Resekce portální žíly

Napájení

Poškození jakoukoli část portální žíly je obtížnější eliminovat než poškození jaterní tepny kvůli umístění zadní žíly, křehkosti její stěny a většímu průtoku krve. Metody pro obnovení žíly mohou být různé, ale je preferována venorafáza s polypropylenovými švy 4-0 nebo 5-0.

Rozsáhlejší možnosti, s různým úspěchem patří resekce anastomózy s „koncem ke konci“ instalace klínek pohyb štěp sleziny žíly pro nahrazení proximální portae přemostění portokavální konec na stranu nebo venovenoznoe posunování z nadřazené mezenterické žíly do portální žíly nebo dolní duté žíly.

Takto rozhodující pokusy obnovení průtoku krve jsou spojeny s obavami ohledně životaschopnosti středních částí střevní trubice, pokud je portální žíla obvazována. Naneštěstí může portosystémový posun jakéhokoliv typu mít nežádoucí účinek ve formě jaterní encefalopatie, jelikož směr žilního krevního toku z vnitřních orgánů bude podobný směru cirhózy.

Jak bylo zdůrazněno Pachter a kol. a Stone a spol., ligatura žíly, poskytuje podobné přežití. V přehledu literatury z roku 1979 o tomto tématu od Pachtera a kol. Se portální hypertenze vyvinula u jednoho ze šesti survivorů portální vazby ligandu. Stone Series al. 1982 zahrnovalo devět survivors po 18 pacientů po ligační portál portálu.

V podstatě, ligace portální žíly by mělo být provedeno v případě rozsáhlého poškození a pacient je ve stavu hypotermie a acidózy (v případě omezení následků poškození). Chirurg by pak měl být připraven dávkovat velké objemy tekutiny, aby kompenzoval přechodnou periferní hypovolemii v důsledku vnitřní hypovolemie.

Určitou perspektivu ne zcela jednoznačného tématu poranění portální žíly lze získat na základě přezkoumání metod léčby. Staré ucelený přehled o 37 pacientů s lézemi portae nakonfigurován Graham et al., Ukázal, že 26 prošel postranní venorafii, pět bylo provedeno pouze zasunutím nebo upínací, čtyři (žádná přežil) byl produkován ligace, jeden překrývající anastomóza „skončí end "a další portocavální bypass.

Na rozdíl od výše uvedeného přezkoumání 46 pacientů Stone et al. 17 případů laterální venorafýzy, 18 případů obvazu (devět přežilo), sedm pacientů, kteří nebyli zotaveni, tři případy endosyntézy a jeden případ portocaválního bypassu.

Později Ivatury zprávu o 14 pacientů s lézemi portální žíly, které mělo fatální krvácení tři, byly provedeny deset z nich venorafiya (šest přeživší) a v jednom případě (přežití) držel ligace. A konečně, Jurkovich hlášeno zranění portae 56, v nichž 33 pacientů byla primární zotavení (mortalita 42%), jeden prošel komplexní rekonstrukci (zemřel) a ligace (mortalita: 90%), bylo provedeno deset z nich.

Dalších 11 pacientů zemřel před zahájením léčby. Výsledkem je celková míra přežití 36%, srovnatelná s přežíváním 134 pacientů s poranění portální žíly v šesti sériích od roku 1978 do roku 1987, což bylo přibližně 50%.
Zranění jaterní a superhepatální části vena cava jsou popsány v dalších částech této příručky.

Moderní přístup k chirurgické léčbě hepatocelulárního karcinomu s invazí nádorů portální žíly

Cílem studie bylo zlepšit výsledky léčby pacientů s hepatocelulárním karcinomem s invazí nádorů portální žíly. Do studie bylo zahrnuto jako část hlavní skupiny - 21 pacientů s hepatocelulárním karcinomem s invaze nádoru, portální žíly typu II-III podle Shu (2007), které splňují resekci jater s resekcí portální žíly a portoplastika v kontrolní skupině - 61 pacientů s nádorovou invazi, portální žíly Typ I podle Shu, ke kterému jsou prováděny pouze jaterní resekce. Úmrtnost byla 9,5% u primární a 8,1% u kontrolní skupiny. Dlouhodobá 5letá míra přežití byla 11,5% v primární a 25,3% v kontrolní skupině. Agresivní chirurgická taktika v hepatocelulárním karcinomu s invazí portální žíly umožňuje prodloužit dlouhodobé přežití pacientů.

Hepatocelulární karcinom (HCC) je nejběžnějším primárním maligním nádorem jater a jedním z nejčastějších a nejagresivnějších nádorů [5]. Pokud jde o prevalenci, HCC zaujímá páté místo u mužů a osmý u žen u všech rakovinových nádorů [6]. Incidence HCC se v různých oblastech světa značně liší. Takže v USA a západní Evropě se jedná o 2-7 případy na 100 tisíc lidí av Africe, Japonsku a Číně několikrát více - 23 až 40 případů na 100 tisíc obyvatel [4,22]. Ve východní Evropě je incidence HCC 4,9 u mužů a 2,2 u žen na 100 000 obyvatel. Pětiletá míra přežití u HCC je pouze 5%, ročně více než 1 milion lidí zemře v důsledku tohoto typu rakoviny [2].

Ve většině případů se HCC vyskytuje na pozadí různých difúzních onemocnění jater, obvykle v poslední fázi. Hepatitida B a C jsou hlavními příčinami cirhózy jater a v důsledku toho hlavními etiologickými faktory HCC [5, 21, 18]. Příčinným faktorem hepatitidy B je virus DNA, který zavádí své geny do DNA hepatocytů, čímž narušuje stabilitu genetického aparátu buňky. V případě přerušení DNA anti-onkogenů, například p53, se buňka stává schopna nekontrolovaného násobení [11]. Virus hepatitidy C je RNA obsahující, proto není schopen přímo změnit genom hostitelské buňky. Avšak v konečné fázi onemocnění, při vzniku jaterní cirhózy, jsou hepatocyty ovlivněny řadou nepříznivých faktorů, které mohou přispět k jejich malignitě [21]. U jaterní cirhózy dochází k ostrému deficitu buněčné hmoty hepatocytů, v důsledku čehož tělo produkuje velké množství různých proliferativních podnětů, které podporují rozvoj dysplázie a metaplázie. V podmínkách chronického zánětlivého procesu, ischémie, nedostatku živin se hepatocyty hromadí v genomu různé mutace, které dříve nebo později ovlivňují geny zodpovědné za stabilitu genetického aparátu. V podmínkách cirhózy jater se hepatocyty nacházejí v regeneračních pseudolobulích obklopených septami fibrózy pojivové tkáně [8]. Přeruší normální mikrocirkulaci kolem hepatocytů a tím narušují přístup prvků imunitního systému, které hlídají a vylučují zhoubné buňky [8]. Takže na pozadí jaterní cirhózy, zvláště při aktivní zánětlivé reakci, jsou vytvořeny nezbytné podmínky pro ztrátu stability genomu hepatocytů a jejich maligní funkce. Vedle virové hepatitidy typu B a C se objevují další příčiny vedoucí k rozvoji jaterní cirhózy, jako je alkohol, hemochromatóza, nedostatečnost α1-antitrypsin, přispívají k vzniku fcc.

Existují tři základní makroskopické typy fcc - uzlové, masivní a difúzní [8]. Typ uzlu, podle pořadí, je rozdělena do tří typů - jednoduchý uzel je uzel s extranodálního růstu a odčerpají multiuzlovoy. Také získáno vzácné histologických variant FCC - FCC s výraznou lymfocytární infiltrací, fibrolamelární HCC sarkomatózní scirrhous HCC a HCC [8]. Podle stupně diferenciace nádorových buněk se rozlišuje vysoká, střední, nízká a nediferencovaná fcc [8]. Výběr různých typů stupňů růstu a diferenciace nádorů je důležitý z hlediska stanovení prognózy onemocnění a taktiky léčby.

Hepatocelulární karcinom je nádor charakterizovaný agresivním biologickým chováním s časnými hematogenními metastázami [12, 19]. Nově vyvinuté HCC jsou zpravidla vysoce diferencované, mají pomalý růst a netvoří kapsli [8]. Avšak kvůli rychlému proliferaci buněk na pozadí jejich snížené schopnosti opravit DNA, rychle se shromažďují mutace v různých genech zodpovědných za stabilitu genomu a stávají se nízkým stupněm. Takové nádorové buňky získávají znaky embryonálního chování, stanou se schopné migrace a invaze jiných tkání, tj. Metastázy [6]. Tento proces se vyskytuje velmi rychle a v důsledku toho lze detekovat metastatické satelity dokonce i kolem malého HCC [6, 12]. Rostoucí tumor produkuje různé angiogenní stimuly, například vaskulární růstový faktor (VGF), čímž získá nezbytnou vaskularizaci [5]. Přítok krve do HCC se vyskytuje z bazénu jaterní tepny a odtok zpravidla do systému portální žíly (VV) [1, 9, 23]. Jaterní žíly mohou být způsoby odtoku krve v počátečních fázích růstu fcc, když se netvoří kapsle [8]. Se ztrátou diferenciačního nádoru a tvorbou kapsle jsou zničeny tenké stěny větví jater a odtok krve z nádoru je převeden na větve BB, které jsou v hustých letácích glissonových pojivových tkání. Tento rys jaterní mikroarchitektoniky vysvětluje častou tvorbu nádorové trombózy IV a převládající distribuci HCC metastáz prostřednictvím systému BB. Tak se játra stávají hlavním cílem metastáz HCC. Vedle odchylky intrahepatální hemodynamiky je metastáza HCC do jiných částí jater usnadněna přítomností mikroenvironmentu potřebného pro homing nádorových buněk v játrové tkáni. Nepřímo je to potvrzeno skutečností, že po transplantaci jater o HCC je transplantací, které se stává hlavním místem recidivy nádoru. Extrahepatální metastázy se objevují v poměrně pozdních stádiích onemocnění. Hlavními místy jejich lokalizace jsou zpravidla plic (47,6%), nadledviny (8,3%), kosti (5,6%), gastrointestinální trakt (4,7%), žlučník (3,5% ) a pankreatu (3,0%) [8]. Přes pozdní výskyt extrahepatálních metastáz cirkuluje nádorový mikrosatelit v periferní krvi a kostní dřeni ve 36% případů. Lymfatické metastázy jako celek nejsou pro fcc typické, uvádí se u 1,7% operovaných pacientů a zpravidla vykazuje špatnou prognózu onemocnění [19]. Nejčastěji postižené lymfatické uzliny v játrech jater a hepatoduodenálního vazu, peripankreaktické a periaortální lymfatické uzliny [19].

K dnešnímu dni bylo navrženo několik různých způsobů léčby HCC. Zlatým standardem je radikální resekce [5, 16, 17, 20]. Vzhledem k vlivu hepatické hemodynamiky na šíření metastáz HCC je formulována koncepce chirurgického okraje po resekci jater, je prokázáno, že jeho potřebná šířka je 1-2 cm [9]. Současně, vzhledem k převážně distálnímu rozdělení metastáz vzhledem k portálovému průtoku krve, je prokázáno, že anatomické resekce jater jsou výhodnější než atypické [9]. V moderních chirurgických centrech zabývajících se jaterní operací úmrtnost po standardních jaterních resekcích HCC nepřesahuje 10% a dlouhodobé 5leté přežití pacientů dosahuje 40-50% [11, 15, 16]. Avšak kvůli významné prevalence nádorového procesu, přítomnosti vzdálených metastáz a invaze nádorů hlavních cév břišní dutiny je resekce jater možná pouze u 30% pacientů [11, 15].

Invaze nádoru je typický portae komplikace fcc a označeny ve dvou formách - jako nádorové trombózy, a přímý klíčení stěnou nádor cévy. Nádor trombóza BB je zvláštním znakem HCC, který není charakteristický pro jiné typy jak primárních, tak metastatických nádorů jater [14, 22]. Podle různých údajů se uvádí v 34-40% případů. Primární distribuce nádoru trombu portálového systému je vzhledem k zvláštnosti jaterních hemodynamiku [14]. Rostoucí proud tumor krevního poskytuje včasné peritumorous větve jaterních žil, což způsobuje průtok krve v opačném BB [12]. Šíření krev zpětný proud nádor trombu může dosáhnout výbušné prvního řádu větve, trup a jeho konflyuensa (obr. 1). Přerušení toku krve skrze explozivní v důsledku trombózy vede k prudkému snížení průtoku krve játry, ke snížení výnosů do jater gepatotroficheskih faktory, a jako výsledek - zvýšení selhání jater, syndrom portální hypertenze, tvorba a prasknutí jícnu křečové žíly s následným prasknutí a krvácení [23 ]. I s relativně malým HCC nádoru trombóza BB může mít široké charakter [12].

Pokud je nádor lokalizován v oblastech jater sousedících s konfluencí BB, například v kalicovém laloku, je možná přímá invaze HCC do žíly. Přímá invaze nádoru je mnohem méně častá než nádorová trombóza. Nádor může být v takových případech obrovský, rozšiřující se na soutoku a kmen BB, a malé velikosti. V případě úplného zničení lumen plic je také možné vyvinout syndrom portální hypertenze a v důsledku toho progresivní atrofii jater. Jakákoliv forma neoplastické léze BB ve fcc, podle materiálů nejmodernějších pokynů a publikací, je kontraindikací radikální chirurgické léčby [3, 14, 22]. Kromě toho dlouhá doba tito pacienti mohli nabídnout pouze symptomatickou terapii, jako je paliativní léčby HCC jako jaterní arteriální chemoembolizací, mikrovlnná thermoablation, vstřikování ethanolu do nádoru jsou kontraindikovány u těchto pacientů [14, 22]. Transplantace jater v HCC s nádorové léze výbušnin i když je možné provést technicky, biologicky není oprávněný vzhledem k rychlé recidivy tumoru v štěpu proti pozadí imunosuprese [22]. Proto, vzhledem k omezené terapeutických opatření v HCC s trombózou nebo invaze BB prognóza je velmi nepříznivá. V případě, že sraženina se šíří do větví BB konflyuens prvního řádu nebo kufru, prognóza je velmi nepříznivá s mediánem přežití 2,7 měsíců, zatímco v HCC bez trombózy BB - 24,4 měsíců [13, 22].

Tak, rostoucí výskyt v HCC, většinou mladí a produktivním věku pacientů častá nádorová invaze BB a tudíž i vysoká četnost nefunkčních případech je zřejmé, neefektivnost konzervativních způsobů léčby a velmi špatnou prognózou onemocnění způsobují vysokou naléhavost problému a diktovat potřebu dalšího výzkumu v této oblasti. Účelem této studie - zlepšení výsledků chirurgické léčby pacientů s hepatocelulárním karcinomem se nádorové invaze BB prostřednictvím rozvoje a zavádění nových metod resekce a plastických trhavin.

předmět a metody výzkumu

Studie zahrnovala 82 pacientů, kteří podstoupili radikální resekci jater (R0) v období od ledna 2003 do března 2010 u HCC. Všichni pacienti měli nádorovou invazi BB nebo jejích větví. K vyhodnocení prevalence neoplastické invaze jsme použili klasifikaci Shi (2007) (tabulka 1) [7]. Pacienti s nádorovými invazi typu BB II a III v Shi (n = 21) představovali hlavní skupinu. U 15 pacientů došlo k trombóze nádorů BB, u 6 pacientů byla přímá invaze fcc na BB. Vzhledem k tomu, že makroskopické léze BB větve HCC je samostatná prediktorem dlouhodobé přežití po resekci jater, pro správné vyhodnocení výsledků léčby ve studijní skupině, kontrolní skupina sestávala z 61 pacientů s invaze tumoru větve typu I BB Shi. Obě skupiny byly ve věku a pohlaví srovnatelné.

Chirurgická léčba hepatocelulárního karcinomu s invazí portální žíly

Resekce jater zbytek je jediná léčba hepatocelulárního karcinomu (HCC). Nespornou technologie pokrok zobrazovací studie, a to kompyutornoy tomografie, magnetická rezonance, ultrasonografie, barevný Dopplerův ultrazvuk, angiografie a tomografické kompyutornoy během arterioportografii nyní umožňuje diagnostikovat HCC v časných stádiích onemocnění.

Navíc nedávné pokroky v oblasti resekčních technik chirurgické jater, perkutánní ethanolu injekční terapie, mikrovlnné koagulační terapie, katetrizačním arteriální embolizace a chemoterapie mají výrazně lepší výsledky léčby a prognózu pacientů s HCC. Nicméně, dlouhodobé výsledky zůstávají neuspokojivé léčbu HCC z důvodu častého opakování HCC a portální žíly napadení vyskytující se v 16,4-64,7% pacientů s HCC [1] Napadení portální žíly v HCC prognózy výrazně zhorší, neboť je často doprovázeno proliferace nádoru v játrech, zahrnující v procesu nedotčených oddělení, což vede k vývoji syndromu portální hypertenze s rozvojem jícnových varixů, splenomegalie, ascitu a encefalopatie; giperbilirubinemii, vzhledem ke snížení portálního průtoku krve - jaterní insuficience. Bylo zjištěno, že u difuzní fcc invazivní vena portae průměrnou životnost 1-2 měsíců v nepřítomnosti účinné léčby [4].

Existují tři formy invaze nádorů portální žíly:

1) vyčnívání nádoru do lumen 1-2 násobných větví nebo kufru portální žíly s tvorbou nádorových trombů. Často se nádorová trombóza rozšíří na horní mezenterickou a splenickou žilu;

2) přímou invazi velkého nádoru do stěny větví portální žíly 1-2 řádů, oblast jejich rozdělení nebo kmen portální žíly;

3) smíšená verze - kombinace nádorové trombózy s přímou invazí nádorů portálové stěny portálu zvenčí. Je třeba si uvědomit, že u 10-20% případů se u pacientů s jaterní cirhózou a HCC [8] objevuje nádorová trombóza portální žíly. V takových případech je předoperační diferenciální diagnostika mezi nádorem a nenádorovou trombózou portální žíly spojena se známými obtížemi.

Chcete-li zjistit, že je nutné provést takové intervence u pacientů s pokročilým stadiem hepatocelulárního karcinomu, jsme provedli srovnávací analýzu retrospektivní výsledky hepatektomii s resekcí vrátnice a bez hepatektomii resekce vrátnice, ale invaze tumoru v portální žíle větví 2 - 5 pořadí.

To nebyla detekována cytologie maligní ascites buněčný růst. Podle endoskopie odhalily dva pacienti syndromu portálové hypertenze, doprovázené jícnových varixů 3. stupně. Po operaci provádí pečlivé morfologická studie jaterní resekce částí pro stanovení patologických kritérií, jako jsou okrajové charakteristické resekci, multicentrická nádorů, tvorby nádoru kapsle, přítomnost nádoru satelitních uzlů zapojení do neoplastické procesních intrahepatických plavidel. Zkoumali jsme stav nepostižené části jaterního parenchymu ke stanovení přítomnosti a závažnosti steatoznyh, fibrotických a cirhotických změn. Druhá skupina zahrnovala 56 pacientů, kteří odhalených nádorů invazi do intrahepatálních větví vrátnice 2 - 5 v pořadí, ale bez zapojení oblasti jeho konflyuensa či kufru, což bylo potvrzeno i výsledky vyšetření po porážce. Nádorové tromby se nachází v odnímatelné části makropreperate jater výsledného hepatektomii. V těchto případech je anatomická resekce jater provádí s ohledem na její konstrukci bez segmentových resekce bubnových zón a portální žíly bifurkace.

Gastropancreatosplenektomie s kruhovou resekcí portální žíly

Pacient K., 56 let vstoupil do nemocniční léčby na 4 chirurgických odděleních břišní onkologie Výzkumného ústavu. N.N. Petrova 02.03.2012

Základní: Rakovina pankreatu hlavy s T3NxM0. Stav po laparoskopické cholecystostomii z 24.12.2011. Stav po 1. cyklu PCT podle schématu cystplatiny + doxorubicinu.

Sop.: Hypertonické onemocnění II. Stupně. Aterosklerotická kardiální skleróza. Kardiální onemocnění dolních končetin.

Z anamnézy je známo, že v listopadu 2011 uprostřed žloutených skvrn a kůže na pozadí úplné pohody. V prosinci 2011 byla v místní nemocnici provedena klinická diagnostika rakoviny pankreatu. Na základě ultrazvukových nálezů byl učiněn závěr o neresetabilitě nádoru (neexistuje podrobný výpis z lékařských dokumentů). Dne 24. prosince 2011 byla provedena diagnostická laparoskopie, vznikl cholecystostom. Bez morfologického ověření byl proveden 1 cyklus chemoterapie s cisplatinou plus doxorubicinem. Nezávisle apeloval na onkologický výzkumný ústav pro další vyšetření a léčbu.

Vyšetřeno v našem oddělení:

Fibrogastroduodenoscopy od 07.03.12: Ezofag bez patologie. Cardia se zavře. Slizniční žaludek se středně těžkou atrofií. V sekci antrum existuje několik erozů pokrytých fibrinovým povlakem o průměru až 0,2 cm. Duodenum se nezmění. Závěr: Chronická erozivní antralová gastritida.

Radiografie hrudníku od 20.02.2012: Ohniskové a infiltrační změny v plicích nejsou odhaleny.

CT břišní dutiny s kontrastem od 10.02.2012: Játra se nezvyšuje, hranice S7-8 nístěje 12x10 mm hustota energie 5 (cyst) v S6 jater nezřetelně tvarovanou krbu nerovnoměrně akumulaci lacunary kontrastní činidlo 15x11 mm (hemangiomy). Intrahepatální kanály nejsou roztaženy. Společný žlučovod se rozšiřuje na 8-10 mm. Sostonie po cholecystostomy, odvodnění do žlučníku. Slezina není zvětšena. Hlava slinivky hrudkovitý heterogenních, většinou s nízkou hustotou, formace, 28h35h44 mm. Tělo žlázy s jevy mastné degenerace. Potrubí Virsungov se rozšířilo na 6-7 mm. Gate Vídeň v distálním těsně přilnavý k horní pól nádoru, mezenterické Vídeň „dokola“ bobtnání na střední obrysu. Dolní dutá žíla je od uzlu oddělena úzkým páskem tuku. Data pro zvýšení mízních uzlin v oblasti snímání nejsou získána. Ascites ne.

13. března 2012 dokončeno

Rozšířená GASTROPANCRETATECTOSPLEXECTOMY
S ROZLOŽENÍM HORNÍ FÍNSKY.

Začátek operace je 13 hodin 35 minut, konec operace je 19 hodin a 50 minut. Intraoperační ztráta krve 1000 ml.

Při endotracheální anestezii (viz protokol anesteziologa) byla provedena horní mediánová laparotomie. V břišní dutině není výtok. Nebyly zjištěny žádné vzdálené metastázy. Mírné známky portální hypertenze. V odtokové trubici žlučníku. Hustá, podezřelá pro metastázy lymfatických uzlin v hepatoduodenálním vazu až do průměru 1 cm a podél společné jaterní tepny. Gastrointestinální vazba je rozříznuta. Hlava a tělo pankreatu jsou nahrazeny kamennou hustotou s nerovným nádorem s cystickou složkou, která infiluje hákovitý proces žlázy. V hrudníku se nezmění jen ocas pankreatu v bráně sleziny. Celková jaterní, vnitřní jaterní, levicová žaludeční tepna a celiakální kmen z nádoru jsou volné. Známky invaze nádoru do portální žíly asi 3 cm. Základ gastroduodenální tepny z nádoru je volný. Obvyklý žlučovod s průměrem do 1 cm.

Prvky hepatoduodenálního vazu jsou izolovány a odebírány na držácích. Duodenum je mobilizováno podle Kocher, dolní vena cava a aorty jsou izolovány - nádory jsou volné. Nadřazená mezenterická tepna je palpovaná mimo zónu růstu nádoru. Nadřízená mezenterická žíla a střední žilní žláza a tepna jsou infiltrovány nádorem pod isthmus slinivky břišní. Mobilizoval jaterní flexi tlustého střeva a kořene mezenterii příčného tlustého střeva. Nadřazená mezenterická žíla je izolována v kořenu mezenterie tenkého střeva a brána do turniketu. V. Ileocolica vypouští do VBW téměř v isthmus pankreatu - je ligován a zkřížen. Nižší mezenterická žíla a splenická žíla na úrovni těla pankreatu jsou identifikovány a přivedeny na turnikety. Portální žíla je přidělena nad pankreas a je přiváděna k turniketu. Po mobilizaci VBV a BB bylo zjištěno, že resekce VBV bez protetiky je technicky proveditelná. Rozšířená kombinovaná gastro-pankreatoduodenální resekce s resekcí portální žíly je provedena.

Pitva podél jaterní tepna a uvolňování žaludečních cév levé a celiakie kufru. Cholecystektomie ze dna se samostatným ligace a přechod tepny a cystická potrubí. Společný jaterní kanál prochází mezi svorky přímo nad ústí cystické kanálu. Gastroduodenální tepna je izolována a navázána na bázi. To mobilizovány dolů a spodní horizontální větev dvanáctníku pod vizuální kontrolou dolní duté žíly. Jejeun je překřížený. Okruží jeho fáze prochází podél stěny střeva pomocí ultrazvukového skalpelu harmonické. Ligovány a přešel sestupné větve levé žaludečních cév, velké zakřivení žaludku na úrovni mobilizované Gotem bodu. Žaludek resekován na 2/3 objemu při použití lineárního sešívačky NTLC 60. Po izolaci sleziny tepny na úrovni distální třetině pankreatu tělesa naposledy překročil ultrazvukový skalpel. Akutně zvýrazní v průběhu nadřazené mezenterické tepny ofsetový hustá tkáň ve směru léku. VBV a BB jsou upnuty cévovými svorkami a zkřížené. Mobilizace organokomplexu byla dokončena. Lék byl odstraněn. Po kořene mobilizace tenké střevo okruží vytvořena cévní anastomózy bez napětí mezi VBV a BB prolenom 6/0. žilní doba ischemie tenkého střeva a pecheni- 50 minut.

S naléhavým histologickým vyšetřením řezání pankreasu v buněčném řezu adenokarcinomu. Ultrazvukový disektor Harmonic dodatečně mobilizuje pankreas do úrovně hranice těla a ocasu a je křížen. Naléhavé histologické vyšetření cut - adenokarcinomových buněk. Bylo rozhodnuto provést celkovou pankreatektomii. Gastro-splenické vazivo je překračováno ForceTriad Impact. Vazivo sleziny je odříznuto, druhé je vloženo do rány. Mobilizace chvostu pankreatu po ligaci a průniku slezinných cév byla těžce dokončena. Chvost pankreatu se slezinou je odstraněna.

Tvorba postaziobedochny gastroenteroanastomózy s lineárním sešívačem TLC-55. Porucha stěny žaludku a tenkého střeva v místě vstřikování přívodního aparátu je šitá pomocí jednorázového šicího švu VICRILOM 3/0. Hepatocoenteroanastomóza byla tvořena jednorázovými stehy vikáře 4/0. Švy pro defekty v mezenterii hrubého čreva.

Při kontrolním vyšetření hrubého čreva není možné posoudit životaschopnost jeho správných úseků s patřičným ohledem na ligaci středně cévních cév a iliako-intestinální žíly. Neexistují žádné jednoznačné známky porušení přívodu krve do střeva. Vzhledem k této situaci a objemu operace bylo rozhodnuto zdržet se resekce tlustého střeva. 15. března je plánován druhý pohled.

Kontrolní vyšetření hemostázy - suché, žádné cizí tělo. Odtoky v subhepatickém a levém pod-diafragmatickém prostoru. Vrstva švů na chirurgické ráně.

Metoda pankreatoduodenální resekce s lokálně pokročilým karcinomem periampulární oblasti s invazí nádorů portální žíly

Vynález se týká medicíny, konkrétně chirurgie onco. Po kruhový resekce portální žíly pomocí jediného bloku pancreatoduodenal provádí jeho komplexní autovenous protézy. Jak se používá autovenous štěpu levé renální žíly, který byl předem resekovanou. Pak se oba konce potrubí k anastomose pahýly vrátnice. levé renální žíly Stump se ligoval do end-to-end nižší mezenterické žíly typu pahýl. Tento proces umožňuje provést adekvátní rekonstrukční žíly mesentericoportal-portálového systému po rozsáhlé resekci mesentericoportal-snižování průtoku krve ledvinami a portálem co nejblíže k fyziologickým snížit úmrtnost v nemocnici a pooperačních komplikací. 1 pr., 2 nemoc.

[0001] Předložený vynález se týká medicíny, jmenovitě chirurgie, a může být použit pro chirurgickou léčbu lokálně pokročilého karcinomu periampulární oblasti s invazí tumoru portální žíly.

Maligní formace periampulové oblasti kvůli vysoké frekvenci lokálního šíření nádoru jsou charakterizovány velmi nízkou resekcí - asi 16-20%. To je způsobeno relativně pozdním projevem symptomů, špatným projevem laboratorních indikátorů a obtížemi při diagnostice počátečních změn v hlavě pankreatu. Navíc, navzdory zlepšení moderních diagnostických metod pro zobrazování ohniskových formací, imunologických a genetických screeningových metod, frekvence lokálně pokročilé rakoviny této lokalizace dosahuje 47,6%.

Radikální operace lokálně pokročilého periampulyarnoy oblasti s invazí hlavní žíly mezenterikoportalnoy systému provedeny jen velmi zřídka a pouze v několika klinikách. Omezení týkající se operací jsou do značné míry kvůli nedostatku účinných technologií resekce a rekonstrukce hlavních žil, vzhledem k vysoké variabilitě nádorové léze. Tyto okolnosti do značné míry určují relevanci vývoje operačních technik rozšířených pankreatoduodenektomie periampulyarnom v lokálně pokročilým karcinomem s rozsáhlou nádorovou invazí do portální žíly.

Známý rekonstrukce metoda portální žíly po resekci v případě invaze tumoru při provádění pankreatoduodenektomie, který se provádí následovně: nádor invaze portální žíly na úrovni soutoku něm sleziny a vynikající mezenterických žíly vyrábět ligaci splenic žíly (bez splenektomie), v kombinaci s proximální a distální resekce nemocné segmentu portální žíly, a rekonstrukce se provádí autovenous štěpu z kyčelní žíly (YA Nesterenko A.. Prikazchikov V. Moderní trendy chirurgické léčby pacientů s rakovinou slinivky břišní // Annals of chirurgické hepatology, V.4 -. №2 - 1999. - S.13-22).

Metoda má následující nevýhody:

a) ligace slezinné žíly vede ke snížení portálního prokrvení alespoň o 50%, což způsobuje vznik ischemie jaterního parenchymu, selhání jaterních buněk;

b) ligace slezinné žíly vede k poklesu lineární a prostorové rychlosti v portálovém systému, což vede k žilní trombóze v anastomózní zóně;

c) odběr vzorků autovenous potrubí z kyčelní žíly významně zvyšuje trvání a úrazové chirurgie, rozsah operativní ztráty krve, vyžaduje expanzi operačního přístupu a povinné rekonstrukce kyčelní žíly, doprovázený riziko závažných trombotických komplikací v tomto žilním bazénu (ileofemoralny trombózy, dolní duté žíly syndromu, plicní embolie );

d) při použití transplantace z iliakální žíly je často problém nesouladu mezi průměry potrubí a pahýly resekovaných žil.

Nejbližší technické podstaty navrženého způsobu je rekonstrukce metoda portální žíly po resekci v případě, že invaze tumoru při provádění pankreatoduodenektomie, který se provádí následovně: po odstranění nádoru konflyuensom mesenterica superior a sleziny žíly jedné jednotky rekonstruuje mesenterica superior a portál žíly pomocí autovenous zasunutí levé renální žíly pod kontrolou průměru dutiny a následné šití při transplantacích Několik pacientů pooperačně pozorováno zvýšení hladin sérového kreatininu do 133 pmol / l (1,5 mg / dl), který ukázal, že renální nedostatečnost jevy (Rory L. Smoot, John D. Christein, Michael B. Famell inovativní možností pro žilní obnovu po Pancreaticoduodenectomy: levý renální žíly // J. Gastrointest Surg - 2007 - N. 11 - S. 425-431)...

Tato metoda má však následující nevýhody:

- použití této metody znamená riziko akutního selhání ledvin v důsledku porušení venózního odtoku z levé ledviny a není proveditelné u pacientů s akutní nebo chronickou ledvinovou patologií.

Technický výsledek navrhovaného způsobu pankreatoduodenektomie s lokálně pokročilým periampulyarnoy oblasti je adekvátní rekonstrukci žíly mesentericoportal portál systému po rozsáhlé resekci obnovit mesentericoportal-portálový průtok krve, pokud možno co nejblíže k fyziologickému, eliminovat riziko vzniku komplikací z používání autovenous potrubí.

Uvedený technický výsledek je dosaženo tím, že po kruhové resekci portální žíly jako jediný blok s pancreatoduodenal komplexem pořádá autovenous protézy, vyznačující se tím, jako autovenous štěpu pomocí levé renální žíly, která je resekovanou v místech na jedné straně, kde se vlévá do dolní duté žíly a soutok vlevo nadpochnikovoy a vaječníků (testikulární) žíly - druhá tvoří autovenous potrubí a oba konce potrubí k anastomose pahýly portální žíly, renální žíly pahýl levé

Metoda je vysvětlena na obrázcích 1-2 přílohy, kde 1 je vynikající mesenterická žíla; 2 - portální žíla; 3 - žilní žíly; 4 - resekci pankreatu; 5 - levá renální žíla; 6 - levou nadledvinovou žílou; 7 - vaječní (testikulární) žíla; 8 - dolní mezenterická žíla; 9 - anastomóza mezi levou renální žílou a dolní mezenterickou žílou; 10 - anastomóza mezi žilou a portální žilou.

Metoda se provádí následovně. Proveďte rozšířenou celkovou mediánovou laparotomii s korekcí přístupu k hardwaru. Podle konvenčního mobilizace pancreatoduodenal komplexu vyrábět intraoperační vyšetřování, během kterého určit velikost a umístění nádoru, přítomnost a rozsah invaze nádoru hlavních žil mesentericoportal portál systému a jejich jednotlivých anatomických struktur. Po tom, v nepřítomnosti nádorovou invazi do koncových úseků nadřazené mezenterické (1) a sleziny (3), je počáteční rozdělení portální žíly (2) a v místě tvorby portální žíly provést resekci jednom bloku s pancreatoduodenal portální žíly komplexu, pokud jde o jeho úplné upnutí (obr 1). Po resekci části mezi levé renální žíly, kde se vlévá do dolní duté žíly a soutoku bodu v její levé a levým vaječníků nadpochnikovoy (varlat) vyrobené žil autovenous protézy. Plot žilů se provádí podle jedné ze standardních metod. Dále, oba konce potrubí k anastomose pahýly portální žíly (10). Po obnovení portálního průtoku krve resekce nižší mezenterické žíly jsou vázány mimo distální pahýl a anastomose proximální pahýl do levé renální žíly (9) (obrázek 2).

Poté je trávicí trakt rekonstruován podle jedné z dostupných metod s tvorbou pankreato-entero, gastro-entero a choledocho-enteroanastomóz.

Možnost praktického využití nárokované metody je ilustrována příkladem její implementace v klinické praxi.

Příklad 1. Pacient U., 58 let vstoupil na kliniku s diagnózou:

lokálně pokročilého karcinomu hlavy pankreatu s invazí hlavních žil mesentericoportal portál systému. Podle průzkumu nástroj, data neobdrží na přítomnost vzdálených metastáz. Poté, co je pacient operace předoperační příprava provedena: rozšířený pilorosohranyayuschaya pancreatoduodenal resekce, resekce portální žíly se jeden blok nádoru lymfadenektomie. Resekce část levé renální žíly v místě, kde se vlévá do dolní duté žíly a do soutoku nadpochnikovoy levou a pravou vaječníků žíly, vyráběné autovenous protézy, přičemž oba konce anastomose pahýly portální žíly. Po obnovení portální průtok krve resekce nižší mezenterické žíly, distální pahýl které bandážovaný je anastomóza je vytvořen mezi proximálním pahýlu dolní mezenterické žíly a levé renální žíly. Rekonstrukce gastrointestinálního traktu provádí po vytvoření boční pankreatoenteroanastomoza, gastrojejunostomy, společného žlučovodu, enteroanastomoza "end-to-side" a entero-enteroanastamoza "end-to-side". Pooperační období probíhalo bez komplikací. Pacient byl propuštěn z kliniky v relativně dobrém stavu na 16. den po operaci. Po operaci byl pacient opakovaně vyšetřen. 3 roky po provozní podmínka je uspokojivá, data pro opakování onemocnění byly identifikovány, je uspokojivé, selhání ledvin byly identifikovány příčné žíly mesentericoportal portál systému a levá renální žíly.

Navržený způsob pankreatoduodenální resekce s lokálně pokročilým karcinomem periampulární oblasti s invazí nádorů portální žíly byl použit u 10 pacientů s lokálně pokročilým karcinomem pankreatu. Současně všichni pacienti podstoupili rozšířenou pankreatoduodenální resekci, která byla konzervována v pyloru. Nebyla nemocná letalita. Pooperační komplikace nebyly pozorovány. V této skupině pacientů nebyly žádné trombotické komplikace. Nebyly zjištěny žádné jevy selhání ledvin. Diuréza u všech pacientů zůstala dostatečná zatížení vodou. Nebyl pozorován žádný nárůst sérového kreatininu. byl identifikován žilní hypertenze mesentericoportal-portálový systém a systém levé renální žíly.

To znamená, že použití nárokovaného způsobu umožňuje provádět radikální chirurgický zákrok u pacientů s lokálně pokročilým karcinomem pankreatu periampulyarnym s rozsáhlou invazi do vrátnice, který bude provádět přiměřené a většina fyziologickou obnovu cévního resekovanou.

Sociálně-ekonomický význam. Vyvinutá metoda může výrazně zlepšit funkčnost a dlouhodobé přežití u pacientů s lokálně periampulyarnym rakovinou, zlepšit okamžité a dlouhodobé výsledky radikální chirurgické léčby nádorů periampulyarnyh s rozsáhlou invazi do portální žíly.

Metoda pankreatoduodenektomie s lokálně pokročilé periampulyarnoy oblasti s invaze nádoru, portální žíly, obsahující kruhový resekci portální žíly jako jeden blok s pancreatoduodenal komplexem následuje jeho autovenous protézy a rekonstrukce trávicího traktu, vyznačující se tím, že se jako autovenous štěpu použité části levé renální žíly, která má předem resecting, a oba konce potrubí k anastomose pahýly portální žíly, levá renální pařez cshivayut žíly na end-to-end inferior mezenterické žíly typu pahýl.

Klasifikace operací s portální hypertenzí

Indikace pro chirurgický zákrok v portální hypertenzi jsou: krvácení z křečových žil jícnu a žaludku, splenomegalie, hypersplenismus a ascites.

Existuje klasifikace operací prováděných s portální hypertenzí.

I. Podle druhu prováděné operace se rozlišují tyto typy:

1. Intervaskulární anastomózy: anastomóza slezinné; Mesenterikokavální anastomóza; Přímá portocavální anastomóza; Peritoneovenovenózní posun;

2. Paliativní operace: ligace větví celiakálního kmene; Splenektomie: Organoanastomóza: Pseudokardiální resekce a gastrektomie; Operace vypouštění břišní dutiny; Operace s pokračujícím krvácením z jícnu.

II. Dobou provedení jsou rozlišovány následující typy operací:

1. Naléhavé operace - provádějí se na úrovni krvácení s tím, že se nezastaví jinými způsoby léčby. Charakterizováno vysokou pooperační letalitou, zejména u pacientů s výrazným poškozením jaterní funkce. Podle různých autorů dosahuje pooperační mortalita 9-20% u cirhózy třídy A, 18-37% u cirhózy třídy C a 60-80% u cirhózy třídy C.

2. operace primární prevence - se provádí v přítomnosti křečových žil a bez anamnézou krvácení, ale statisticky významný přínos v přežití ve srovnání se skupinami pacientů léčených drog a endoskopické léčby není uvedeno v tomto případě. 3. Operace sekundární prevence (Volitelné) - se provádějí v časném období po krvácení a jsou nejslibnější způsob chirurgické léčby krvácení BPB jícnu a žaludku Když PG.

III. V závislosti na mechanismu činnosti se rozlišují dvě hlavní skupiny operací:

1. Posuny směřující k dekompresi portálového systému.

2. Přerušení průtoku krve v BPV jícnu a žaludku oddělením žilních systémů portálu a horních dutých žil - odpojení.

Kontraindikace pro chirurgický zákrok s PG jsou: dekompenzovaná portální hypertenze, přítomnost aktivního zánětlivého procesu v játrech, závažné projevy jaterní buněčné insuficience.

Podstata operací s portální hypertenzí

Splenorenální anastomóza je druh anastomózy mezi portálním a dolním systémem vena cava a je nejčastější mezi jinými angioplastickými angioastomózami.

Splenorenální anastomóza byla poprvé provedena v roce 1967 D. Varenem. Metoda je založena na vytvoření dva izolované tlakové zóny v břišní dutině: nízký tlak v levé polovině břišní dutiny (vzhledem k odtoku krve z gastroezofageální oblasti v krátké žilní žaludku a levou gastroepiploic žíly ve slezině, a odtud přes anastomózou „end-to-side“ s levý jaterní žíly do nižších cava systému vena) a vysoký tlak v pravé polovině (na základě uložených mezenterických žilní přílivu do portální žíly), které zabrání dalšímu snížení portální prokrvení výrazně chytré Ovlivňuje pravděpodobnost pooperační encefalopatie. Následně byly navrženy anastomózy mezi levým žaludeční a levé renální žíly anastomózy „ze strany na stranu“ mezi nižších mezenterických žil a dolní duté žíly, anastomóz použití autovenous a syntetické vložky. Zvětšená splenická žíla a ligace slezinné tepny.

Portokavální anastomóza - je anastomóza, který zajišťuje přechod krve z vena portae systému v duté horní a dolní cava. Portokavalnoe částečné bypass anastomózy provedena za použití „ze strany na stranu“ a „H“ -typu malý průměr (8-10 mm) se provádí s jakýmkoli portálového systému nádob, s výjimkou portální žíly. U tohoto druhu provozu na jedné straně, dekompresi portál systém poskytují dostatečné k regresi a prevenci křečových žil jícnu žaludeční krvácení; na druhé straně zachovávají snížený průtok krve portálu k udržení uspokojivé funkce jater.

Abdominální paracentesis - během této operace mechanicky mechanicky ascitická tekutina z břišní dutiny přes punkci kůže v oblasti pupku. Speciální ventil umožňuje provádět postup opakovaně.

Transyugulyarnoe intrahepatální portosystémového zkratu je poskytnout umělé intrahepatální kanál mezi jaterní žíly a vena portae velkého válce a instalací kovový samorozpínavá stent. Tato technika umožňuje téměř vždy zastavit krvácení, včetně žáruvzdornosti na jiné typy terapie. Postup se provádí v místním znecitlivění, že zahrnuje následující kroky: a punkcí krční žíly, drží katétr ve střední jaterní žíly, portální žíly punkce (jehla provádí na katétru), přičemž expanzní balónu vpichu kanálu (stanovenou pomocí jehly vodičem), nastavení stent. Hlavní nevýhodou této metody je téměř nevyhnutelné rozvoj jaterní encefalopatie, vysoká složitost a její nízké dostupnosti v naší zemi.

Operace MD Patzory - je šitím krvácích žil jícnu a srdečního oddělení žaludku. Z břišního přístupu se provádí gastrotomie, šití a bandáže žil distálního jícnu a proximálního žaludku. Při provádění této intervence je počáteční pooperační letalita spíše nízká - až 15%. Současně dochází k vysokému výskytu recidivy krvácení v raném pooperačním období (10-20%) a v následujících pěti letech (45-60%).

Peritoneovenous posun. Na peritoneu je umístěn steh pro steh, ve středu kterého je vytvořena díra a přes něj je vložen stylus do břišní dutiny. Pod kůží břicha a hrudníku udělejte tunel do pravé klíční kosti. V tunelu se provádí zkrat, který provádí další řez kůže přes klíční kost. Vnitřní nebo vnější jugulární žíla se vylučuje a zavádí se do ní výpustný katétr.

Omenoparietopexy je vytvoření obtokových vaskulárních kolaterálů šitím velkého omentu na přední břišní stěnu.

Operace, které podporují odstranění ascitické tekutiny - peritoneální-venózní bypass (ventily Levin, Denver), lymfovenózní anastomóza.

Radikální operace (odstranění nádorů, cysty, sraženiny, disekce abscesů, rozsáhlé jaterní resekce s nádorem, extirpace postižených jater se zdravým transplantací.

Odvodnění břišní dutiny. Operace Kalba (1916). Do stehenní trojúhelníkových částí vyříznutých parietální peritoneum a svaly na 3-4 cm v průměru. Laparotomie řez sešita pevně, jako výsledek, ascitické tekutiny je nasáván podkožní tkáň.

Odvodnění břišní dutiny. Rhone (vypouštění tekutiny do cévního lůžka). Velká podkožní žíla je vyloučena po dobu 10-15 cm a protínají se, obvodový konec je bandážován a centrální žíla je zabalena a ušita do peritoneálního otvoru nad inguinálním vazem.

. V roce 1964 g Ualker plánovaná operace, myšlenka, která spočívá v jejich odpojování systémů a portae přes horní duté kompletní křižovatce jícnu nebo žaludku, následovaný obnovou své celistvosti - transthorakální jícnu transsection manuální ezofagoezofagoanastomozom. Když torakotomie dosáhl dobrý přístup ke zdroji krvácení, a jeho rychlé zastavení, avšak vzhledem k traumatu při provádění této operace, je zde vysoká míra úmrtnosti (30-70%).

Splenektomie. Ačkoli splenektomii jako nezávislá operace vede k poklesu portálního tlaku, ale to nemá vliv na velikost křečové žíly a frekvenci recidivě krvácení z nich, a proto nevykazuje významný klinický účinek. Ve stejné době, odstranění sleziny doprovázeno zvýšením úmrtnosti spojené s častým vývojem pooperační komplikace, jako je břišní krvácení, abscesy, portální žilní trombózy, vývoj asplenicheskoy hemoragické trombocytopenie. V této souvislosti indikace pro splenektomií jako samostatného provozu při PG nyní prudce snížil. Ty jsou omezeny na tři situace: 1) GHG segmentové extrahepatic, kdy se nemoc projevuje především silné krvácení z žaludečních varixů v důsledku obstrukcí slezinné žíly; 2) vaskulární fistula mezi sleziny tepny a žíly sleziny, což vede k skleníkových plynů objemu krve v důsledku přetížení; 3) infantilismus u dospívajících, jejichž odstranění sleziny velké velikosti vede k rychlému normalizaci fyzikálních parametrů těla.

portální hypertenze

Portální hypertenze - zvýšený tlak v portální žíle (normální tlak - 7 mm Hg), vyvíjí v důsledku potíží krevního průtoku na jakékoli části žíly.

Obor portální žíly byla odebrána krev z většiny břišních orgánů: žaludek, tenké střevo, tlusté střevo (s výjimkou části konečníku), sleziny, slinivky břišní, okruží, omentum a pobřišnice.

Hlavní kmen vrátnice je tvořen od sloučení horní a dolní mezenterické žíly na koronární žíly a žaludeční slezinné žíly. Místo fúze těchto žil je častěji v projekci 2 hrudních obratlů. V druhém zase jsou žíly žaludku, pankreasu. Dolní mesenterická žíla shromažďuje krev z levé poloviny příčné, sestupné, sigmoidní dvojtečky a horního konečníku. Nadřazená mezenterická žíla dostává krev z celého tenkého střeva, zrajícího stoupajícího střeva a pravé poloviny transversofageálního střeva. Hlavní trup portální žíly do jater před vstupem rozdělena do dvou hlavních větví pravé a levé laloků jater, respektive, uvnitř které je další větvení do menších intrahepatálních (koncových) větví portální žíly.

Kromě pěti skupin malých žilných cév, které přivádějí krev přímo do jater, míchají s krví portální žíly. Patří mezi ně žíly gastrointestinálního vaziva, stěny žlučníku, glissonová kapsle, zavěšené jaterní jádro a parabunkulární žíly, které jsou neinfikovanými pupočními žilkami.

Uvnitř brány Vídeň jater je rozděleno do 2 nebo 3 hlavně, větvení v parenchymu. Portální žíla v játrech se rozdělí na venu jako součást triády: zloděj. žíly, jaterní tepna, žlučovod. Žilek sinusový tvar, kde se mísí venózní a arteriální krve, sinusové tvoří centrální žíly, průtok krve je dále nesen interlobulární žíly, které se ponoří tvořit jaterní žíly vypouštění do dolní duté žíly.

Kořeny anastomózy portální žíly s kořeny žil spojenými se systémy horní a dolní duté žíly, tvořící takzvané portocavální anastomózy praktického významu (obrázek 246). Pokud srovnáváme břišní dutinu s krychlí, budou tyto anastomózy na všech stranách, jmenovitě: 1. Nad pars abdominalis ezofágu mezi kořeny v. gastricae sinistrae, která proudí do portální žíly a vv. esophageae, proudící do vv. azygos et hemyazygos a dále ve v. cava superior. 2. Níže, v dolní části konečníku, mezi v. rectalis superior, protékající v. mesenteria inferiorní do portální žíly a vv. rectales média (příliv v. iliaca interna) a nižší (příliv v. pudenda interna), tekoucí do v. iliaca interna, a dále v. iliaca communis - ze systému v. kava inferior. 3. Vpředu, v pupku, kde je jejich přítok anastomosovaný vv. paraumbilicales, jít do tloušťky lig. teres hepatis k portální žíle, v. epigastrica nadřazená systému v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) a v. epigastrica nižší než systém v. kava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

Úroveň blokového portálového systému se liší podle: -subhepatický blok -trombóza splenické žíly

-intrahepatický blok -přehřátý blok

Příčiny vývoje prehepatické portální hypertenze.

Trombóza (uzavření lumenu krevní sraženiny - krevní sraženina) portálové (portálové) žíly.

Trombóza splenické žíly.

Vrozená atrezie (absence nebo infekce) nebo stenóza (zúžení) portální žíly.

Komprese portální žíly nádorů.

Zvýšený průtok krve ve vena portae se arteriovenózní píštěle (přímé připojení tepny - cévních prokrvení orgánů - a žíly - plavidlo, foukání krev od orgánů) značné zvýšení sleziny, krevní onemocnění.

Příčiny intrahepatální portální hypertenze.

Schistosomiáza (tropická parazitická nemoc způsobená plochými červy), počáteční fáze.

Primární biliární cirhóza (onemocnění, při kterém se intrahepatální žlučové cesty postupně degradují), počáteční fáze.

Sarkoidóza (onemocnění, které ovlivňuje různé orgány s vývojem míst zánětlivého onemocnění - buněčná kompozice ve zóně zánětu má své vlastní charakteristické rysy).

Tuberkulóza (infekční onemocnění vyvolané zvláštním mikroorganismem - mycobacterium tuberculosis).

Idiopatická (tj. Vznikající z nějakého neznámého důvodu) portální hypertenze (počáteční fáze).

Nodulární regenerační hyperplasie (onemocnění, při kterém se v jaterní tkáni tvoří vícenásobné uzliny z jaterních buněk) způsobené vylučováním venopatie (porážka žil s uzavřením lumenu).

Myeloproliferativní onemocnění (skupina onemocnění, při které se v kostní dřeni produkuje příliš mnoho krevních buněk).

Polycystická nemoc (tvorba a růst cyst (dutin) v orgánech).

Metastázy (sekundární ložiska nádorů vznikajících při průniku nádorových buněk do krve a jejich přenosu do jiných orgánů) do jater.

Cirhóza jater (onemocnění, při kterém dochází k náhradě jaterní tkáně pojivem).

Akutní alkoholová hepatitida (akutní zánětlivé poškození jater, které se vyskytuje pod vlivem alkoholu).

Akutní fulminantní hepatitida (těžká forma akutního zánětlivého poškození jater, který pokračuje se smrtí velkého počtu buněk).

Peliozny hepatitida (hepatitida nebo bacilární purpurová - infekční onemocnění, které postihuje malé cévy v játrech, což způsobuje přetečení komprese krve a jaterní tkáně).

Kongenitální jaterní fibróza (vrozená (vzniklé v děloze) onemocnění, projevující se zvýšením játrech a slezině, portální hypertenze se zachovanou funkcí orgánů).

Schistosomiáza (pozdní fáze).

Primární biliární cirhóza (pozdní fáze).

Idiopatická portální hypertenze (pozdní fáze).

Veno-okluzivní onemocnění (onemocnění, které se vyvine kvůli uzavření lumen malých žil v játrech, které se vyskytuje nejčastěji po transplantaci kostní dřeně).

Noncirhotická portální fibróza jater (proliferace pojivové tkáně uvnitř jater), způsobená prodlouženým příjmem velkých dávek (3 nebo vícekrát vyšší než je doporučeno) vitaminu A.

Příčiny post-jaterní portální hypertenze.

Trombóza jaterní žíly (Badd-Chiariho syndrom).

Obstrukce (uzavření lumenu) dolní duté žíly (nádoba, která přivádí krev do srdce od dolní poloviny těla).

Pravé komory srdeční selhání (pokles pevnosti pravé komory srdeční frekvence), způsobené constrictive perikarditida (zánět osrdečníku - perikardu - s tvorby jizev mezi vnitřní a vnější vrstvy), restriktivní kardiomyopatie (zejména onemocnění srdce, který zasahuje do jeho uvolnění).

Arteriální portální žilní píštěl (přítomnost přímého průtoku krve z tepny do portální žíly).

Zvýšený průtok krve v systému portální žíly.

Zvýšený průtok krve v slezině.

Příčiny smíšené portální hypertenze.

Chronická aktivní hepatitida (zánětlivé onemocnění jater, které se vyskytuje při imunitních poruchách - systému ochranných sil těla).

Primární biliární cirhóza.

Cirhóza jater, doprovázená sekundární trombózou větví portální žíly.

2. Podle výše škody:

SEGMENTÁŘ (slezinná žíla)

CELKEM (portální žíla)

Klinické stadia portální hypertenze.

1. etapa - primární, předklinická (tj. předtím, než je lze zjistit bez použití speciálních studií). Pacienti mohou dostávat následující stížnosti:

tíha v pravém hypochondriu;

mírná nadýmání (nadýmání);

2 fáze - mírné (kompenzované). Vyjádřené klinické projevy.

Těžnost a bolest v horní části břicha a v pravém horním kvadrantu.

Dyspeptické poruchy (zažívací potíže):

bolest v epigastriu (horní střední břicho);

nepohodlí v epigastriu;

pocit roztržení v epigastriu;

nadouvání v epigastriu;

pocit přetečení žaludku, bez ohledu na objem odebraných potravin;

3 fáze - vyslovováno (dekompenzováno). Prudce vyjádřily klinické projevy s přítomností všech příznaků portální hypertenze, ascites (výskyt volné tekutiny v břišní dutině) bez závažného krvácení.

4. etapa - komplikované. Vývoj komplikací:

ascites, které je obtížné léčit;

masivní opakující se krvácení z křečových žil vnitřních orgánů.

Celkový krevní test ukazuje pokles hladiny krevních destiček, méně často - všech krevních buněk.

Koagulogram (analýza koagulačních a antikoagulačních systémů krve) odhaluje zpomalení tvorby krevní sraženiny snížením počtu koagulačních faktorů, které se tvoří v játrech.

Biochemický krevní test se nesmí lišit od normy ani se závažnou portální hypertenzí. Změny v biochemické analýze krve jsou spojeny s onemocněním, které způsobilo portální hypertenzi.

Stanovení markerů (specifických indikátorů) virové hepatitidy

Fibroezofagogastroduodenoskopiya (FEGDS) - Umožňuje určit křečové žíly jícnu a žaludku, přítomnost erozí a vředů. dostupnost křečové žíly jícnu a žaludku. To je absolutní příznak portální hypertenze!

Rektomanoskopie: pod sliznicí konečníku a sigmoidního tračníku, varikózně dilatační žíly

Sonografie (USA) z břišní dutiny hodnotit velikost a strukturu jater a sleziny, přítomnost volné tekutiny v břišní dutině, průměr portální žíly, jaterní žíly a dolní duté žíly, identifikovat zúžení nebo tlakové nádoby.

Ultrazvuková dopplerografie jaterních a portálních žil. Metoda umožňuje identifikovat zóny vazokonstrikce a oblasti změny ve směru toku krve, najít další vytvořená cévy, odhadnout objem krve v různých cévách.

Měření tlaku v systému portální žíly. V normě je to 5-10 milimetrů rtuti (mm Hg). Diagnóza portální hypertenze se provádí se zvyšujícím se tlakem v systému portální žíly více než 12 milimetrů rtuti.

Rentgenová kontrastní studie průtoku krve v různých cévách umožňuje posoudit poruchy průtoku krve podél portální žíly, žilní a splenické žíly, dolní vena cava.

Echokardiografie (echokardiografie, ultrazvuk srdce) se používá jako podezření na patologii (onemocnění) perikardu (perikardiální vak) jako příčinu portální hypertenze.

Biopsie děrné jaterní (biologická analýza jater) umožňuje vyhodnotit strukturu jater a stanovit diagnózu.

Elastografie je studie jaterní tkáně prováděné speciálním přístrojem pro stanovení stupně fibrózy jater. Je to alternativa k biopsii jater.

Hepatoscintigrafie je metoda vyšetřování, při které se po zavedení radiofarmaka (diagnostický nástroj obsahující radioaktivní látku) hodnotí velikost a struktura jater. Při portální hypertenzi se radiofarmakum akumuluje nejen v játrech, ale také v slezině (to se normálně nevyskytuje).

specifické metody výzkumu lze použít k identifikaci:

schistosomiáza (tropické parazitární onemocnění způsobené plochými červy), výkaly jsou zkoumány na přítomnost parazitů;

tuberkulóza (infekční onemocnění způsobené určitého organismu - Mycobacterium tuberculosis) tuberkulinový kožní test se provádí - intradermální podávání antigenů (charakteristické proteiny) Mycobacterium tuberculosis, pro detekci protilátek proti němu (tělesné proteiny, které jsou schopné vázat se na cizí látky zničit).

Konzultace Psychiatr psychoneurologist posoudit duševní stav pacienta (zda se hypersomnie, podrážděnost, poruchy paměti) se provádí při podezření na hepatické encefalopatie (léze mozku látek, které jsou za normálních okolností neutralizovány v játrech).

Základem léčby - léčba onemocnění, které je způsobeno portální hypertenze (například antivirová terapie s virovou indukovaného poškození jater, eliminace alkoholu v alkoholickém onemocnění jater a další.). Dietoterapie.

Snížení množství použité soli (nejvýše 3 gramy denně) ke snížení stagnace tekutin v těle.

Snížení množství proteinu spotřebované (ne více než 30 g denně s rovnoměrným rozdělením po dní), aby se snížilo riziko hepatické encefalopatie (poškození mozku látek, které jsou za normálních okolností neutralizovány v játrech).

Léčba by měla být prováděna v nemocničním prostředí, po němž bude pokračovat trvalá ambulantní léčba. K dnešnímu dni jsou používány jak konzervativní (tj. Bez operace), tak chirurgické metody.

Hormony hypofýzy (cerebrální přídavek). Tyto léky poskytují snížení průtoku jater a snižují tlak v portální žíle v důsledku zúžení arteriol (malých cév, které přenášejí krev do orgánů) břišní dutiny.

Dusičnany (skupina léků, které jsou soli kyseliny dusičné). Rozšiřte žíly (cévy, které nesou krev z orgánů) a arterioly. Vedou k akumulaci krve v malých cévách a snižují tok krve do jater.

Beta-adrenoblokátory (léky, které snižují sílu a srdeční frekvenci), čímž klesá průtok krve do jater.

Syntetické analogy somatostatinu (hormon normálně sekretovaný mozkem a slinivkou břišní, potlačení tvorby mnoha dalších hormonů a biologicky aktivních látek). Snižuje portální hypertenzi zúžením arteriolů břišní dutiny.

Diuretika (diuretika). Odstraňte přebytečnou tekutinu z těla.

Laktózové přípravky (syntetický analog laktózy - mléčný cukr). Odstraňte ze střeva škodlivé látky, které se hromadí v důsledku porušení jater a mohou způsobit poškození mozku.

Antibakteriální terapie - léčba zaměřená na odstranění mikroorganismů z těla - patogeny různých onemocnění. Provádí se po identifikaci druhu mikroorganismu.

Operace s portální hypertenzí by se měla provádět v chladném období, v intervalu mezi krvácením, v období největší kompenzace všech tělesných funkcí. Úkolem operace je snížit tlak v systému portální žíly - operace hemodynamické korekce.

Klasifikace operací s portální hypertenzí:

1. Operace, které podporují odstranění tekutiny ascites - peritoneální žilní bypass (ventily Levin, Denver), lymfatická anastomóza (aplikovaná).

2. Operace, které oddělují porto-jícnové cévní vazby (Ligace jícnových varixů, jícnu resekce, ligace vneorgannyh žíly, chirurgie na břiše) - v současné době používá zejména naléhavě M.D.Patsiory provoz - blikající krvácení žíly jícnu a kardie žaludku.

3. Operace, které omezují tok krve do portálového systému (Splenektomie - striktně na důkazech, podvaz tepny, resekce střeva - je historie).

4. Operace vytvářející nové portocavální anastomózy (vaskulární anastomózy) - hemodynamická korekce portální hypertenze.

5. Radikální operace (odstranění nádorů, cyst, trombů, otevření abscesů, rozsáhlé jaterní resekce s nádorem, extirpace postižených jater se zdravým transplantací).

b. Operace, které zlepšují regeneraci jater (jaterní resekce, denervace jaterní arterie, arterializace jater arteriovenózní anastomózou, ligace portálních žilních větví, ligace žlučovodu jater).

Operace, které podporují odstranění tekutiny ascitu

Abdominální paracentesa: Operace Cryusby není také nezajímavá, nahrazuje obvyklou laparocentézou, když se mechanicky ascitická tekutina odstraní z břišní dutiny přes punkci kůže v oblasti pupku. Speciální ventil umožňuje provádět postup opakovaně.

Omentoparietopexy: vytváření obtokových vaskulárních záhybů šitím velkého omentu na přední břišní stěnu.

Provoz Levin Levin vyvinul způsob peritoneovenózní žilní bypass (BFS) používané umělé silikonové bočník se speciálním ventilem, který se otevře, když se usazují určité množství ascitu. Konce zkrat spojuje břicho s velkým safény do stehna. Podobnou operaci lze provést pomocí speciálních ventilů dvou typů: Le Vinn a Denver. Druhý z těchto ventilů se stal nejrozšířenějším v USA a západní Evropě. Účinnost ventilu neoficiální tak velký, že při dietě, je použití specializovaných nutriční podpory a úplné abstinence od alkoholu je možno dosáhnout úplného vymizení ascitu a výrazné zlepšení funkce jater.

Operace Kalba (1916). V oblasti femorálních trojúhelníků je parietální peritoneum a svaly vyříznuty na průměr 3-4 cm. Laparotomický řez je těsně uzavřen => ascitická tekutina je absorbována podkožním tkání

Přímá portocavální anastomóza

Splenorenální anastomóza: slezina je přidělena. Arterie je bandážována, žíla je odříznuta blízko sleziny bez bandáže, slezina je odstraněna. Prázdný pařez splenové žíly se opláchne kapalinou obsahujícím heparin. Vylučuje se ledvina. renální žíla se oddělí od ostatních útvarů. Mezi koncem pahýlu slezinné žíly a bočním povrchem renální žíly se nachází anastomóza

Mesocaval anastomóza: Přidělit kmen nadřazené mezenterické žíly po 6-7 cm a ihned ji přejíždějí po vybití žil, byla odebrána krev z pravé poloviny tlustého střeva. Distální konec žíly jsou vázány pryč, a nechat Přední svorka Další jsou vena cava inferior a přes 7-8 cm holé. Po aplikaci do dolní duté žíly boční vaskulární řízky se vypne na otvor, odpovídající průměru horní mezenterické žíly a superponovanou konec cévní anastomózy nadřazené mezenterické žíly na dolní straně duté žíly.

Portocavální anastomóza: žíla je izolována od dna až po bránu jater na 4-5 cm a pod ní je držen krmením. Dvanáctník je potom odebrán doleva a dolní vena cava je vyříznut (obrázek 612) z jater na úroveň pravé renální žíly. Při mobilizaci zadní stěny dolní venevní kaše se v ní rozvětví malé větve. Cévní a dolní vena cava jsou spojeny. Stěny obou žil jsou řezány špičatým skalpelem v podélném směru nebo vyříznuty oválné otvory o délce 1-1,5 cm, tyto díry šité.

Peritoneovenózní posun: steh pro steh je umístěn na peritoneu, v jehož středu je vytvořen otvor a přes něj je vložen stylus do břišní dutiny. Pod kůží břicha a hrudníku udělejte tunel do pravé klíční kosti. V tunelu se provádí zkrat pomocí dalšího řezu kůže přes klíční klíček. Je identifikována vnitřní nebo vnější jugulární žíla a do ní je vložen vypouštěcí katétr.

Transyugulyarnoe intrahepatální portosystémového zkratu (TIPS) je vytvořit umělý intrahepatální kanál mezi jaterní žíly a vena portae velkého válce a instalací kovový samorozpínavá stent. Tato technika umožňuje téměř vždy zastavit krvácení, včetně žáruvzdornosti na jiné typy terapie. Postup se provádí v místním znecitlivění, že zahrnuje následující kroky: a punkcí krční žíly, drží katétr ve střední jaterní žíly, portální žíly punkce (jehla provádí na katétru), přičemž expanzní balónu vpichu kanálu (stanovenou pomocí jehly vodičem), nastavení stent. Hlavní nevýhodou této metody je téměř nevyhnutelné rozvoj jaterní encefalopatie, vysoká složitost a její nízké dostupnosti v naší zemi.

METODY ZASTAVENÍ BLEEDINGU Z RŮZNÝCH VEŽÍ OESIDY: - BLEKMORE PROBE - ENDOSKOPICKÁ SCLEROZA

- Endoskopická ligace - EXTREME EXTRACTIVNÍ ENDOVASKULÁRNÍ EMBOLIZACE - ŠÍŘKA VIENNA

Sonda Blackmore může být až 72 hodin

Metodologie. Do žaludeční manžety se injikuje 100-120 ml vzduchu, pak se provádí trakce - nikoliv s velmi vysokou silou (obvykle je rozšířen jícnem). Poté fixujte náplast na nos - uvidíte mírné napětí. Často krvácení přestane již v této fázi. Poté se do druhé manžety zavede 70-80 ml vzduchu. Je-li více - může být reflexní zastavení srdce! V této poloze může být sonda pouze 6 hodin. Pak by měla být spodní část manžety pažemi snížena. Sonda samotná může být ponechána jen v případě.

Sclerotherapy křečových žil jícnu. Minimálně invazivní chirurgická intervence. Endoskopická skleroterapie se vyskytuje po vložení sklerozantu skrz endoskop do dutiny pomocí dlouhé jehly. Během intravazalnoy skleroterapie po dávkování dočasně stlačit vpichu žíly, která zajišťuje tvorbu krevní sraženiny v důsledku nabobtnání endotelu nádoby. Během jednoho sezení, aby se zabránilo zesílení stagnace v žaludku křečové žíly thrombosing ne více než dva žilní uzlov.Protseduru obvykle opakuje po 5 dnech, pak se za měsíc a po 3 mesyatsa.Lechenie nadále dosahovat pozitivních výsledků. To vyžaduje průměrně 4-5 zasedání skleroterapie za rok.

Endoskopická ligace křečových žil jícnu

Podstata endoskopické ligace spočívá v tom, že žíly jsou navinuty pomocí malých elastických kroužků nebo speciálních nylonových smyček. Současně pro každé varikózní žíly se použijí 1 až 3 kroužky. Účelem této manipulace je kompletní kolaps žil s další skleroterapií.

Ligace kroužků umožňuje zastavit akutní krvácení z jícnových varixů v jícnu o nic méně účinně než sclerotherapie, ale je těžší produkovat v podmínkách pokračujícího krevního oběhu.

transesofageální endovaskulární okluze extraorganické žíly žaludku. Technologie této metody je poměrně komplikovaná, vyžaduje drahé vybavení a vysokou dovednost chirurga, která omezuje jeho široké rozložení. Je třeba poznamenat, že tato manipulace poskytuje dostatečně spolehlivý, ale dočasný hemostatický účinek, protože pravděpodobnost opakování krvácení přetrvává.

embolizace jaterní, splenické, levé žaludeční tepny, embolizace žaludečních žil

Mezi zmíněné rentgenové chirurgické metody léčby komplikací portální hypertenze se rozšířila embolizace slezinných a levých žaludečních tepen. Podstata této metody spočívá v endovaskulární katetrizaci uvedených arterií a zavedení embolizujícího materiálu do jejich lumenu. V naší klinice navržena a je nyní úspěšně použita modifikace tohoto způsobu, který spočívá v zavedení do lumen embolie slezinné tepny z 5-15 organosovmestimogo pěny. Při průtoku krve se embolie přenáší do slezinných cév 2.-3. Řádku a uzavřou je. Poté, sleziny tepna lumen kuželové šroubovice je instalován, který poskytuje jak mechanickou překážku průtoku krve a chronické arteriální embolizační intrasplenic autotrombami větví, vytvořené na spirálových cívek malé (obr. 1). Použití této metody při léčbě pacientů se sekundární hypersplenizací umožnilo dosáhnout výsledků srovnatelných se splenektomií s téměř úplnou absencí komplikací. V případě vysoké pravděpodobnosti krvácení z varixů jícnu, žaludku, popsaným rušení můžeme doplnit levé tepny embolizaci žaludku, což vede ke snížení varixů napájení komponent arteriální krve.

Provoz pacientů: Jako blikající krvácení žíly jícnu a kardie břišní přístupovým zheludka.Iz gastrotomy provádí, šití a ligace žil distálního jícnu a proximální část žaludku.. Při provádění tohoto zásahu časné pooperační úmrtnost je poměrně nízká - až 15%. Současně dochází k vysokému výskytu recidivy krvácení v raném pooperačním období (10-20%) a v následujících pěti letech (45-60%).