace endoskopické varixů z K.-J. jej lze použít v klinické praxi Paquet (1983) (tabulka 10). Tabulka 11. Endoskopický varixů klasifikace K. - J. paquet 1 stupeň jednotka ektazie žíly (endoskopicky ověřen, ale nejsou určeny radiograficky). 2 Jeden stupeň, stejně oddělovači kufry žíly, s výhodou v dolní třetině jícnu, který když vzduch insuflace jasně vyjádřené. jícnu lumen není zúžen, sliznice jícnu nad rozšířených žíly nejsou ředit. 3 stupně jícnových lumen je zúžen v důsledku vyboulení BPB, v dolní a střední třetiny jícnu, částečně spadl dolů, když vzduch insuflaci. Na vrcholcích BPB definovány jednotlivé červené značky nebo angioektazii. 4. stupeň ve více lumen jícnových varixů, nespadá dolů, když silný vzduchový insuflaci. Sliznice žil ředit. Na vrcholcích variksov určených více erozí a / nebo angioektazii.

9 v souladu s klasifikací řízený pokynu AASLD BPB podrazdelyayutsyana malé, střední a velké. Japonský vědecká společnost pro studium portální hypertenze (JSPH) klasifikuje BPB tvar, umístění, barvy a přítomnost červených značek (tabulka 11). Tabulka 12. Klasifikace BPB (JSPH, 1991) Interpretace Kategorie forma (F), F0 F1 BPB žádný přímý BPB malé ráže, zatímco rázná insuflací F2 byly usazeny / ve formě kuliček BPB střední ráže, která zabírá méně než jednu třetinu lumen, i když není rázná insuflací F3 zkadeřených BPB a nádorové varixy, zabírat více než 1/3 jícnu lumen lokalizaci (L) Kč BPB dosažení horní třetině jícnu Lm BPB dosáhly prostřední třetině jícnu Li BPB dosažení dolní třetině jícnu Lg-c BPB lokalizovány v srdeční svěrače LG-CF BPV, asprostranyayuschiesya v kardii a fundu žaludku Lg-f Izolované BPB, lokalizované v dolní části Lg-b žaludku izolovaných BPB, lokalizované v žaludku Lg-Izolované BPB, lokalizovány v dutině žaludeční barvy (C) Cw BPB bílá Cb BPB modrá červené značky RCS (-) Žádné červené značky (RCS) RCS (+) červené znaky jsou stanoveny na 1-2 žilní linky, RCS (++) přes dva symboly jsou definovány v dolní segmentu jícnu RCS (+++) množina červených značek hepatorenální syndrom (GDS) je charakterizován vývojem předem ledvin ledvin Nedostatečné ochnosti uprostřed dekompenzovanou cirhózou s ascitem v nepřítomnosti jiných příčin onemocnění ledvin. Diagnostická kritéria pro následující GDS (Mezinárodní ascites klub, 2007): chronické nebo akutní onemocnění jater s těžkou poruchou funkce jater a portální hypertenze; kreatininu v plazmě> 133 umol / l, postupné zvýšení období dnů nebo týdnů; nepřítomnost jiných příčin ARF (šoku, bakteriální infekce, nedávný příjem nefrotoxických léčiv, bez známek ultrazvukového obstrukce nebo ledvin parenchymu); počet erytrocytů v moči 220 mmol / l méně závažné Samozřejmě Charakteristicky přítomnost ascitu, diuretikum odolný Hypersplenismus - hematologie syndrom charakterizovaný snížením počtu krevních buněk (leukopenie, trombocytopenie, anémie) u pacientů s onemocněním jater obecně proti splenomegalie. portál Trombóza (TIA) a sleziny (TCB) procesu tvorby trombu žilní až neprůchodnosti lumen portálu nebo sleziny žíly. Trombóza obou cév je také možná. Hepatocelulární karcinom (HCC), primární zhoubný nádor hepatocytů. HCC klasifikace je uvedena v příslušné diagnostice a léčebného protokolu. 10. Indikace pro indikaci hospitalizace typ 10.1.Pokazaniya pro rutinní hospitalizaci: stanovení závažnosti a etiologie onemocnění jater (včetně biopsie); korekce dekompenzovaného jaterního onemocnění; Prevence a léčba komplikací CPU (včetně terapeutického, endoskopické a chirurgické metody); držení kauzální (antivirové nebo jiné) patogenní (imunosupresivní a další), úprava a oprava jeho nežádoucí účinky; vyšetření v přípravě na transplantaci jater označení pro nouzové hospitalizace: krvácení z BPB; progresivní jaterní encefalopatie; hepatorenální syndrom; spontánní bakteriální peritonitida; akutní trombóza portálu systémových / dolní duté žíly žíly; rychlý vývoj symptomů dekompenzace.

11 11. Seznam základních a doplňkových opatření diagnostického Key (povinně) diagnostické testy prováděné ambulantně: KLA s stanovení krevních destiček; OAM; Biochemické krevní test (AST, ALT, GGT, alkalická fosfatáza, celkový bilirubin, přímý bilirubin, nepřímý bilirubin, albumin, železo séra, celkového cholesterolu, kreatininu, glukózy, sodíku, draslíku, feritin, ceruloplasmin); Koagulogram (MNO, PV); ANA; AMA; Alfa-fetoprotein (AFP); Značky hepatitidy B, C, D: HBsAg; anti-hcv; anti-hdv; Při identifikaci markerů HS vhodná virologické studium: PCR: HCV-RNA kvalitativní analýzu; Kvalitativní analýza HBV-DNA; Kvalitativní analýza HDV-RNA; HBV-DNA detekce virové zátěže; Detekce HCV-RNA virové zátěže; definice HCV genotypu; Detekce HDV-RNA virové zátěže; Značka HIV; Definice krevní skupiny; Stanovení faktoru Rh; EKG; Ultrazvukové vyšetření břišní dutiny; EGDS; Další čísla testování vazby diagnostické testy prováděné ambulantně: střední korpuskulární objem (na diferenciální diagnostice alkoholického onemocnění jater); Průměrný obsah hemoglobinu (s diferenciální diagnostice anémie); stolice pro okultní krev; proteinová elektroforéza (gamaglobulin); Biochemická analýza krve (celkový protein, TIBC, krev amoniak, močovina); koagulace (PTI, APTT, fibrinogen, D-dimer); definice gepatitab markery: HBeAg, anti-hbsorigm, anti-hbsorigg, anti-HBs, anti-HBe; A 1-antitrypsin; imunoglobulin G; imunoglobulin A; imunoglobulin M;

12 imunoglobulin E; protilátky proti dvojitě helixu; protilátky proti hladkým svalům; protilátky proti jaterním-renálním mikrozomům anti-d1; hormony štítné žlázy: volný T4, TSH, protilátky proti tyreoidální peroxidáze; obsah kryoglobulinů; dopplerografické vyšetření cév jater a sleziny; CT nebo MRTorganov břišní dutina na / ve zvýšení kontrastu; Ultrazvuk pánevních orgánů; Echokardiografie; Nepřímá Elastografie játra seznam minimálního průzkumu, který musí platit v případě, že směr plánované hospitalizace: dle vnitřních předpisů nemocnice s autorizovanou osobou zdravotní Key aktuální pořadí (povinné) diagnostická vyšetření provádí na stojícím úrovni: KLA se stanovením krevních destiček; Biochemické krevní test (AST, ALT, GGT, alkalická fosfatáza, celkový bilirubin, přímý bilirubin, nepřímý bilirubin, sérový albumin, železo séra, celkového cholesterolu, kreatininu, glukózy, feritinu, sérové ​​koncentrace sodíku / krve draselný); Koagulace: (MI, MNO); Alfa-fetoprotein (AFP); Stanovení markerů hepatitidy B, C, D: HBsAg, HBeAg, anti-nvsigm, anti NVsIgG, anti-HBs, anti-HBE; anti-hcv; anti-hdv *; Při identifikaci markerů HS vhodná virologické studium: PCR: HCV-RNA kvalitativní analýzu; Kvalitativní analýza HBV-DNA; Kvalitativní analýza HDV-RNA; HBV-DNA detekce virové zátěže; Detekce HCV-RNA virové zátěže; definice HCV genotypu; Detekce HDV-RNA virové zátěže; Definice krevní skupiny; Stanovení faktoru Rh; EKG; Ultrazvuk břišní dutiny; Cévní Dopplerova sonografie jater a sleziny; EGDS; Zkouška vazebních čísel;

13 břišní punkci s nově diagnostikovanou ascites od pacienta s ascitem cílem studovat a stanovit příčinu ascitu (LE - A) Další diagnostická vyšetření prováděných na stacionární úrovni: Průměrné množství červených krvinek; Průměrný obsah hemoglobinu v erytrocytech; OAM; Test Nechiporenko, denní proteinurie; Feces pro skrytou krev; Biochemický krevní test (amoniak, celkový protein, ceruloplasmin, OJSS, močovina); Elektroforéza proteinů (gamaglobulin); Coagulologie: aktivovaný parciální tromboplastinový čas, protrombinový index, fibrinogen; Značka HIV; Imunoglobulin G; Imunoglobulin A; Imunoglobulin M; Imunoglobulin E; ANA; AMA; Protilátky k dvojvláknové DNA; Protilátky k hladkým svalům; Anti-LKM1; anti-lc1; Udržování hormonů štítné žlázy: volný 4, TTG, protilátky proti štítné žláze s peroxidázou; α1-antitrypsin; Obsah kryoglobulinů; CRP, procalcitonin (s podezřeními na bakteriální infekce) Stanovení ascitické tekutiny (složení buněk, stanovení gradientu albuminů); Kulturní studie za přítomnosti ABT v případě podezření na infekci AJ; Sejení krve (mělo by být provedeno u všech pacientů s podezřením na SBP) (UD A1); kolonoskopie; CT nebo MRI abdominálních orgánů s kontrastním zesílením; Ultrazvuková vyšetření pánve; CT / MRI pánevních orgánů; Echokardiografie; Nepřímá elastografie jater; EEG;

14 CT / MRI mozku (v případě podezření na přítomnost jiných příčin encefalopatie: subdurální hematom, trauma, a další.); Paracentesis je diagnostická; Ve studii o plánované transplantaci jater: stanovení IgM protilátek na kapsidový antigen viru Epstein-Barrové; IgG protilátek na kapsidový antigen viru Epstein-Barrové; Epstein-Barr viru, stanovení DNA (EpsteinBarrvirus, DNA) v krevním séru nemocného v přípravě na TP; avidita Stanovení anti-CMV IgG, IgG třídy protilátek proti cytomegaloviru, IgM protilátky proti cytomegaloviru) CMV DNA v rámci přípravy na TS pacientů; Stanovení IgG protilátek k viru herpes simplex typu 1 a 2, třídy IgM protilátek proti viru herpes simplex typu 1 a 2, PCR pro stanovení DNA lidský herpesvirus 1 a 2 tipapri Příprava pacienta na TP; Secí na flóru a citlivost k rozšířeným spektrem antimikrobiální činidla z nosohltanu, oddělené genitálie (vagina), moči diagnostická činnost prováděna ve fázi První pomoc: není k dispozici. 12.Diagnosticheskie kritéria diagnózy: klinické a instrumentální známky intrahepatální portální hypertenze, histologické známky CPU stížností a anamnestických: Reklamace: ospalost, slabost, únava (v případě těžkého ospalost, stejně jako pro podrážděnosti a agresivního chování, je nutné vyloučit pechѐnochnuyu encefalopatie); svědění, ikterichnost skléry a sliznic, jazyka-tie, tmavě zbarvená moč (obvykle svědčící o selhání jater); zvýšení objemu břicha na úkor nahromaděné kapaliny (může akumulovat více litrů), přičemž velké množství eѐ sozdaѐtsya obraz „napryazhѐnnogo ascites“ vyboulení pupek; Expanze přední břišní stěny žíly jako „hlava medúzy“; dѐsen krvácení z nosu, krvácení, petechiální krvácení, modřiny v místech inektsiyvsledstvie poruchami syntézy svѐrtyvaniya krevních faktorů v játrech a hypersplenismem s trombocytopenii; zvracení krve, Melena, krvácení varixů;

15 horečka (s nástupem infekcí); potíže s dýcháním při těžkém ascite (v důsledku zvýšeného intraabdominálního tlaku a omezené pohyblivosti membrány, hydrothorax); snížené libido, amenorea. Anamnéza: funkce závisí na historii etiologie onemocnění a progresi historie CPU fyzikální vyšetření odhalí: teleangiektázie na horní polovině trupu a obličeje; palmarový erytém; žloutenka; gynekomastie; atrofie varlat; nohy smyčky (s ascitu); hluk Baumgartenův rozruch (cévní hluk nad břichem spojený s fungováním žilních svazků); Dupuytrenova kontraktura, typičtější pro alkoholický původ cirhózy jater; změny terminálových falangů prstů podle typu tympanic tyčinky; atrofie kosterního svalstva, nedostatek pubických vláken v oblasti publika a podpaží (u mužů); zvýšení příušnic slinných žláz (typické pro pacienty trpící alkoholismem); vzniká jaterní pach (s dekompenzací funkce jater, předchází vývoj jaterního kómatu a doprovází ho); třesoucí se třes; modřiny a další projevy hemoragického syndromu; aphthae, vředy v ústní dutině; hepatomegalie nebo pokles jater, splenomegalie Laboratorní výzkum. Ascites. V případě, že pacient ascites odhalila poprvé doporučuje břišní punkci vyšetřit ascites a určit příčiny ascitu (úroveň A1).Pokud stanovené diagnóze, diagnostický paracentéza provádí, když je uvedeno. Požadovaný ascites studie zahrnují: 1) Struktura buněk: počet červených krvinek (je-li větší než 10000 / ml, tomozhno předpokládá přítomnost maligních onemocnění u pacienta nebo traumatické poranění)

16, počet bílých krvinek a polymorfonukleárních leukocytů (PMNL) (při zvětšení je větší než 500 a 250 buněk / mm3, v tomto pořadí, lze předpokládat přítomnost bakteriální peritonitida) Počet lymfocytů (lymfocytóza přihlásit tuberkulózní peritonitidu nebo peritonealnogokartsinomatoza) 2), celkového proteinu (v pořadí diferenciální diagnostiku transudate a exsudátu ); 3) albuminu pro výpočet albuminu gradient (serumalbumin-ascitesgradient, SAAG) se vypočítá podle následujícího vzorce: sklon bílkoviny = albumin sérový albumin AF gradient 11 g / lsvidetelstvuet portální hypertenze gradientu 250 nemikrobnoy neutrofilní _> 250 Před ABT technické chyby při AF a jeho nezávisle pěstování povoleno SBP Monomikrobny neneytrofilny polymikrobiální neneytrofilny + (1 mikroorganismus) + (několik mikroorganismy) 2 se může vyskytnout na PE, ale neodráží

17 jeho postup. To je považováno za přesnější stanovení amoniaku v arteriální krvi, a měřením jeho postprandiální hladiny. Křečové žíly jícnu a žaludku (BPV). Laboratorní diagnostika jsou pomocné a především omezeno na studiu KLA ukazatelů metabolismu železa posoudit ztrátu krve při krvácení z rozsahu BPB. Hepatorenální syndrom (GDS). Laboratorní studie GDS metody mají zásadní význam v diagnostice a definice zahrnuje následující zkoušky: sérového kreatininu, OAM (základní test) vzorek nechyporenko denní proteinurie (pomocné testů) hypersplenismem. Diagnóza se provádí pomocí výsledků hypersplenismem KLA pro diagnostiku přítomnosti a stupeň anémie, trombocytopenie a leukopenie. Portál trombózy (TBV) a splenické (TSV) žíly. Laboratorní diagnostika zahrnuje stanovení koagulace odhadnout změny hemostázy, stejně jako měření koncentrace D-dimeru v krvi (první den po podezření trombóza), hepatocelulárního karcinomu (HCC). Laboratorní diagnostika se provádí v souladu s protokolem a zahrnuje stanovení alfa-fetoprotein (AFP).To má relativní specificitu nádorového markeru a nachází se ve zvýšených koncentracích 50-70% pacientů s HCC. AFP mohou byttakzhe zvýšeny u normálního těhotenství, cholangiokarcinom, kolorektálním karcinomem, metastázami do jater instrumentálních vyšetřování. Ascites. Pro diagnostiku ascitu je hlavní metodou vyšetření břišní dutiny. Další (diferenciální) metody zahrnují: ultrazvuk panvových orgánů: detekce formací; CT / MRI břišní dutiny o / na rozdíl: identifikace entit jater, ledvin a slinivky břišní; CT / MR vyšetření pánve: detekce tvorby vaječníků nebo prostaty. Hepatální encefalopatie (PE). Nejvíce dostupné jsou psychometrické testy (porušení rukopisu, testy spojení čísel a písmen). Posoudit PE pracovní skupinu 11 Světového kongresu gastroenterologie testu bylo doporučeno čísla test připojení (NCT, Number Connection Test) nebo vyzkoušet Rejtan, výklad, který je uveden v tabulce 15. nevýhod tohoto testu

18 jsou jeho přijatelnost pro odhad mírné PE, časové náklady a nespecificitu. Tabulka 15. Interpretace výsledků testu připojení čísel Stage PE Test time, sec. Skóre 0 ne 40 latentní I, III II II-III Metody PE instrumentální diagnostika jsou volitelné a zahrnují: PE Elektrofyziologické testy: 2-oboustranný synchronní snížení frekvence, potom následuje redukce amplitudy vln, a potom - vzhled třífázových potenciálů (PE III) zmizení normální α-rytmus; Odhad kritické frekvence záblesků. Metoda je založena na skutečnosti, že změny v sítnicích glitálních sítnic jsou podobné těm, které se vyskytují v astrocytech mozku. Nahrané elektrické signály synchronní nervové impulsy v reakci na aferentní podněty: vizuální, akustické, somatosensory vyžadující inteligence zapojení (N P300 pík); CT vyšetření mozku, která je zobrazena v případě podezření na přítomnost jiných příčin encefalopatie (subdurální hematom, trauma, a další.) A vyhodnotit přítomnost, umístění a rozsah mozkového edému. MRI mozku, který je přesnější při detekci mozkového edému. Charakteristickým znakem je zvýšení intenzity signálu v bazálních gangliích na T1 vážených snímcích. Křečové žíly jícnu a žaludku. Primární diagnostická metoda BPB jícen a žaludek je EGDS.Pri počáteční absence zvz u pacientů s cirhózou jater nebo kroku F4, elastometricheski instalaci vyžaduje screening RTB by měl být menší než 1 krát za 2 roky. Riziko přítomnosti stratifikace BPB a podle toho je třeba endoskopie může držet podle výsledku nepřímé Elastografie a stanovení hladiny krevních destiček v periferní krvi. Při tvrdosti jater má pacient velmi malé riziko, že by BPV vyžadovala léčbu (1b; A). V této kategorii by pacienti měli pravidelně sledovat indexy nepřímé elastografie a počtu krevních destiček. Pokud je tuhost jater 20 kpa a počet krevních destiček je 6 mmol / l); S vývojem gynekomastie se spironolaktonem je možné jej nahradit amiloridem (tento je méně účinný); Po potvrzení Hypoalbuminémie znázorněno infuzii10% až 20% roztok albuminu terapii první linie - objem punkci (LVP); Objemový paracentézy se bude konat v jednom sezení objemovou paratsentezes odstranění více než 5 litrů je požadováno ascitická kapalina úvodní albumin (8 g na 1 litr dálkového ascitu) pro prevenci oběhové dysfunkce; použití náhražek plazmy, s výjimkou albuminu, se nedoporučuje; Při odstraňování alespoň 5 litrů rizika ascitické tekutiny vzniku oběhové dysfunkce po paracentéze zanedbatelné, a dávka albuminu může být nižší; Po volumetrické parakentezi by pacienti měli dostávat minimálně potřebné dávky diuretik, aby se zabránilo opětovnému akumulaci ascites. První řádek - vodivá opakuje punkci velkého objemu v kombinaci s na / v albumin (8 g na 1 litr dálkového ascitu), diuretika by měla být ukončena u pacientů s refrakterním ascitem, které vylučují sodík v množství menším než 30 mmol / den na terapii pozadí diuretikum; TIPY by měly být vzaty v úvahu, zejména u pacientů s častou paracentézou seance nebo u pacientů s paracentézou neúčinné. TIP je účinný při refrakterním asciku, ale je spojen s rizikem vzniku PE. Tipy mohou se nedoporučuje u pacientů se závažným selháním jater na úrovni hladiny bilirubinu> 85 umol / L, když INR (INR)> 2 nebo třída gravitačních CTP> 11 bodů, hepatická encefalopatie> 2 stupně, souběžné aktivní infekce, progresivní renální selhání, nebo těžkou kardiopulmonální onemocnění; Prognóza u pacientů s refrakterním ascitem je nepříznivá, proto by měla být považována za kandidáty na transplantaci jater

28 Spontánní bakteriální peritonitida. Při léčbě pacientů s SPB, kdy by měl být CPU řídí následujícími zásadami: Antibiotika by měla být zahájena ihned po nastavení diagnózy SBP (úroveň A1); Vzhledem k tomu, nejběžnější patogeny jsou gram SBP aerobní bakterie, jako je E. coli, se první linii léčby jsou cefalosporiny třetí generace (úroveň A1) (tabulka 19); Alternativní provedení zahrnují kombinaci amoxicilinu / kyseliny klavulanové a fluorochinolony, jako je ciprofloxacin, ofloxacin, nebo (tabulka 19); Pacienti s SBP doporučuje drží diagnosticheskogolaparotsenteza opakované 48 hodin po začátku léčby pro sledování účinnosti antibiotické léčby; Nedodržení nebo nahradit antibiotickou léčbu je třeba zvážit při zhoršení klinických příznaků a symptomů a / nebo v nepřítomnosti snížení nebo zvýšení počtu neutrofilů ascitu ve srovnání s úrovní v době diagnózy; Vývojové GDS pozorována u 30% pacientů s SBP s přípravkem antibiotika, což vede ke snížení přežití, albumin přiřazení rychlost 1,5 g / kg v diagnostice na 2 dny a 1 g / kg na třetí den terapie snižuje výskyt SDG, zlepšuje míra přežití (úroveň A1); U všech pacientů, kteří vyvinou SBP, je třeba předepisovat široké spektrum antibiotik a / nebo albumin (úroveň A2); U pacientů s ascitem a nízkým obsahem bílkovin v ascitu (pod 15 g / l), a žádný výchozí SBP ukazuje přiřazení norfloxacin 400 mg / den, čímž se snižuje riziko vzniku SBP a zlepšení přežití. U těchto pacientů je proto třeba zvážit dlouhodobou profylaxi s norfloxacinem (úroveň A1); Pacienti, kteří zakotvila epizodu SBP, mají vysoké riziko vzniku SBP opakování, a tito pacienti Doporučuje se profylaktická antibiotika, aby se snížilo riziko opětovného výskytu SBP. Norfloxacin 400 mg / den, je metodou volby v (úroveň A1) alternativní složení - ciprofloxacin 750 mg jednou týdně, orálně, kotrimoxazolu 800 mg sulfamethoxazolu a trimethoprimu 160 mg denně, perorálně; Pacienti s anamnézou srdečního selhání mají špatnou prognózu přežití a měli by být zařazeni do poradního seznamu pro TA (úroveň A). Tabulka 19. Antibakteriální léčebné režimy SBP (UD A) Antibiotická terapie Případné léky