Portální hypertenze

Metastázy

Koronární arteriální bypass je fráze "podle ucha". Ale mnozí pochopí, co je v sázce? Je známo jen to, že je někde blízko srdce a že "to samé" bylo vykonáno Jelcinem. MedAboutMe chápala nuance aortokoronárního posunu.

Co je posun?

Shunting obecně je vytvoření řešení. V elektrotechnice je přívodní přípojka přídavný elektrický obvod, který je zapojen paralelně s hlavním okruhem a "zachycuje" část elektronového toku. Stejně tak může zkrat v medicíně umožnit přesměrování toku podél nové cesty, která obchází určitou oblast.

Posun v medicíně se používá v různých oblastech:

Operace bariérového bypassu je nejčastější operací v bariatrické chirurgii (jedná se o oblast medicíny, která se zabývá léčbou obezity). Při žaludečním bypassu ze žaludku je omezen malý objem, který obsahuje velmi málo jídla. Odtud vstupuje do tenkého střeva a je dále tráven, jak má být. Účelem tohoto postupu je výrazné snížení objemu žaludku, aby lidé jedli méně a rychleji sýtili.

Posun mozku se provádí v případech porušení přívodu krve do jeho tkání. Tento stav může být pozorován se zúžením nebo blokátem tepen, dodáváním mozku krví. Chirurg vytvoří obtokovou nádobu pro krevní oběh postižené oblasti mozku.

Provoz aortokoronárního posunu (CABG nebo "bypass" - operace, z anglického bypassu) se provádí pro instalaci zkratu pro obejití postižené oblasti cévy. Cílem je obnovit průtokovou kapacitu tepny. Jedná se o poměrně běžnou operaci, o které budeme podrobněji diskutovat.

Odkud pocházejí shunty pro tepny?

Historie vývoje aortokoronárního posunu je poněkud matoucí. Je to živý příklad toho, jak se vědci z několika rozvinutých zemí v oblasti medicíny nedostavili k myšlence - myšlence vznikl dříve -, ale k možnosti provést takovou operaci na člověka, a dokonce i tak, aby přežil. Obecně lze říci, že vznik CABG se objevil v letech 1950-1960 a v roce 1970 počet operací prováděných po celém světě již činil tisíce a desítky tisíc. Ačkoli většina klíčových kroků byla přijata Američany, naši krajané také významně přispěl k této oblasti kardiochirurgie. Takže v roce 1964 chirurg V.I. Kolesov nejprve provedl postup mammarokoronárního posunu.

Samotný název operace naznačuje, že jde o posun koronárních tepen. Koronární cévy jsou nazývány velkými cévami, které se podílejí na zásobování srdce krví: koronární žíly (krev bez kyslíku pochází ze srdce) a koronární tepny (krev přichází s kyslíkem do srdce). Pokud se lumen koronárních tepen zužuje, pak srdce nedostává dostatek kyslíku - vzniká ischemická choroba srdeční (ischemická choroba srdeční).

V časných stádiích nemoci, kdy oběť je stále možné opravit tepny se provádí balónkové angioplastice u stentu. V tomto prvním zúžením tepen rozšířit zavedením do nádoby speciálního kontejneru, a pak „pevné úspěch namontováním stentu - umělé kostry na stěnách cév aniž by byly více stlačený. Ale ve většině případů, odchází pacient k lékaři ve fázi, kdy chcete, aby se vyhnula vazokonstrikci.

Šmut je částí zdravé krevní cévy - štěp. Aby se zabránilo odmítnutí cizích tkání, je štěp převzat z pacientů samotného pacienta. V závislosti na místě odlovu plavidla se rozlišují tyto typy CABG:

mammarokoronární posun - transplantát je odebrán z vnitřní hrudní tepny; autoventrický bypass koronární arterie - štep velkého saphenózní žíly nohy se používá jako štěp; autoarteriální bypass koronární arterie - štep je částí radiální tepny.

Je možné právě vyříznout část plavidla v osobě? Bohužel, ne. Závažnou komplikací CABG je trombóza v místě, kde byl transplantován. Oběh v této oblasti je dočasně narušen a již 3-4. Den po operaci se může na tomto místě vyvinout hluboká žilní trombóza. Aby se zabránilo této komplikaci, pacienti po operaci dostávají ředidla krevního řečiště.

Co se stane se srdcem?

Ačkoli CABG chirurgie je považována za jeden z nejběžnějších chirurgických postupů, to je vážný test pro tělo a má významný dopad na zdraví. Postačuje říci, že 3% pacientů zemře během operace. Postup trvá několik hodin. Vyžaduje celý tým lékařů. A nejtěžší věc je, že operace se provádí v oblasti srdce.

V některých vyspělých zemích lékaři stále více upřednostňují minimálně invazivní CABG, který se provádí pomocí malého řezu v hrudníku. Pro operaci se používá robotický chirurg. Lékař má příležitost monitorovat postup pomocí videa. Tento typ CABG je obrazně nazýván "operace keyhole".

V lépe dostupných pro lékaře a pacienty chirurg rozdělí hrudník a dostane přístup ke srdci. Tradičnější metodou je, že během operace se srdce pacienta přenese do kardiopulmonálního bypassu. "Odpojení" srdce po dobu trvání operace zaručuje, že bez ohledu na to, jak proces jde, bude člověk pod kontrolou moderního vybavení. Tato metoda je "zlatým standardem" operací CABG.

Nicméně, v posledních letech se stala populární představa, že je možné provádět operace bez převedení pacienta na kontrolu hardwaru, tak říkajíc, v „tlukot srdce“. Postup byl nazván "CABG bez umělé cirkulace (ORSAV)." Její fanoušci jsou argumenty vést k tomu, že i dočasné zastavení srdeční zvyšuje riziko traumatické ischemie, mrtvice, poruchy vyšších funkcí mozku (paměť, jazyk, a tak dále. P.), zánět ledvin, plic a dalších. Reakce organismu na svém překladu na mimotělní oběh, i po dobu několika hodin, se nazývá syndrom respirační tísně u dospělých, postperfusion syndrom (PPS), nebo syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS).

A celá řada studií prokázala, že ve skutečnosti zároveň bezprostředně po operaci pacienti cítí lépe... Ale v roce 2013 byly publikovány výsledky analýzy mnoha studií, podle kterého žádná úmrtnost nebo zdravotní stav pacientů v krátkodobém horizontu, je rozdíl mezi těmito dvěma metodami ne. Kromě toho existují důkazy o tom, že když se podíváte několik let dopředu, pak po OPCAB pacienti žijí méně než ty, které po obvyklou chirurgii, se srdeční transfer do zařízení.

Je třeba dodat, že CABG je velmi "genderová" operace. Ženy v průměru trpí méně koronárním onemocněním, nicméně je pro ně obtížnější. A v převážné většině případů (90%) je na rozdíl od mužů postižena levá koronární arterie. Ženy mají vyšší míru úmrtnosti během operace a žijí po postupu méně než silný sex. Proto lékaři ve vztahu k slabšímu sexu dávají přednost použití jiných metod, nikoliv však CABG. To vede k závažné nerovnováze: ženy tvoří pouze 23% celkového počtu pacientů, kteří podstoupili CABG.

Jak CABG ovlivňuje zdraví?

Lékaři také berou na vědomí následující závažné komplikace CABG:

Zdvih. 38% všech úderů po CABG se rozvíjí v první den po ukončení léčby. Zbytek - během prvního týdne. Nejčastěji je to kvůli skutečnosti, že samotná operace byla pro tělo příliš těžká: nedostatek krve do mozku, který způsobil mrtvici. Infarkt myokardu. Jedná se o jednu z nejzávažnějších komplikací CABG. Obvykle to způsobuje skutečnost, že nádoby, které obklopují operační místo nemocné, nejsou také ideální: opotřebovaná, ohromená ateroskleróza. Jakmile jsou ve stresové situaci tyto části oběhového systému náchylné ke vzniku krevních sraženin - a v důsledku toho k rozvoji infarktu myokardu. Poruchy srdečního rytmu. Často se také vyskytuje v raném pooperačním období v důsledku stresujícího dopadu operace. Stupeň arytmie může být odlišný. V některých případech je možné se vyrovnat s příjmem léků, v jiných případech - instalací kardiostimulátoru.

Mezi další komplikace CABG patří selhání ledvin, infekce v operační ráně, krvácení. Riziko komplikací se významně zvyšuje, pokud pacient trpí diabetem, trombózou, onemocněním ledvin, emfyzémem atd.

Jedním z hlavních problémů při operaci CABG je stále hyperplasie - proliferace tkání v místě uchopení transplantované cévy. 50% pacientů čelí takové komplikaci. Kvůli hyperplazii se plavidlo na tomto místě znovu začne zužovat. Výsledkem je, že po pěti letech je pro osobu vyžadována nová operace. Vědci ze Švýcarska navrhují, aby v oblasti šmutů použil speciální gel, který by snižoval nadměrnou aktivitu buněk. Ale samotný gel zmizí z místa operace po 3 dnech. Proto experimentátoři vyvinuli mikročástice, které postupně uvolňují léčivo do těla po dobu jednoho měsíce.

Operace aortokoronárního posunu se postupně zlepšuje. Je možné, že brzy a v naší zemi bude rutinní a nízkorizikové zavádění minimálně invazivního postupu pro instalaci zkratu, který nebude dlouho trvat na svém majiteli.

Transjugulární intrahepatální portosystémový posun (TIPS)

Oddělení rentgenových chirurgických metod diagnostiky a léčby

Jednou z hrozných komplikací cirhózy je vývoj syndromu portální hypertenze, který je charakterizován zvýšeným tlakem v systému portální žíly.

Při dekompenzované formě portální hypertenze dochází k rozvoji křečových žil jícnu, žaludku, splenomegalie a ascitu.

Jedním z nejnovějších inovací v léčbě portální hypertenze, ascitické syndrom, krvácení z křečových žil dolní třetině jícnu a žaludku, vložené v oddělení rentgenhirurgicheskih diagnóza a léčba FGBU „klinické nemocnici № 1“ byla endovaskulární chirurgie - transyugulyarnoe intrapechenochnoe portokavální bypass (TIPSS).

Tato operace umožňuje účinnou dekompresi portálního systému, zabraňuje vzniku rekurentního krvácení z křečových žil jícnu a žaludku, ascitický syndrom a významně zlepšuje kvalitu života pacientů. TIPS je alternativou k chirurgickým metodám léčby portální hypertenze a má několik výhod oproti poněkud traumatickým chirurgickým posunům.

TIPY NA chirurgie je často používán jako podpůrný, regenerační, než u pacientů po transplantaci jater s cirhózou v kroku C za zvýšení rozvojové zkušenosti endovaskulární operaci, žáruvzdorné ascites (ascites neodstranitelné farmakoterapie) se stane přední indikaci pro TIPS v mnoha lékařských klinikách. V případě, pro pacienta s diagnózou žáruvzdorných ascitem, pacient má špatnou prognózu - 50% úmrtnost během 12 měsíců bez léčby. Po provedení tipy pro ascity snížené na 58% případů (při provádění laparocentesis tato hodnota je 19%).

Nejlepší způsob, jak popsat TIPS, je vysvětlit, co znamená každý dopis:

T (transyugulyarnoe) - termín označující, že endovaskulární chirurg provádí lokální anestezii, uvede do provozu s punkcí jehlou z krční žíly se nachází v krku. Poté, co se jehla je držen až do tenkého vodiče drátu kontaktním trnem do jaterní žíly. Následuje speciální katétr podél vodiče.

A (intraphechenochnoe) - termín označující, že katétr je veden jaterní žílou do jater samotného. Potom zadejte dlouhou zakřivenou jehlu.

P (porto-systémová) je termín, který označuje, že jehla, vložená do jaterní žíly, propichující jaterní tkáň, vstoupí do portální žíly, která se nachází také v játrech samotných.

C (stenting nebo posunování) je termín označující vytvoření komunikace mezi jaterní a portální žilou implantací stentu.

Stent rozkládá jaterní parenchym, čímž vzniká kanál mezi portálovým portálem a jaterní žílou.

Po stentování je krev odváděna z portální žíly se zvýšeným tlakem do jaterní žíly se sníženým tlakem, což vede k eliminaci portální hypertenze, poklesu dilatovaného jícnu. Tlak v portální žíle klesá na normální hodnoty, což vede k ostrému zlepšení klinického stavu pacienta.

Pro TIPSS existují přesně definované indikace:

  • portální hypertenze;
  • akutní krvácení z křečových žil jícnu a žaludku;
  • opakované krvácení z jícnu a žaludku;
  • refrakterní ascites (ascites nedostupný pro farmakoterapii);
  • hepatický hydrothorax (akumulace ascitu v pleurální dutině);
  • Badda-Chiariho syndrom (komprese dolní vena cava v infrarenální oblasti uzly s regeneráty).

Odhadujeme klinickou účinnost ukončení nebo snížení portální hypertenze projevů - zastavení jícnu žaludeční krvácení, redukce ascitů, varixů rozpad přední břišní stěny. Po operaci, pacienti podstoupili standardní rychlosti infuze, hemostázy, a diuretika.

V případě potřeby může být TIPS doplněn endovaskulární embolizací křečových žil jícnu a žaludku.

V současné době je možné tuto operaci provést zdarma podle federální kvóty. Můžete získat kvótu pro high-tech léčbu jak v místě bydliště, tak prostřednictvím provize na naší klinice. Pacient shromažďuje potřebný balíček dokumentů a čeká na kvótu. Pro více informací kontaktujte prosím:
Ordinatorskaya 8 (495) 441-92-11
Lékaři:
8 (916) 490-84-89 Alexej Sergejevič

Posun jater je to, čím to je

Žádná nekróza nebo nízká aktivita procesu

HTF, GGTP, cholesterol

Cholestáza na úrovni intra- nebo extrahepatálních žlučových cest

HTF, GGTP, cholesterol

Cholestáza v kombinaci s parenchymálními lézemi jater

Toxické poškození jater, včetně alkoholu

Albuminy, protrombinový index

Imunitní (autoimunitní) poruchy

Sérové ​​železo, feritin

Nekróza hepatocytů (hemochromatóza, sekundární akumulace Fe v játrech)

Směrnost biochemických posunů u některých onemocnění jater

Primární biliární cirhóza

Obturace žlučovodů

Amoniak (amonné soli)

V současné době se v souvislosti se zavedením řady moderních výzkumných metod do klinické praxe, včetně virologických a genetických, počet hepatitid a cirhózy jater s neznámou etiologií významně snížil. Tak byly vyvinuty metody sérologické diagnostiky virů hepatitidy A, B, C, D, E atd., Včetně fáze jejich replikace, Wilson-Konovalov, hemochromatóza, α1-antitrypsin, stejně jako markery fibrózy a onkogeneze, což významně zvýšilo etiologickou diagnózu onemocnění jater (tabulka 8).

Nozologická diagnostika některých onemocnění jater

Chronická virový hepatitida B, spojená s

s replikační fází HBV

-ALAT, ASAT ↑ nebo N

- HBeAg "+" (infikovaný "divokým" kmenem HBV);

- HBeAg "-" (infikovaný "mutantním" kmenem HBV)

Chronická virovou hepatitidu B, spojenou s nereplikativní fází HBV

posun jater

Populární články na téma: játra posun

Noncirhotická fibróza jater (primární hepatoportální skleróza) je také známá jako idiopatická portální hypertenze nebo nekróza portální fibrózy.

Ze všech forem onemocnění chronické rozptýlených jater má obsah alkoholu onemocnění jater (ALD) představuje přibližně 24%, to znamená, každý čtvrtý pacient s chronickým jaterním onemocněním trpí ABP.

Cirhóza jater je poměrně závažným chronickým onemocněním, v němž jsou jaterní buňky nevratně nahrazeny pojivovou tkání. Patologický proces v jaterní tkáni vede k nástupu významné funkční poruchy orgánu.

Jaterní cirhóza (HC) - polietiologic progresivní chronické onemocnění jater charakterizované difuzní léze jaterního parenchymu a stromatu se snížením počtu funkčních buněk, tvárné regeneraci jaterních buněk.

Onemocnění jater jsou jedním z nejtěžších problémů v moderní gastroenterologii, včetně dětského věku.

Portální hypertenzní gastropatie, křečové žíly žaludku a jícnu, vaskulární ektázie žaludku jsou nejdůležitějšími příčinami vedoucími k rozvoji krvácení u různých onemocnění jater.

Ascites - jedna z významných komplikací cirhózy, se vyskytuje u 50% pacientů po dobu 10 let od diagnózy. Vývoj ascites je považován za důležitý nepříznivý prognostický znak progrese cirhózy, protože je spojen s 50% mortalitou během..

Prezentace na růst lidského plodu organogeneze a velmi významně doplňován v průběhu posledních 50 let, i když byla popsána řada klíčových problémů, jako je průtok krve do srdce a jater plodu v děloze placentární oběhu a..

Funkční dyspepsie je symptomatický komplex funkčních poruch, včetně bolesti nebo nepohodlí v epigastrické oblasti.

Provoz intrahepatálního portosystémového posunu

Toto onemocnění patří do specializace: Všeobecná chirurgie

1. Kdy je potřeba krvácet játra?

Indikace pro intrahepatální portosystémové posuny jsou portální hypertenze, která je charakterizována trvalým zvýšením krevního tlaku v portální žíle. Portální žíla je hlavním kanálem pro dodávání krve z čreva do jater.

Pokud je portál hypertenze není léčena, rozvíjet vážné komplikace spojené s křečovými žilami trávicí soustavy, stejně jako jaterní encefalopatii (nejnebezpečnější komplikaci, ve kterém utlačovaných normální funkce jater).

Důsledkem vysokého tlaku portálu se také stává nárůst velikosti sleziny. Existuje velké riziko krvácení z rozšířených žil, které prochází žaludkem a jícnem.

Nejmodernějším a nejúčinnějším způsobem léčby portální hypertenze je transgulární intrahepatický portosystémový posun. Možnosti zdravotnických technologií umožňují provedení takové operace endoskopicky. Podstata léčby je vytvořit nádobu (zkrat) procházející játry a spojující portální žílu s jedním ze tří spojujících játra se srdcem cév. Údržba lumen implantované nádoby v otevřeném stavu je zajištěna umístěním stentu do ní. Výsledkem je, že zkrat přebírá část toku krve. Některé krevní objemy, které se v průběhu implantátu neustále "vypouštějí", zajišťují dekompresi celého portálového systému a snižují krevní tlak v portální žíle. Riziko krvácení a křečových žil je významně sníženo.

2. Indikace a kontraindikace k intrahepatálním portosystémovým posunům

Nejčastějšími indikacemi pro implantaci zkratek do portálního systému jater jsou:

  • akutní krvácení jícnu a žaludku v souvislosti s křečovými žíly, které nebyly terapeuticky vyloučeny a nebyly přístupné jiným způsobům léčby;
  • prevence s vysokým rizikem krvácení na pozadí křečových žil žaludku a jícnu;
  • portální gastropatie (stagnace žilní krve ve stěnách žaludku, ohrožení krvácení);
  • hepatorenální syndrom;
  • Badda-Chiariho syndrom (tvorba trombu v jedné z žil, která prochází z jater do srdce);
  • refrakterní ascites (akumulace tekutiny v břišní dutině);
  • preventivní chirurgický zákrok po transplantaci jater s rizikem vzniku portální hypertenze.

Omezení portosystémového posunu mohou být závažné jaterní poruchy, které se mohou po implantaci bočníku zhoršit. Kromě toho je třeba mít na paměti, že požívání metabolických produktů, od střev do běžného krevního oběhu, obtěžování jater, může způsobit specifické poškození nervového systému - portosystémovou encefalopatii. Lékař pečlivě zvažuje a spoléhá na anamnestické informace, které hodnotí stávající tendenci k projevům encefalopatie. Někdy může být vedlejší účinek vstupu do krve toxických látek, které nejsou odfiltrovány játry, asimilován dietou nebo transpozicí stentu.

Pro děti je portosystémový posun prováděn především po transplantaci jater. To vytváří určité potíže a rizika spojená s následným růstem a změnou objemu čerpané krve.

Za zmínku stojí také obecné kontraindikace pro všechny typy chirurgické léčby:

  • infekčních onemocnění v akutní fázi;
  • poruchy funkce ledvin, srdeční činnost;
  • závažné systémové a duševní choroby.

Tato omezení jsou relativní, proto za přítomnosti těchto okolností v každém případě je rozhodnutí o provedení operace provedeno na lékařské konzultaci.

3. Technika a rizika intrahepatálního portosystémového posunu

Moderní lékařská zařízení vám umožní provádět minimálně invazivní posuny jater. Všechny manipulace jsou prováděny pod kontrolou endoskopického sledování. Operační sál však musí být obsazen a připraven k nouzové resuscitaci, jelikož jakékoli zásahy do jater nesou riziko krvácení a další rychle se vyvíjející komplikace.

V případě nutnosti (souběžné patologické stavy nebo potíže s operativním přístupem) se operace bypassu provádí operací s otevřenou dutinou. Tento přístup prodlužuje období zotavení, ale může být odůvodněn v řadě případů.

Úspěch intra-hepatické portosystémové posunové operace je 90%, nicméně při přípravě operačního plánu lékař vždy bere v úvahu možná rizika:

  • pravděpodobnost infekce (jako u jakékoli jiné chirurgické léčby), toto riziko je několikrát méně s endoskopickou metodou;
  • možné alergické reakce na použité léky;
  • porušení ledvin a srdce během anestezie;
  • krvácení (riziko takového plánu je vždy bráno v úvahu při všech operacích na plavidlech).

Zdraví, medicína, zdravý životní styl

Portosystémový posun

Portosystémového zkratu provedeno tak, aby se snížil tlak v portální žíle, jaterní zachovat obecně a zejména tok portál krve a co je nejdůležitější, aby se snížilo riziko jaterní encefalopatie komplikující portální hypertenzi. Žádná ze současných metod posunu vám neumožňuje plně dosáhnout tohoto cíle. Přežití pacientů definovaný funkční jater rezervy, protože po bypass jaterní buňky zhoršuje.

V roce 1877 Eck [38] nejprve provedl portokavální posun na psech; v současnosti je nejúčinnější metodou snížení portální hypertenze.

Žíla je spojena s dolní vena cava nebo s koncem na straně s ligací portální žíly nebo ze strany na stranu, aniž by narušila její kontinuitu. Tlak v portálu a jaterních žilách klesá a průtok krve se zvyšuje v jaterní tepně.

Spojení koncových stran pravděpodobně vede k výraznějšímu poklesu tlaku v portální žíle o přibližně 10 mmHg. Technicky je tato operace jednodušší.

V současné době portacaval dopraví se aplikuje zřídka, protože to je často komplikována encefalopatie. Snížený průtok jaterní krve snižuje funkci jater. To komplikuje následnou transplantaci tohoto orgánu. Uložením portokavální zkrat stále sáhnout po zastavení krvácení, s dobrou funkční rezervou jater, při absenci možnosti hospitace pacienty ve specializovaném centru, nebo pokud existuje riziko krvácení z varixů žaludku. To také ukazuje počáteční fáze PBC, s kongenitální jaterní fibróza funkce s neporušenými hepatocytů a obstrukce portální žíly v cílové jater.

Po portocaválním bypassu se pravděpodobnost vzniku ascites, spontánní bakteriální peritonitida a hepatorenální syndrom snižují.

Při posuzování indikace bypass jsou důležitým ukazatelem anamnézou krvácení z jícnových varixů, přítomnost portální hypertenze, žilní uchování portál, věk mladší než 50 let, absence v anamnéze epizod jaterní encefalopatie, které patří do skupiny A nebo B na dítě. U pacientů starších než 40 let, míra přežití po operaci a nižší než 2-násobné zvýšení výskytu encefalopatie.

Obr. 10-60. Varianty portosystémového posunu k eliminaci portální hypertenze.

U mezenterikokaválního posunu se mezi mezotelickou a dolní vena cava (obrázek 10-61) sutuje zkratka z protézy dakronu.

Obr. 10-62. Distální splenorenální zkrat. Mají svázaný žíly, jehož prostřednictvím naplněné křečové žíly jícnu: koronární Vídni žaludku, žaludeční pravé Vídně, hned zažívací žlázy ve Vídni. Je nutný splenorenální zkrat s uchováním sleziny. Možný retrográdní průtok krve skrz krátké žaludeční žíly. Průtok krve portální žilou přetrvává.

Operační technika je jednoduchá. Lumen portální žíly se neuzavírá, ale průtok krve se stává nevýznamným. Po čase se často dochází k okluzi spřažení, po kterém jsou možná recidivy krvácení [36]. Mezenterikokavální zkratka nekomplikuje transplantaci jater v budoucnu.

Selektivní "distální" splenorenální posun (Obr. 10-62)

Při selektivní posunování splenorenální křížové křečové žíly ve spojovací oblasti gastroesofageálního, vyplývající v krvi je směrován přes krátkou gastrointestinální slezinné žíly do sleziny žíly anastomose levé ledviny. Předpokládalo se, že průtok krve v portální žíle zároveň zůstat, ale jak se ukázalo, to není pravda.

Předběžné výsledky operace byly uspokojivé; mortalita byla 4,1%, výskyt encefalopatie - 12% 5-leté přežití - 49%. V následném větší randomizované studii u pacientů s cirhózou jater zjištěno, že míra úmrtnosti a výskyt encefalopatie se neliší od analogických indexů v neselektivním splenorenální posun. příznivější výsledky byly získány s nealkoholického cirhózou, a to zejména v těch případech, kdy žaludeční křečové žíly, je velkou výzvou [94]. Kromě toho, použití této metody je oprávněné při krvácení z varixů schistosomatózy, portální hypertenze netsirroticheskoy se zvýšenou sleziny žíly. Operace nezasahuje do následné transplantace jater.

Technika distální splenorenální posunování je složitá a lékaři, kteří ji vlastní, jsou málo.

Obecné výsledky portosystémového posunu

V skupině s nízkým rizikem je míra úmrtnosti přibližně 5%. Ve skupině s vysokým rizikem dosahuje 50%.

Pokud je operace prováděna na portální žíle poškozené patologickým procesem, je zkrat často uzavřen; tato komplikace často končí smrtí, jejíž příčinou je často selhání jater.

Při normálním fungování portocavální anastomózy se konce aplikuje na stranu, může se zabránit krvácení z křečového pálení jícnu a žaludku.

Po bypassu zmizí žilní zádlení přední břišní stěny a velikost sleziny klesá. U endoskopie po 6-12 měsících nejsou křečové žíly odhaleny.

Pokud je zkrat nevyselektovatelný, jak portální tlak, tak průtok krve jater klesají. V důsledku toho se funkce jater zhoršuje.

V pooperačním období se žloutenka často vyvine z důvodu hemolýzy a poškození funkce jater.

Snížení tlaku portální žíly na pozadí zachování nízké hladiny albuminu způsobuje edémy kotníků. Zvýšení srdečního výkonu spolu se srdečním selháním může také hrát roli při jeho vývoji.

Průchod zkratu je sledován ultrazvukem, CT, MRI, Dopplerovým ultrazvukem nebo angiografií.

Jaterní encefalopatie může být přechodná. Ve 20-40% případů dochází k chronickým změnám a asi třetině případů - ke změnám osobnosti (viz kapitola 7). Jejich frekvence je vyšší, čím větší je průměr zkratu. Nejpravděpodobnější je jejich vývoj s progresí onemocnění jater. Encefalopatie je častější u starších pacientů.

Navíc chirurgický bypass může být komplikován paraplegií v důsledku myelopatie, parkinsonismu a příznaků mozkové příhody (viz kapitola 7).

Transjugulární intrahepatální portosystémové posunování

První pokusy o vytvoření intrahepatálního portosystémový zkratů u psů [126] a u lidí [27] byly neúspěšné, protože vytvořené pomocí balónku komunikaci mezi jaterní portální žíly a rychle se zavře. Uložení Vypínací průchodnost bylo možné pomocí roztažení stentu Palmaz, který je umístěn mezi intrahepatální vena portae větve a větve jaterní žíly (obr. 10-63 a 10-64) [28, 125, 128, 143, 178].

Obvykle se provádí TSS k zastavení krvácení z křečových žil jícnu nebo žaludku. Nicméně před tím, než se uchýlíme k této metodě léčby, je nutné ověřit selhání jiných metod, zejména skleroterapie a zavedení vazoaktivních léků [58]. Při pokračujícím krvácení jsou výsledky nepříznivé. Postup je prováděn při lokální anestezii po premedikaci sedativy. Pod dohledem ultrazvuku je detekována bifurkace portální žíly. Prostřednictvím jugulární žíly je středně jaterní žíla katétrována a jehlu prochází tímto katétrem do větve portální žíly. Jehlu je vložena jehlou a je zaveden katétr. Jehla se odstraní a stanoví se gradient tlaku v portální žíle. Průduční kanál je roztažen balonem a následován angiografií. Potom vložte balanční rovnovážný stent Palmaz nebo samonosný kovový stent Wallstent (42-68) o průměru 8-12 mm [73]. Průměr stentu je zvolen tak, aby portální tlakový gradient byl nižší než 12 mm Hg. Pokud je portální hypertenze zachována, druhý stent může být instalován paralelně s prvním [571. Celý postup je prováděn pod dohledem ultrazvuku. To trvá 1-2 hodiny. TSSH nezasahuje do následné transplantace jater.

Obr. 10-63. TPSH. Mezi portálem a jaterní žilou je instalován vyrovnávací kovový stent, který vytváří intrahepatální portosystémový zkrat.

Obr. 10-64. TPSH. Portální venografie odhalila port-jaterní zkrat, není posunutí stentu (označeno šipkou).

TVPSH je technicky náročný zásah. S dostatečnými zkušenostmi s personálem může být provedena v 95% případů [127]. Nicméně, podle jedné studie, technické obtíže, na počátku recidivy krvácení, stenózy a trombózy bočníku požadoval re TVPSH během hospitalizace ve 30% případů [58]. V 8% případů, i po opakovaném zákroku nebylo možné krvácení zastavit.

Úmrtnost stentu je menší než 1% a letalita během 30 dnů - od 3% do 13% [74]. Intervence může být komplikována krvácením - intraabdominálním, biliárním nebo pod kapsli pečene. Je možné, že stent je posunut a stent Wallstent musí být vyrovnán do svého původního stavu smyčkou [132].

Infekce se často vyvine, což může vést ke smrti. Antibiotika by měla být podávána profylakticky [II]. Pokud dojde k renální dysfunkci a po intravenózní injekci velkého množství kontrastního činidla, může dojít k selhání ledvin. Ocelová síť stentu může poškodit erytrocyty a způsobit intravaskulární hemolýzu [134]. Pokud je stent nesprávně vložen do pravé jaterní tepny, vyvine se jaterní infarkt [81]. Hyperplenismus po posunu je zachován [133].

Stenóza a okluze stentu. Nízkotlaký gradient mezi portálem a jaterní žílou podporuje rozvoj okluze. Nejdůležitějším důvodem uzavření stentu je nízký průtok krve. Je důležité kontrolovat průchodnost stentu v dynamice. To lze provést pomocí rutinní portografie nebo Dopplera [82] a duplexního ultrazvuku [56], které poskytují semikvantitativní hodnocení funkčního stavu zkratu. Zastavení zkratu často vede k relapsu krvácení z varikózně dilatovaných žil.

Předčasná okluze stentu je pozorována ve 12% případů, obvykle kvůli trombóze a je spojena s technickými obtížemi při jeho stanovení [58]. Pozdní okloky a stenóza jsou spojeny s nadměrnými změnami intimy místa jaterní žíly spojeného se stentem [28]. Častěji se vyskytují u pacientů skupiny C u dítěte. Stenóza a okluze stentu se vyvíjejí u třetiny pacientů do 1 roku a dvou třetin po dobu 2 let [82]. Četnost těchto komplikací závisí na účinnosti diagnózy. Když je stent uzavřen, jeho revize se provádí v lokální anestézii. Je možné rozšířit lumen stentu perkutánní katetrizací nebo instalovat další stent [74].

Zastavte krvácení. TSSH snižuje tlak portálu přibližně o 50%. Pokud je krvácení způsobeno portální hypertenzí, zastaví se bez ohledu na to, zda je krvácivá žíla lokalizována v jícnu, žaludku nebo střevě. To je zvláště důležité pro krvácení, které se po skleroterapii nezastaví a dochází na pozadí snížené funkce jater. TVSH účinně snižuje frekvenci recidivy krvácení než scleroterapie [21], ale její vliv na přežití je zanedbatelný [92, 127]. Frekvence rekurencí krvácení po 6 měsících je od 5% [134] do 19% [73] a po 1 roce - 18% [127].

Encefalopatie po TSSH. Uložení neselektivní portosystémové zkratky vedle sebe způsobuje pokles portálního přívodu krve do jater, takže funkce jater se po TSSH zhoršuje [85]. Není divu, že frekvence encefalopatie po této intervenci je téměř stejná (25-30%), jako po chirurgickém portocaválním posunu [138]. U 9 ​​z 30 pacientů se zavedeným stentem bylo zaznamenáno 24 epizod hepatální encefalopatie a u 12% de novo [134]. Riziko vývoje jaterní encefalopatie závisí na věku pacienta, skupině dítěte a velikosti bočníku [124]. Encefalopatie je nejvýraznější během prvního měsíce po operaci. Se spontánním uzavřením stentu klesá. Může být snížena instalací dalšího stentu menšího rozsahu do funkčního intrahepatálního stentu. Odolná encefalopatie je indikací transplantace jater [85].

Hyperdynamický typ krevního oběhu, charakteristický pro cirhózu, se po TSSH zhoršuje. Výstup srdeční a objem cirkulující krve se zvyšuje [5]. Možná stagnace krve ve vnitřních orgánech. Pokud má pacient souběžné onemocnění srdce, může se vyvinout srdeční selhání.

Další indikace. Intrahepatální stent, který je založen na TSSH a představuje portosystémový zkrat, nahoře umístěný konec na straně, umožňuje snížit ascites u pacientů skupiny B podle dítěte. V kontrolovaných studiích však nebyla účinnější než tradiční léčba a nezvyšovala přežití [79].

Při hepatorenálním syndromu zlepšuje TBIH stav pacientů a zvyšuje jejich šance na čekání na transplantaci jater [13, 102].

TSSH je účinná u ascites a chronického Badd-Chiariho syndromu [103].

Závěry. TSSH je účinná metoda k zastavení akutního krvácení z křečových žil jícnu a žaludku s neúčinnou skleroterapií a vazoaktivními léky. Jeho použití při recidivujícím krvácení z varikózně-jícnových žil jícnu by se mělo pravděpodobně omezit na případy selhání jaterních buněk, při nichž se plánuje transplantace jater.

Metoda je technicky složitá a vyžaduje určité množství zkušeností. Trvalý terapeutický účinek je zpomalován komplikacemi, jako je okluze stentu a rozvoj hepatální encefalopatie. TSSH je jednodušší způsob léčby a způsobuje méně komplikací než chirurgické zavedení portosystémového zkratu. Lze očekávat, že dlouhodobé komplikace po umístění stentu budou podobné komplikacím pozorovaným při chirurgickém vložení břitu.

Transplantace jater

Při cirhóze jater a krvácení z křečových žil nemusí být příčinou smrti krvácení samotné, ale nedostatečnost jaterních buněk. V těchto případech je jedinou cestou transplantace jater. Přežití po transplantaci nezávisí na tom, zda byla předtím provedena skleroterapie nebo portosystémová posunování (61). Přežití po skleroterapii s následnou transplantací jater je vyšší než jen po skleroterapii (obr. 10-65). To může být způsobeno tím, že pacienti s nižším rizikem byli posláni do transplantačních center. Nestabilní krvácení z křečových žil a konečná fáze onemocnění jater jsou indikací pro transplantaci tohoto orgánu [39].

Předtím zavedený portokavální zkrat technicky brzdí transplantaci, zvláště pokud byly provedeny manipulace s játry v játrech. Splenorenální a mezenterikokavální shunty, stejně jako TSSH, nejsou kontraindikací k transplantaci jater.

Po transplantaci jsou většina hemodynamických a humorálních změn způsobených cirhózou obrácena [99]. Průtok krve v nespárované žíle se normalizuje pomalu, což signalizuje pomalé uzavření portálových záchytů.

Portage posun

Dosud jsou onemocnění jater mezi deseti nejčastějšími příčinami úmrtnosti mezi obyvatelstvem celé planety. Mezi nimi, - cirhóza jater, které mohou být vysráženy jako závislost na alkoholu, a virové etiologie, poruchy žlučníku, stejně jako dlouhodobé užívání některých druhů léků. Kromě toho, rozšířený poškození orgánů parazitní, virová onemocnění, kvůli které dojde k poškození parenchymu jater, zánět a nádorů v tělesných tkání struktur.

Vznikající v pozdních stádiích onemocnění je portální hypertenze považována za jednu z nejvážnějších komplikací cirhózy. Je charakterizován zvýšením tlaku v portální žíle orgánu, kvůli němuž krev nemůže běžně cirkulovat játry a v zažívacím traktu se otevírá smrtící krvácení.

Portocavální posun je považován za účinnou metodu léčby portální hypertenze u pacientů s onemocněním jater.

Portální hypertenze: mechanismus vývoje, nebezpečí patologie

Hypertenze v portální žíle - syndrom, který je vytvořen na pozadí poruch oběhů a zvýšeného krevního tlaku v portální portální žilní žíle. Jeho lokalizace může být diagnostikována na úrovni velkých žil oblasti portálu, dolní žilní žíly, jaterní žíly a také kapiláry.

Etiologie syndromu je velmi široká. Zpočátku, jeho vývoj se stává příčinou rozsáhlé poškození jaterní parenchym v důsledku různých chorob - virová hepatitida, cirhóza, různé typy benigních a maligních nádorů, významných parazitárních invazí, nádorů a nádorů v choledoch enterohepatální žlučových cest, žlučové kameny, rakovina slinivky břišní hlavy. Dopad na vzhledu hypertenze může způsobit otravu hepatotropní jedy, například otravě houbami.

To znamená, že samotná portální hypertenze není onemocnění - je tvořena jako kombinace příznaků a stavů, jako je syndrom na pozadí onemocnění, které způsobují zničení jaterní tkáně.

Pacienti s diagnózou trombózou, vrozenou atrézie, stenózy vrátnice, Budd-Chiari syndrom, konstruktivní pericarditis jsou v rizikovém pásmu syndromu portálové hypertenze.

Existují také případy, kdy je výskyt hypertenze spojován s rozsáhlými popáleninami, sepse, traumatem a chirurgií.

Symptomatologie se může lišit v různých stádiích vývoje patologie. V počáteční fázi je pacient konfrontován s takovými projevy;

  • zvýšená nadýmání;
  • poruchy stolice;
  • nevolnost a nedostatek chuti k jídlu;
  • bolest v oblasti epigastria a pravé hypochondrie;
  • ztráta hmotnosti;
  • ikterus kůže a sliznic;
  • zvýšená únava.

U některých postižených dochází ke zvýšení sleziny, ke které dochází po gastrointestinálním krvácení.

Odolnost ascitu na probíhající farmakoterapii může být dalším znakem pacienta, který má portální hypertenzi.

Nejnebezpečnější příznaky patologie, které svědčí o závažném stavu pacienta - rozsáhlé krvácení z patologicky pozměněných žil žaludku, střeva, jícnu. Toto krvácení rychle vede k posthemoragické anémii a může se stát příčinou poškození sliznice gastrointestinálního traktu.

Při prvním gastrointestinálním krvácení zemře zhruba polovina z nich. Z těch, kteří přežili krvácení, do 60% pacientů v prvním roce dochází k recidivě, která většina z nich nepřežije.

Vlastnosti diagnostiky a léčby patologie

Určení vývoje patologie je možné na základě kombinovaných údajů klinického obrazu a anamnézy pacienta. Lékař upozorňuje na přítomnost ascites, hemoroidů, komplikovaných senzorických cév v pupku a hypodermické kýly.

Laboratorní diagnostika zahrnuje dodávání obecné analýzy moči a krve, biochemie krve, protilátky proti viru hepatitidy. Navíc ošetřující lékař předepisuje různé radiografické metody vyšetření:

  • portografie;
  • kavografiyu;
  • angiografie;
  • celiakografie.

Na povinném základě je pacientovi přiděleno ultrazvukové vyšetření orgánů břišní dutiny, ezofagoskopie. V extrémních případech se pro histologické vyšetření používá biopsie jaterní tkáně.

Způsoby léčení terapeutické povahy mohou být účinné pouze s funkčními změnami intrahepatální hemodynamiky. Pokud má pacient akutní vývoj krvácení, je mu předepsána sklerotizace nebo endoskopická ligace cévních stěn.

Avšak ve vážných případech jsou všechna tato opatření neúčinná, takže je pacientovi přidělen posun:

  • portokavální end-to-end;
  • portokavalnogo "bok po boku";
  • portokavální konec v boku;
  • posunování skokem ve tvaru písmene "H".

Indikace a kontraindikace pro operaci bypassu jater

Operace k obtoku orgánových cév je pro pacienta obtížná, vzhledem k tomu, že ve většině případů může být jeho celkový stav považován za život ohrožující. Indikace pro játrání jater jsou:

  • varikózní krvácení z postižených cév, které vedou krev z žaludku, jícnu a střev do jater;
  • portální gastropatie, což je žilní zácpa ve stěnách žaludku, která vyvolává vzhled krvácení;
  • ascites a hydrothorax: akumulace tekutiny v břišní dutině a hrudní oblasti;
  • Badda-Chiariho syndrom: trombóza jaterní žíly na úrovni jejich srážlivosti do dolní duté žíly, v důsledku čehož dochází k narušení odtoku krve z jater.

Kromě toho, krvácení ze zažívacího traktu, přestože se jedná o přímou indikací k provedení operace je považován za pozdní projev portální hypertenze, že i v případě úspěšné operace, existuje vysoká pravděpodobnost úmrtí pacienta. Proto lékaři doporučují provádět posunování ve takzvaného „studeného“ období - to znamená, že před začátkem krvácení, což ohrožuje život ohrožený.

Kontraindikace jsou takové faktory, jako je přítomnost postsinusoidálního bloku v játrech a rozšíření průměru žil v portálových tridách - takové podmínky dávají extrémně negativní předpovědi pro pacienta.

Jak se připravit na posun

Přípravy na prvním místě vyžadují předložení obecných vyšetření krve a moči, biochemických krevních testů, koagulogramů a dalších laboratorních indikátorů. Navíc chirurg potřebuje veškeré relevantní informace o vyšetřeních, jako je ultrazvuk, endoskopie a další.

Po dobu 2-3 dnů je nutné začít dodržovat stravu bez strusky, tj. Odmítat produkty, které podporují tvorbu plynů ve střevě.

Operace je možná pouze přísně na prázdný žalud, proto je 12 hodin před začátkem pacienta zakázáno jíst a pít, kouřit, žvýkat gumu.

Před spaním si musíte umýt čistící klystýr a užít si laxativu pilulku, abyste vyčistili střeva.

Přijímání jakéhokoli léku 14 dní před datem operace by mělo být dohodnuto s ošetřujícím lékařem.

Provádění provozu portocaválního posunu

Poprvé se tento postup uskutečnil v experimentální podobě v roce 1877 - pak se psy chovaly jako experimentální zvířata. Doposud je posun považován za jeden z nejúčinnějších způsobů prodloužení života u pacientů s portální hypertenzí, bez transplantace orgánů.

K dnešnímu dni je skleroterapie nebo obvazování křečových žil předepsáno pro většinu postižených onemocněním jater, jehož komplikací je portální hypertenze a krvácení. Pokud je destrukce orgánu příliš daleko, pacientovi je přiřazena jaterní transplantace.

Dalším způsobem léčby je transgulární intrahepatický portosystémový posun, který eliminuje potřebu chirurgických zákroků. Je třeba poznamenat, že takový postup není určen k vytváření dlouhodobých shuntů, ale umožňuje převzít kontrolu nad stavem portální hypertenze a její účinek přetrvává po dlouhou dobu.

K této skupině pacientů, u kterých játra, přestože onemocněla, si stále udržely určité rezervy, kvůli tomu, co nevykazují transplantaci orgánů. Právě oni mohou podstoupit přímý portocavální posun.

Šunty metodou "vedle sebe" se tvoří rychle a s malou ztrátou krve. Tento typ postupu se nepoužívá u pacientů s ascitem, který vykazuje rezistenci na farmakoterapii. Pokud pacient nemá ascites a retrográdní průtok krve přes dutinu portální žíly, portokavální zkrat má některé výhody.

Posunování "end-to-side" může způsobit rozvoj hepatální encefalopatie, i když po posunu "vedle sebe" se tato komplikace projevuje poněkud častěji. Takový zkrat může být použit v ascites, který není přístupný jiným typům terapie. Pomáhá snížit tlak v mesenterických žilách, zatímco portální žíla hraje roli cesty krevního výtoku z jater.

Překážka, prováděná technikou "side-by-side", je spíše komplikovanější. Často pro srovnání dolních dutých a portálních žil je nutná částečná resekce jaterní jater. U pacientů, kteří mají Badd-Chiariho syndrom, je ale výhodnější vzhledem k hypertrofii chronického laloku jater v syndromu, je obtížné provést.

Shunt tvaru H je považován za nejmodernější. Je tvořena díky vložení cévní protézy mezi dolní dutou a portální žílou. Vzhledem k malému průměru lumenu bočníku funguje selektivně a zachovává odstředivý průtok krve směrem k játru přes portální žílu. Současně tlak v portálovém systému pomalu klesá, což pomáhá předcházet krvácení z křečových žil jícnu.

Možná komplikace zkratu ve tvaru písmene H je časná trombóza, avšak v takových případech je úspěšná praxe provádění trombolytické terapie instalací katétrů. Implantují se perkutánní cestou do portálu nebo do dolní cévy.

Instalace zkratu umožňuje snížit tlak v jaterních a portálních žilách a také zvýšit tok krve v jaterní tepně.

Operace se provádí pouze v řádně vybavené operační místnosti, v nemocničním prostředí a vyžaduje splnění všech pravidel asepse.

Po jakémkoli druhu bypassu, s výjimkou mezokavu, je transplantace orgánů mnohem obtížnější.

Předpovídat efektivitu operace

Portokavální posun redukuje pravděpodobnost ascitu a bakteriální peritonitidy, ale je nebezpečné mít jaterní encefalopatii.

Riziko úmrtí po operaci se pohybuje v rozmezí od 5 do 50% pravděpodobnosti, v závislosti na počátečním stavu pacienta.

Často během operace na portální žíle, která je postižena patologickým procesem, se uzavírá spoušť, což vede k úmrtí operovaných v důsledku selhání jater.

Pokud by portokavální anastomóza, zavedená metodou "end-to-side" fungovala normálně, je možné zabránit možnému krvácení z žil ve stěnách jícnu nebo žaludku.

Posunování pomáhá snižovat velikost sleziny, stejně jako zúžení křečových žil.

Neselektivní shunty snižují nejen portální tlak, ale také průtok krve játry, což je důvod, proč je funkce jater významně narušena.

Častou komplikací po operaci je vývoj žloutenka, edémy kotníků, hepatální encefalopatie.

Portokavální posun je jedním ze způsobů, jak zachránit život pacienta s rozsáhlým a zanedbaným poškozením jater, zvláště pokud transplantace orgánů není možná. Nicméně, jeden by neměl přeceňovat možnost lékařů - často operace je přiřazena, když pacient je již v nejvážnějším stavu, kdy nikdo nemůže zaručit, že přežije, tak štěpů se doporučuje „studeného“ období před rozvojem akutního krvácení do jícnu, žaludku, střev.