Symptomy a léčba biliární cirhózy

Léčba

Zanechat komentář 2,138

Cirhóza jaterních buněk je klasifikována podle příčinného faktoru primární a sekundární patologie. Biliární cirhóza primárního typu vyvolává autoimunitní reakce v těle. PBC postupuje v chronické formě a je charakterizován zánětem žlučovodů s vývojem cholestázy. Mezi hlavní příznaky patří svědění a žloutenka kůže, slabost, bolest vpravo v mezistátním prostoru. Diagnostikována vyšetřením vzorků krve a jater. Léčba - komplex s použitím imunosupresivních, protizánětlivých, antifibrotických technik na pozadí žlučových kyselin.

Onemocnění jater je často doprovázeno myknutím, žloutnutím kůže, bolestí za žebry.

Obecné informace o BCP

Biliární cirhóza jater tkání je chronické patologie kód ICD K74- vyvolal žluči aktuální porušení jaterních kanálů, umístěných uvnitř a vně skříně. PBC je doprovázena progresivní destrukcí parenchymu nahrazením poškozených tkání fibrinem. Takové procesy vyvolávají cirhózu a jaterní dysfunkci. Po 10 až 11 letech se objeví příznaky portální hypertenze.

Přibližně 15-17% případů u pacientů s příčinou vzniku patologie je biliární kongesce. Rizikové jsou ve věku 20-50 let. Výskyt onemocnění se častěji objevuje u populace zemí se slabým stupněm vývoje medicíny.

Prognóza bude příznivá, pokud budou léčeny příčiny cirhózy, což je téměř nemožné. Proto v průměru po 18 letech pacient umírá na selhání jater a jiné komplikace. Podle indikací je přiděleno zdravotní postižení, protože není možné vyléčit onemocnění.

Klasifikace

Podle typu příčinného faktoru existují dva typy cirhózy:

  1. Primární biliární cirhóza jater (PBC). Tato forma je častější u žen. Onemocnění je charakterizováno infekcí žlučových cest s narušením toku žluči, smrtí hepatocytů, progresí fibrózy a cholestázy.
  2. Sekundární biliární onemocnění jater. Většina případů se zaznamenává mezi mužskou populací. Vyvolává to prodloužení obstrukce žlučovodů nacházejících se mimo játra a chronicky narušený výtok žluče.
Zpět na obsah

Popis primární biliární cirhózy

Primární biliární cirhóza jater s kódem v ICC K74 je charakterizována autoimunitní povahou. Začíná projevem symptomů destruktivního, ale nezápalového zánětu žlučových kanálů. Dlouhodobě se v žádném případě nevyjadřuje, změní se pouze krevní testy. Protože progrese projevuje specifické porušení spojené s poklesem výtoku žluči z jater, který začne erodovat tkáň, což způsobuje cirhózu a sníženou funkci orgánu. Současně jsou žlučové cesty v játrech zničeny: interlobulární a septální.

Biliární cirhóza postihuje ženy ve věkové skupině 40-60 let. Časté komplikace ascites, diabetu, revmatoidní artritida, portální hypertenze, křečové žíly, HC a mozková dysfunkce (encefalopatie).

Etapy

PBC se rozvíjí postupně:

  • I. Stage, ve kterém se objevuje zánět pouze v žlučových kanálech bez vývoje purulentních procesů. Postupně dochází ke zničení malých a středně velkých kanálků se slabým fibrózou a stagnaci žluči. V hlavním těle je diagnostikována pouze na základě krevních testů. Jediné stadium, na kterém může být onemocnění zcela vyléčeno.
  • II. Stage, která se vyznačuje šířením zánětu mimo kanály snížením počtu zdravých cest. Výsledkem je zablokování výstupu žluči z jater a zvýšení absorpce v krvi
  • III. Stádo, kdy počet zdravých hepatocytů v těle klesá s vývojem aktivní fibrózy. Kvůli zhutnění jater a vývoji jizvy se portální žíla stlačí s výskytem hypertenze.
  • IV. Stadium, na kterém probíhá cirhóza velkých nebo malých uzlin.

Příčiny a rizikové faktory

Primární biliární cirhóza je ovlivněna, když imunita začne produkovat specifické protilátky, které napadají vlastní zdravé tkáně (s cirhózou v žlučových cestách). Zatím neexistuje žádný definitivní seznam důvodů, které by vyvolaly vývoj autoagresivních poruch v těle. Předpokládá se, že příčinami autoagresivních patologických procesů mohou být:

  • infekce virového nebo bakteriálního typu;
  • kolísání hormonálního pozadí;
  • jakékoliv jiné autoimunní syndrom, například revmatoidní artritida, Sjogrenův nemoc, Crest syndrom, zánět štítné žlázy, renální tubulární acidóza.

Ani nejmenší roli hraje takový důvod jako genetická predispozice.

Co se děje?

Primární biliární cirhóza se rozvíjí na pozadí následujících charakteristických reakcí těla:

V PBC vytváří imunitní systém protilátky, které jsou agresivně naladěny na zdravé jaterní buňky.

  1. Autoagresivní poruchy postihující žlučovod. Imunitní systém začíná vytvářet specifické autoprotilátky k interlobulárním a septálním intrahepatálním kanálům a vyvolává mutaci T-lymfocytů. Negativní vliv žlučových cest na buňky vyvolává aseptický zánik destruktivního typu. Hlavní protilátky s předním patogenetickým významem jsou prvky M2, M4, M8, M9, IgM, AMA, ANA a další imunitní komplexy. Určit jejich úroveň v těle může být založena na specifických analýzách.
  2. Extruze intercelulárních vazebných membránových proteinů na epiteliálních buňkách v biliárních tubulech, která vyvolává poškození jejich buněčné struktury (cytolýza).
  3. Výskyt zpožděné přecitlivělosti na cytolýzu žlučovodů v játrech.
  4. Dysfunkce T-lymfocytů zaměřená na zvýšení jejich aktivity ve vztahu ke zdravým složkám žlučových tubulů.
  5. Selhání metabolických procesů žlučových kyselin, které vyvolávají jeho absorpci do krve a okolních tkání s vývojem zánětu, fibrózy a cirhózy jater.
Zpět na obsah

Symptomy PBC

Co může být primární klinika biliární cirhózy? Rozlišujte:

Asymptomatická PBC je detekována pouze výsledky takových změn v klinických analýzách:

  • skok v alkalické fosfatase;
  • zvýšený cholesterol;
  • přítomnost AMA.

V ostatních případech se objevují časné a pozdní příznaky.

Ranní klinika

Počáteční stadium primární biliární cirhózy se projevuje následujícími příznaky:

  • Svědění svědění. Okamžitě se objevuje pravidelně a pak se neustále obává. Zpevňuje se přehřátím, opláchnutím vodou a v noci. Svědění je jediným znamením po mnoho let nebo předchází žloutenku.
  • Mechanická nebo cholestatická žloutenka. Rozvíjí se pomalu s nízkou intenzitou. Možná, že zažloutnutí je jen sklera. Vyvine se u poloviny pacientů s biliární cirhózou.
  • Hyperpigmentace dermis. Objevuje se u 60% pacientů a nachází se v oblasti interblade s postupným pokrytím ostatních částí těla.
  • Xanthoma - nahromadění tuku na kůži očních víček na pozadí metabolických poruch.
  • Hepatální příznaky. Vyvíjejí se zřídka a projevují se ve formě cévních "hvězd", červených dlaní, zvětšených mléčných žláz (u mužů).
  • Hmatné, ale neostřelené zvětšení jater a sleziny. Obvykle je velikost orgánu obnovena na normální ve fázi zlepšení. Dynamiku lze sledovat pomocí ultrazvuku.
  • Bolest a bolest v bedrech, kostech, kloubech na pozadí nedostatku minerálů v kostní tkáni.
  • Změnil krevní testy pro biochemii, jaterní enzymy.
Zpět na obsah

Jaké nespecifické příznaky mohou nastat?

  • bolest v pravém interkostálním prostoru;
  • dyspepsie ve formě nauzey, zvracení, nadýmání, průjem (zácpa);
  • zvýšení teploty - od subfibralitu až po febrilní stav;
  • slabost, odmítání jídla, rychlá únava.

Objevují se najednou nebo postupně, často se podobají chronické hepatitidě cholestatického typu.

Pozdní příznaky

Jak se vyvine primární biliární cirhóza, nešpecifický klinický obraz, svědění kůže se zvyšuje. Pokud však kůra dermis klesá, signalizuje nástup konečné fáze, kdy se zvětší jaterní nedostatečnost a zvyšuje se riziko úmrtí pacienta.

V místech zvýšené pigmentace dochází k úpravě dermy. Existuje zhrubnutí, hrubý, hustý edém (zejména v oblasti dlaní a nohou). Objeví se vyrážka a rozjasněná kůže.

Na pozadí funkce poruchy rozvoje poruchy žluč a střeva vykazují známky malabsorpční syndrom - snížení stupně nasákavosti vitaminů, zejména rozpustných v tucích, skupin (A, D, E, K), minerální látky a komplexy živin. Objevuje se:

Výskyt PBC v pozdních stádiích se projevuje vysycháním sliznic, narušením stolice a těžkou únavou.

  • rychlá defekace tekutými a mastnými telaty;
  • silná žízeň;
  • sušení kůže a sliznic;
  • zvýšená křehkost kostí a zubů;
  • výrazné vyčerpání.

Existují známky portální hypertenze s vývojem BPV ve stěnách jícnu a žaludku. Jak se zhoršuje jaterní dysfunkce, hemoragický syndrom se vyvine krvácením, častěji z trávicího traktu a jícnu. V tomto případě se játra a slezina značně zvyšují.

Komplikace a souběžné projevy

Vzhledem k tomu, že vývoj primární biliární cirhózy postupně ovlivňuje všechny orgány a systémy s výskytem různých onemocnění. Jaké jsou nejčastější skupiny patologií?

  • Zvláštní léze dermis, sliznic, mazových a slinných žláz, sjednocené společným termínem - Sjogrenův syndrom.
  • Patologické změny v orgánech zažívacího traktu s porušením funkce duodena a tenkého střeva na pozadí poklesu množství žlučové žlázy při trávení, dysfunkci pankreatu. Problémy jsou identifikovány ultrazvukem.
  • Poruchy fungování endokrinního systému (častěji u žen). Vykazují dysfunkci vaječníků a kůry nadledvin, hypotalamickou nedostatečnost.
  • Změny v činnosti ledvin a cév s vývojem vaskulitidy.
  • Rakovina žlučovodů je cholangiokarcinom.
  • Hepatální nedostatečnost, závažné formy hepatitidy.

Příbuzná onemocnění - diabetes mellitus, sklerodermie, revmatoidní artritida, Hashimotova tyroiditida, myasthenia gravis a další. Často se objevují autoagresivní patologie štítné žlázy, sklerodermie a artritida.

Méně často diagnostikován extrahepatální karcinom na pozadí imunodeficience u PBC:

  • u žen - nádory v mléčné žláze;
  • u mužů - Hodgkinův sarkom.

Diagnostika

Včasné diagnostické parametry primární biliární cirhózy jsou abnormality v krevních testech pro biochemii. Pozorované:

  • skok v alkalické fosfatáze, bilirubinu, aminotransferázu, žlučové kyseliny;
  • zvýšená měď a železo;
  • příznaky hyperlipidemie se zvýšeným cholesterolem, fosfolipidy, b-lipoproteiny;
  • zvýšení koncentrace IgM a IgG antigenů.

Instrumentální diagnostické techniky pro PBC:

  • Ultrazvuk postiženého orgánu;
  • MRI žlučových cest uvnitř i vně jater;
  • biopsie se strukturní analýzou tkání.

Za účelem provedení diferenciální diagnostiky od strictures, nádorů, SCI, sklerotizující cholangitidy, autoagresivní hepatitidy, karcinomu kanálů uvnitř orgánu, hepatitidy C,

  • ultrasonografie ZHVP;
  • hepatobiliární scintigrafie;
  • retrográdní nebo přímá cholangiografie.
Zpět na obsah

Léčba

Primární biliární cirhóza je léčena hepatologem založeným na komplexní terapii s jmenováním:

Život s PBC znamená odmítnutí špatných návyků, dodržování stravy, prevence lidové medicíny.

  • imunosupresory, protizánětlivé a antifibrotické léky, léky s žlučovými kyselinami;
  • dietetika obohacená bílkovinami a omezením tuků;
  • symptomatická léčba;
  • pomocná terapie s lidovými léky.

Je možné vakcinovat pacienty s cirhózou, pokud existuje riziko vývoje hepatitidy A a B. V extrémních případech je podle diagnózy stavu pacienta provedena transplantace jater.

Dieta

Léčba primární biliární cirhózy je založena na dietní výživě. Ze správnosti vybrané stravy závisí účinnost celé terapie.

  1. přísná, ale výživná strava s obsahem kalorií 2500-2900 kcal;
  2. odmítnutí škodlivých (mastných, ochucených, cholesterolových) potravin, mléčných výrobků a medu;
  3. obohacení stravy se zeleninou a ovocem;
  4. použití teplých, ne studených pokrmů v malých porcích;
  5. částečné jídlo - 5krát denně;
  6. preferované tepelné zpracování - vaření v ohni, páření, méně často - pečení v troubě;
  7. bohatý nápoj - od 2 litrů vody denně;
  8. uskutečnění dnů vykládky na zelenině nebo ovoci - jednou za 14 dní.

Obvykle je cirhóza léčena dietou založenou na tabulce číslo 5a, ale pokud se objeví ascites, je pacient převeden do bezolejového stolu číslo 10.

Symptomatická léčba

Nejnepříjemnějším příznakem primární biliární cirhózy je svědění. Chcete-li je odstranit, aplikujte:

  • "Cholestyramin", "Kolestypol" - pro vazbu žlučových kyselin a stažení z jaterního střeva;
  • Rifampicin, naloxon, naltrexon, cimetidin, fenobarbital
  • pro vyvolání jaterních enzymů a snížení svržení;
  • plazmaferéza, UV záření.
Příjem léků s PBC je zaměřen na zlepšení výtěžku žluči, snížení mykaní pokožky a zlepšení imunity.

Při hyperlipidémii s xantomy je předepsáno "Cholestyramin", "Clofibrát" nebo glukokortikoidy. Několik zasedání plazmaferézy odstraňuje xanthomatózu nervových zakončení. Zlepšení absorpce živin a stabilizace procesů vyčerpání doporučuje přípravky zinku a multivitaminy s minerálním komplexem. S určitým deficitem určitého vitamínu jsou předepsány jeho intravenózní infuze.

Specifické léky

Navzdory absenci speciálního seznamu provokatérů pro vývoj biliární cirhózy jsou léky předepisovány k potlačení imunitní odpovědi, vazby na měď, překážky tvorbě kolagenu.

Léky podle výběru jsou:

  • kyselina ursodeoxycholová - účinná pro dlouhodobou léčbu, která podporuje trávicí funkci;
  • "Methotrexát" - zlepšuje biochemii krve, snižuje svědění, zlepšuje výkon;

V opačném případě se výběr léků provádí individuálně s důkladným posouzením poměru přínosu k riziku. Špatně zvolené léky jsou plné vývoje nežádoucích účinků, zhoršení průběhu onemocnění a komplikací.

Transplantace

Indikace pro provoz:

  • rychlá progrese primární biliární cirhózy (stupeň IV);
  • vývoj ascites, kachexie, encefalopatie, osteoporózy;
  • krvácení z BPV ve stěnách jícnu nebo žaludku;
  • výrazné snížení délky života.

Stupeň nezbytnosti transplantace nám umožňuje určit stupnici Childe-Pugh, která je určena k posouzení rozsahu poškození jaterních tkání. Transplantace jater prodlužuje život pacienta na 5 let. U předčasné transplantace bude lepší indikace. Opakování primární biliární cirhózy po transplantaci - nepravděpodobné, ale možné.

Lidové způsoby

Recepty tradiční medicíny jsou pomocným opatřením při léčbě PBC a jsou předepsány pouze po konzultaci s lékařem. Vyšetřete nemoc, užívejte pouze lidovou medicínu, je to nemožné.

Pro přípravu vývarů, infuzí a čajů se používají bylinky s protizánětlivými, choleretickými, zklidňujícími a urychlovacími procesy obnovy buněk, používají se imunomodulační rostliny. Tito zahrnují elecampane, šalvěj, angeliku.

Populární recepty na léčbu lidových léků, které jsou obvykle nabízeny lékařem, jsou následující:

  1. 2 polévková lžíce. l. suchý neplod, 250 ml vroucí vody se vaří 10 minut a ponechá se půl hodiny. Pijte 2 lžíce. l. třikrát denně po dobu 30 minut. před jídlem.
  2. 1 lžička. semena mléka bodláka, 250 ml vroucí vody trvat půl hodiny. Napijte 100 ml třikrát denně po dobu 30 minut. před jídlem po dobu 14 dnů.
  3. Připravené 1 polévková lžíce. l. břízy (2 lžíce listů), 40 ml vroucí vody, soda (na špičku nože) pro infuzi 60 min. Čaj by měl být opilý 4 r. / Den. na 100 ml po dobu 30 minut. před jídlem.
Zpět na obsah

Prevence

  1. včasná léčba alkoholismu, ZHBC;
  2. požadovaná eliminace počátečních stadií primární biliární cirhózy;
  3. prevence krvácení v BPV proti cirhóze;
  4. pravidelné pozorování u lékaře při predispozici.

Životnost

Výsledek asymptomatické patologie jater je relativně příznivý. Při této diagnóze je délka života 15-20 let. Prognóza u pacientů s těžkými příznaky je výrazně horší. U těchto pacientů je délka života 7-8 let. Zvažuje průběh onemocnění ascites, BPV jícnu, osteomalacie, hemoragický syndrom. Po transplantaci jater je možnost relapsu 15-30%.

Zdravotní postižení

Po vyhodnocení těchto ukazatelů je zdravotní postižení přiděleno:

  • stupeň jaterní dysfunkce, který je hodnocen stupnicí Child-Pugh;
  • progrese cirhózy;
  • přítomnost komplikací;
  • účinnosti léčby.

Zdravotní postižení se vydává za těchto podmínek:

  • bez termínů;
  • po dobu 2 let s první skupinou;
  • pro rok s druhou a třetí skupinou.

Podmínky pro vydání první skupiny trvalého zdravotního postižení:

  • třetí fáze jaterní dysfunkce;
  • třetí stupeň progrese PBC;
  • přítomnost nevyléčitelného ascitu;
  • závažný obecný stav.

Podmínky pro vydání druhé skupiny zdravotního postižení:

  • třetí fáze jaterní dysfunkce;
  • třetí stupeň progrese základní patologie;
  • absence komplikací.

Podmínky pro vydání třetí skupiny zdravotního postižení:

  • druhý stupeň progrese cirhózy;
  • druhou fázi jaterní dysfunkce.

Pacientovi je odmítnuto postižení, pokud:

  • jaterní dysfunkce dosáhla první fáze;
  • progrese cirhózy - první stupeň.

Cirhóza jater

Cirhóza jater - závažné smrtelné onemocnění jater, spojené s nevratnou výměnou parenchymální tkáně jater s vláknitou pojivovou tkání nebo stromou. Cirhóza jater je zvětšená nebo zmenšená, neobvykle hustá, nerovná, drsná. Smrt nastává v závislosti na různých typech případů po dobu dvou až čtyř let s těžkou bolestí a utrpením pacienta v terminálním stádiu onemocnění.

Obsah

Epidemiologie [upravit překlad]

V ekonomicky vyspělých zemích, cirhóza patří mezi šest hlavních příčin úmrtí u pacientů od 35 do 60 let, což představuje 14 až 30 na 100 tisíc. Obyvatel. Každoročně v celém světě zemře 40 milionů lidí [2] z virové cirhózy a hepatocelulárního karcinomu, se vyvíjí v pozadí nosičů viru hepatitidy B B. SNS, cirhóza se vyskytuje u 1% populace.

Častěji pozorované u mužů: poměr mužů a žen je v průměru 3: 1. Nemoc se může vyvinout ve všech věkových skupinách, ale častěji po 40 letech [3].

Etiologie [upravit překlad]

Většina cirhóza se vyvíjí v průběhu prodloužené intoxikace alkoholem (na různých dat, z 40-50% na 70-80%) a pozadí virové hepatitidy B, C a D (30-40%) a parazitárních infekcí. Vzácnější příčiny cirhóza - žlučových cest (intra- a extrahepatální), městnavé srdeční selhání, různé chemické a léčivý intoxikace. Cirhóza se může také rozvinout s dědičnými metabolickými poruchami (hemochromatóza, hepatolentikulární degenerace, deficience α1-antitrypsin) a okluzivních procesů v systému portální žíly (cirhóza fleboportalu). Mezi infekčních agens: chronické virové hepatitidy, zejména B a C a parazitární infekce, zvláště plísňové a trematodoznye (schistosomóza, opistorhoz, kandidóza, aspergelioz). Primární biliární cirhóza se vyskytuje primárně bez jakéhokoli zřejmého důvodu. Přibližně u 10-35% pacientů zůstává etiologie nejasná [3].

Pathogenesis [upravit překlad]

Během mnoha měsíců a let se mění genom hepatocytů a vytvářejí se klony patologicky změněných buněk. Výsledkem je imunní zánětlivý proces.

Objevují se následující stadia patogeneze cirhózy [4]:

  1. Akční etiologické faktory: cytopatogenní účinek viru, imunitních mechanismů, které ovlivňují hepatotoxické cytokiny, chemokiny, pro-oxidantů, eykozonoidov, acetaldehyd, železo, produkty peroxidace lipidů
  2. Aktivace funkce Ito buněk, která vede k nadměrné proliferaci pojivové tkáně v perách a perikulární fibróze jater
  3. Porušení přívodu krve jaterním parenchymem kvůli kapilarizaci sinusoidů a snížení vaskulárního lůžka s vývojem ischemických nekroskulárních buněk
  4. Aktivace imunitních mechanismů cytolýzy hepatocytů

Při překonávání nekrózu hepatocytů v postižené oblasti jsou smluvní T lymfocyty, které aktivují Ito buněk, fibroblastů získat vlastnosti: syntetizovaný kolagen typu I, což vede nakonec k fibróze. Navíc mikroskopicky v jaterním parenchymu se vytvářejí falešné segmenty, které nemají centrální žílu.

Alkoholická cirhóza jater. Stádia: akutní alkoholová hepatitida a degenerace tuků jater s fibrosou a mezenchymální reakcí. Nejdůležitějším faktorem je nekróza hepatocytů, způsobená přímými toxickými účinky alkoholu, stejně jako autoimunitní procesy.

Virální cirhóza jater. Důležitým faktorem je senzibilizace imunocytů do vlastních tkání těla. Hlavním cílem autoimunitní reakce je jaterní lipoprotein.

Kongestivní cirhóza jater. Nekróza hepatocytů je spojena s hypoxií a vaginální kongescí.

Portální hypertenze se vyvíjí - zvýšení tlaku v portální žíle, obstrukce v důsledku intra- nebo extrahepatic portál nádoby. To vede k portokavální posun krve, splenomegalie a ascites. Splenomegalie spojené s trombocytopenií (počtu trombocytů zvýšené ukládání ve slezině), leukopenie a anémie v důsledku zvýšené hemolýze erytrocytů. Ascites vede k omezení pohyblivosti membrány, gastroezofageální reflux s peptickými vředy, eroze, a krvácení z varixů jícnu, břišní kýly, bakteriální zánět pobřišnice, hepatorenální syndrom. U pacientů s cirhózou jater se často pozoruje gepatogennye encefalopatii.

Primární biliární cirhóza jater. Hlavní místo patří genetickým poruchám imunoregulace. Nejprve je zničen biliární epitel, následovaný nekrózou tubulárních segmentů a později jejich proliferace, která je doprovázena porušením vylučování žluči. Fáze procesu jsou následující:

  • chronické neparazitární destruktivní cholangitidy
  • duktální proliferace s destrukcí žlučovodů
  • jizvení a snížení žlučníku
  • cirhóza s cholestázou

Pathoanatomický obraz primární biliární cirhózy zahrnuje epiteliální infiltraci lymfocytů, plazmatických buněk a makrofágů [3].

Laboratorní vyšetření odhalilo mitochondriální protilátky (AMA), nejkonkrétnější - AMA-M2, namířené proti E2 podjednotku pyruvátdehydrogenázy, zvýšení sérového IgM. Kromě detekovaných imunitně Mimojaterní projevů - Hashimotova tyroiditida, Sjogrenův syndrom, fibrotizující alveolitida, tubulointersticiální nefritida, celiakie, stejně jako kombinace s revmatickými chorobami kruhu - systémové sklerodermie, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes [5].

Symptomy [upravit překlad]

Většina extrahepatálních příznaků je způsobena zvýšeným tlakem v sinusoidech, což vede ke zvýšení tlaku v systému portální žíly. Portální hypertenze. Také charakteristickým příznakem je "jellyfish head" - přetečení žil přední břišní stěny.

Cirhóza je charakterizován běžných příznaků: únava, sníženou pracovní schopností, abdominální diskomfort, dyspepsie, zvýšení tělesné teploty, bolest kloubů, jak je vyznačeno nadýmání, bolesti a pocit tíhy v horní části břicha, hubnutí, únava. Při vyšetření se zvětší játra, zhutní a deformuje její povrch a ostře hrany. Za prvé, dochází k rovnoměrnému mírnému nárůstu obou laloků jater, později zpravidla převažuje zvýšení levého laloku. Portální hypertenze se projevuje mírným zvýšením sleziny.

Podrobný klinický obraz se projevuje syndromy nedostatečnosti jaterních buněk a portální hypertenze. Tam je nafouknutí, špatná tolerance tučných potravin a alkoholu, nevolnost, zvracení, průjem, pocit těžkosti nebo bolest v břiše (hlavně v pravém horním kvadrantu). V 70% případů se zjišťuje hepatomegálie, játra jsou zhutněna, hrot je špičatý. U 30% pacientů s palpací se objevil jaterní povrch jater. Splenomegalie u 50% pacientů.

Teplota subfebrilu může být spojena s průchodem jaterních bakteriálních pyrogenů, které není schopen dezinfikovat. Horečka je odolná vůči antibiotikům a prochází pouze tehdy, když se funkce jater zlepšuje.

Tam může být vnější znaky - palmární nebo plantární zarudnutí, žilky, štíhlé tělo vlasy podpaží a ochlupení, bílé drápy, gynekomastie u mužů v důsledku hyperestrogenemia. V řadě případů vypadají prsty jako "paličky".

V terminálním stádiu onemocnění dochází v 25% případů ke snížení velikosti jater. Také jsou zde žloutenka, ascites, periferní otoky kvůli přetížení tekutin (zejména otoky nohou), vnější venózní sourozenců (křečové žíly jícnu, žaludku, střev). Krvácení z žil často vede k smrtelnému výsledku. Hemoroidální krvácení se vyskytují méně často, jsou méně intenzivní.

Encefalopatie může být důsledkem jak hepatální, tak portální jaterní nedostatečnosti [3].

Kapitola 14. Primární biliární cirhóza

Primární biliární cirhóza (PBC) je onemocnění neznámé etiologie, v níž intrahepatální žlučové cesty postupně degenerují. Toto onemocnění poprvé popsal Addison a Gall v roce 1851. [I] a potom -Hano [40]. Vzhledem k vysoké hladině cholesterolu v séru a přítomnosti xanthumu na kůži se choroba stala známou jako xantomatózní biliární cirhóza [60]. Termín "primární biliární cirhóza" navrhl Ahrens a kol. [2]. Tento pojem není zcela přesný, protože v počátečních stadiích onemocnění nejsou místa regenerace detekována a zatím není přítomna žádná cirhóza. Správnější název by byl "chronická non-venózní destruktivní cholangitida" [89], ale nenahradil obecně uznávaný termín "primární biliární cirhóza".

Toto onemocnění je doprovázeno výraznými imunitními poruchami, které jsou podle zjištění [29, 33] spojené s ničením žlučovodů. Žlučovodu epitel infiltrirovanym cytotoxické T lymfocyty [118] a T4-lymfocyty od HLA-omezené IIklassa. Výsledkem je, že cytotoxické T-lymfocyty poškozují epiteli žlučovodů. Cytokiny produkované aktivovanými T-lymfocyty přispívají k poškození jaterních buněk. [65] Množství a aktivita supresorových T-lymfocytů klesá (obr. 14-1) [6]. Úloha imunitního systému při ničení kanálů je prokázána zvýšenou produkcí antigenů a exprese třídy I.de novoantigeny třídy II HLA [b].

PBC je příkladem porušení imunoregulace, při které dochází ke ztrátě tolerance u tkání nesoucích velké množství histokompatibilních antigenů. Jak a proč se tyto poruchy vyskytují v žlučových cestách a jaká je povaha těchto "autoantigenů", není známo. Počáteční faktory imunopatologické reakce mohou sloužit jako virové, bakteriální, některé jiné neoantigeny, možná jen porušení imunoregulace.

V mnoha ohledech připomínající onemocnění PBC, „štěp versus hostitel“ poznamenal, například po transplantaci kostní dřeně, kdy začne být imunitní systém citlivější na cizí proteiny HLA systému [26].Pokud těchto chorob v žlučovodů z podobné strukturální změny vyvíjet. Ovlivňuje další kanálky epitel, který obsahuje velké množství třídy II antigeny HLA, tyto kanály slzné žlázy a slinivky břišní. Onemocnění může pokračovat podle typu suchého syndromu.

Obr. 14-1.PBC: na žlučových kanálech jsou prezentovány antigeny HLA třídy II a další neznámé antigeny. Potlačení T-supresorů vedlo ke snížení tolerance k biliárním antigenům.

Granulomy epitelioidních buněk naznačují reakci přecitlivělosti zpožděného typu. Detekují se v počáteční fázi uprostřed živých klinických projevů a případně navrhují příznivější prognózu [55].

Měď je zadržena v játrech, ale není v hepatotoxické formě [23].

Antigeny a protilátky proti mitochondriím

Mitochondriální protilátky (AMA), jsou zjištěny v krvi téměř 100% pacientů s PBC [70.111]. Nejsou specifické pro organické nebo druhy. Antigeny, proti kterým jsou protilátky namířené jsou vnitřní mitochondriální membrány (Obr. 14-2) [102]. U pacientů s PBC séra specifická antigenní složky M2. Identifikovány čtyři antigenní polypeptid M2, které jsou součástí pyruvátdehydrogenázy (PDH) komplexní mitochondriální enzymy (Obr. 14-2).El -2-oksokislotodegidrogenazny komplex s 50 kDa molekulové hmotnosti, E2 digidrolipoamidatsiltransferazy -komplex s molekulovou hmotností 74kDa, E3 -2- oksoglutaratny komplex s molekulovou hmotností 50 kDa. PDG zahrnuje X protein (52 kDa), který křížově reaguje s E2 [30, 31]. E2 a M2 složité komponenty mohou být detekovány pomocí enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Tato studie umožňuje diagnostikovat PBC v 88% případů. Její specificita je 96% [7,103]. V nepřítomnosti protilátek proti M2 v diagnostice sérové ​​PBC nepravděpodobné [5b]. Provádění konkrétních citlivé ELISA není vždy možné; v těchto případech se obvykle provádí studie sérových protilátek na mitochondrie nepřímou imunofluorescencí za použití jako substrát krysí ledviny. Jedná se o složitý proces, který v laboratořích, které nemají dostatečné zkušenosti, může falešně negativní výsledky.

Existují další mitochondriální antigeny a protilátky. Anti-M9 protilátky jsou detekovány v časných stádiích PBC, mohou být také nalezeny u zdravých příbuzných pacientů a laboratorních pracovníků pracujících se sérem pacientů s PBC. Anti-M9 protilátky se vyskytují u 10-15% zdravých lidí. V přítomnosti M2, M4 a M8 lze také detekovat; jejich přítomnost naznačuje progresivnější průběh onemocnění [IZ]. M3 je spojena s reakcemi na léky, MB s příjmem iproniazidu a M5 se systémovými onemocněními pojivového tkáně.

Obr. 14-2.AMA a mitochondriální antigeny.

Antinukleární protilátky (AHA) na polypeptid o molekulové hmotnosti 200 kDa způsobují perinukleární emise u 29% pacientů s PBC. Jejich vztah s AMA v PBC není jasný.

V patogenezi PBC je důležitá role mitochondriálních antigenů a AMA. Zdá se, že hlavní autoantigen je spojen s mitochondriemi. Ukázalo se, že v počátečních stádiích PBC na epitelu žlučovodů je složka E2 komplexu PDH vyjádřena [49,108].

Důležitou roli hrají reakce T-buněk. E2 / X-specifické T-lymfocyty byly detekovány v krvi a játrech pacientů s PBC. Je možné, že při jejich účasti dochází k poškození epitelu žlučovodů [48J.

Aktivace T-lymfocytů s následným postižením B-lymfocytů a tvorba protilátek může vést k destrukci buněk epitelu žlučovodů [73].

Mezi mitochondrie savců a bakterií existuje určitá podobnost. Možné křížové reakce na antigeny buněk žlučovodů a mikroorganismů. Velké antigeny, například E2, jsou při vývoji velmi konzervativní a přetrvávají. Nacházejí se u savců, kvasinek a bakterií. AMA křížově reaguje s subcelulárními složkami gramnegativních a gram-pozitivních bakterií [28].

Proteiny, které jsou citlivé na specifické pro PBC AMA jsou zjištěny v některých typů enterobakterií, a zdá se, že se nacházejí ve stěně [101]. Je možné, že detekovatelný AMA v PBC zpočátku směřuje proti antigenům enterobakterií uvedených v střevních infekcí [45].V stolici pacientů s PBC uvedeno zvýšený obsah R-formkishechnoy coli [45], které obsahují proteiny s specifické vazby pro PBC AMA. Zatím zůstává nejasné, zda play-R formyprichinnuyu roli a jaký je význam antigeny bakteriální stěny. Nicméně, tato pozorování může být spojeno se zvýšeným výskytem infekcí močového traktu způsobených gram-negativními flóry u pacientů s PBC [12, 15].

Epidemiologie a genetika

Onemocnění se nachází po celém světě. Nemocnost v různých zemích a v různých oblastech jedné země se značně liší. Nárůst nemocnosti spojena se zvýšeným informovanosti lékařů, diagnostické zlepšení, zejména s možností nastavení reakce na séra AMA a identifikace pacientů v časných stádiích onemocnění, vyskytující se s minimálními příznaky. Nemoc může mít rodinnou povahu; PBC je popsána v sestrách, dvojčatech, matkách a dcerách [17,105 | V New Yorku, výskyt PBC v rodinách sostavila1,33% [W], a v Londýně - 5,5% [10 |. Obvykle nemoc je předán z matky dcerám, s druhou generací to vyvine v mladším věku [10].u příbuzní pacientů častěji než v populaci, jsou tam cirkulující AMA [27,32J.

Ve studii v Sheffieldu v Anglii byl identifikován vztah PBC s konkrétním zdrojem zásobování vodou [106]. Zvláštní faktory spojené s tímto zdrojem však nemohly být identifikovány. Ve studii provedené v kanadském Ontariu neexistovala rasová a geografická predispozice [115]. K objasnění úlohy těchto faktorů jsou nutné další epidemiologické studie.

Existuje korelace mezi výskytem PBC a histokompatibilními antigeny. Mezi bílou populací USA, která trpí PBC, byl často nalezen antigen HLA-DRw8 [34].

Antagonisty C4A-QO a alely HLA třídy III se objevují u mnoha autoimunitních onemocnění. Když byla detekována genetická typizace C4A-Qo alely častěji než u zdravých jedinců, a velmi velká část pacientů s PBC byly iDRw8 a alely C4a-QO [63].u matka a dvě sestry, kteří trpí PBC haplotyp histokompatibilních antigenů byly stejné. Antigeny HLA třídy III se označují jako systém komplementu. To umožňuje vysvětlit částečný nedostatek složky komplementu C4A u pacientů s PBC. Dále Němců identifikovány komunikaci s PBC genotipomDRB1 * 0301HLA [66], a japonský -sDRB1 * 0803HLA [77].

Všechna tato pozorování jsou obtížně spojitelná. Ukazují, že v patogenezi PBC hraje důležitou roli imunogenetické pozadí, které určuje dědičnou predispozici. Není možné vyloučit význam environmentálních faktorů, zejména infekcí; tyto faktory ovlivňují především ty, kteří jsou náchylní k nemoci.

Nástup onemocnění (tabulka 14-1) [95, 98]

U pacientů s PBC je 90% žen. Důvod této prevalence onemocnění mezi ženami není znám. Věk pacientů je obvykle 40-60 let, ale může se pohybovat v rozmezí od 20 do 80 let [69]. U mužů tvořících 10% pacientů má PBC podobný průběh.

Tabulka 14-1.Diagnóza PBC na počátku onemocnění [96]

Žena ve středním věku se svrbením, která je doprovázena pomalu progresivní žloutenkou

Úroveň bilirubinu v séru je přibližně 2krát vyšší než normální hodnota; Úroveň AFP překračuje normu čtyřikrát a ACAT-in dvakrát; normální hladinu albuminu

Titr AMA v séru 1:40

Vhodné změny v jaterní biopsii

Endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie (je-li diagnóza pochybná): nezměněné intrahepatální žlučové cesty

Konvenční laboratorní vyšetření Zvýšení sérových amorfních sérových koncentrací v séru Přítomnost AMA v séru

Zkouška na detekci dalších onemocnění, zejména systémových onemocnění pojivové tkáně nebo onemocnění štítné žlázy Hepatomegalie

Onemocnění začíná najednou, nejčastěji se svěděním, není doprovázeno žloutenkou. Zpočátku se pacienti zpravidla obracejí na dermatologa. Žloutenka může být nepřítomná, ale ve většině případů se rozvíjí do 6 měsíců - 2 roky po vzniku svrbení. Asi čtvrtina případů žloutenka a svědění se objevují současně. Vývoj žloutenka před výskytem pruritu je extrémně vzácný; přítomnost žloutenka bez svědění není charakteristická pro žádné stadium onemocnění. Svědění se může objevit během těhotenství a být považováno za cholestatickou žloutenku posledního trimestru. Pacienti jsou často znepokojeni přetrvávající bolesti v pravém horním kvadrantu břicha (17%). V průběhu času se mohou zmizet [54].Pro přesnější diagnóza vyžaduje endoskopie horní části gastrointestinálního traktu. Často se zvyšuje únava.

Při vyšetření je pacient s PBC téměř vždy dobře krmená žena, někdy s hyperpigmentací kůže. Žloutenka je slabá nebo chybí. Játra jsou obvykle zvětšena a zhutněna, slezina se podaří hmatat.

Široce rozšířené automatizovaný biochemický výzkum vedl k častějšímu odhalování případů onemocnění ve asymptomatické fáze, obvykle ke zvýšení hladiny ALP v séru. Jaterní biopsie provedena u subjektů s titrem AMA 1: 40i výše, je téměř vždy zjištěny změny, obvykle odpovídá obrazu PBC, a to i v případě, nic v subjektu se to týká, a hladina alkalické fosfatázy v séru normální.

PBC může být diagnostikována u pacientů podstupujících vyšetření o poruchy, které mohou být v kombinaci s ním, například v průběhu systémových onemocnění pojivové tkáně nebo onemocnění štítné žlázy, a také zatížené s rodinnou historií.

Při klinickém vyšetření nemusí být přítomny známky onemocnění. AMA je vždy zjištěna. Úroveň alkalické fosfatázy a bilirubinu v séru může být normální nebo mírně zvýšená. Úroveň cholesterolu a transamináz může být nezměněna.

Životnost pacientů s asymptomatickým tokem je obvykle 10 let (obr. 14-3). [61] U klinických projevů onemocnění a žloutenka je délka života přibližně 7 let [95].

Obr. 14-3 Průběh onemocnění v 20bolnyh s PBC, diagnostikovaný v předklinické fázi. Je třeba poznamenat, že u jednoho pacienta byla onemocnění asymptomatická po dobu 10 let [58 |

Kvůli steatoreu se může vyvinout průjem. Pomalu snižuje tělesnou hmotnost. Pacienti jsou nejvíce znepokojeni únavou, ale jejich normální životní styl není zpravidla porušován. Choroba probíhá bez horečky; Bolest v břiše je vzácná, ale může být prodloužena.

Často pozorované xantomy na kůži, které se někdy objevují akutně, avšak v mnoha případech dochází k onemocnění bez vzniku xanthomů; v konečné fázi onemocnění mohou xantomy zmizet.

Kůže na prstech, kotnících a dolních končetinách se ztuhne a hrubší. Xanthomatóza může způsobit periferní polyneuropatii, což se projevuje bolestí prstů (zejména při otevírání dveří) a nohou [104]. Na zadní straně může být zachována oblast neporušené kůže ve formě křídel motýlů, ke kterým není možné dosáhnout a na které nejsou žádné stopy poškrábání [85].

Změny kostní vyvinout jako komplikace chronické cholestázy a zejména prohlásil ve velkém žloutenka (viz. obr. 13-16-13-18).Na pokročilých stádiích dotyčných o bolesti v zádech a podél okrajů pacientů, někdy patologických zlomenin rozvíjet.

Vředy se často tvoří v dvanáctníku, které jsou komplikovány krvácením.

Krvácení z křečových žil jícnu může být prvním projevem onemocnění, dokonce i před vznikem uzlů. 52 V této fázi je portální hypertenze s největší pravděpodobností presynusoid. Během 5,6 roku pozorování bylo u 83 (31%) z 265 pacientů vyvinuto křečové žíly jícnu, 40 (48%) mělo krvácení [35].

Hepatocelulární karcinom (fcc) je velmi vzácný, protože v pozdějších fázích dochází k rozvoji jodové cirhózy [53].

Je popsána kombinace PBC s téměř všemi známými autoimunitními chorobami. Zvláště často se kombinuje se systémovými onemocněními pojivové tkáně, zejména s revmatoidní artritidou, dermatomyozitidou, zmíněným onemocněním pojivové tkáně a systémovým lupus erythematosusem [39].

Ve 4% případů je PBC kombinována se sklerodermou, může být kombinována s CREST syndromem [86]. Sklerodermie je obvykle omezena na sclerodactyly, může se jednat o obličej, předloktí a holenní klouby. Nalezeno keratokonjunktivitida [83].u tito pacienti obvykle detekována RO-antitelas 20-52kDa molekulovou hmotností [21, 80].Suhost v ústech a oči ukázalo téměř 75% pacientů; v některých případech v kombinaci s artritidou tyto projevy představují kompletní Sjogrenův syndrom.

Jiné souběžné kožní léze zahrnují imunokomplexní capillaritidu a červený lichen planus. [38] Autoimunitní tyroiditida se vyvíjí přibližně ve 20% případů. Vývoj difúzního toxického rohovce je popsán [75].

Možná atrofie cévy jícnu, připomínající celiakii [8]. Dalším vzácným kombinovaným onemocněním může být ulcerózní kolitida [14].

Byla prokázána možnost autoimunitní trombocytopenie při autoimunitní trombocytopenii a vývoj autoprotilátek proti receptorům inzulínu [92].

Komplikace ledvin zahrnují membránovou glomerulonefritidu spojenou s IgM [84].

Výsledný ukládání mědi v distálních renálních tubulech může vyvinout renální tubulární acidózu [79] V další projevy poškození ledvin tubulu může sloužit hypouricemia a hyperurikosurie [46].V 35% případů vyvinout bakteriurie, která může být bez příznaků [12, 15].

Je popsána kombinace PBC se selektivním deficitem IgA [47]. To ukazuje, že imunitní mechanismus závislý na IgA se nepodílí na patogenezi onemocnění.

Riziko vývoje rakoviny prsu u pacientů s PBC je 4,4krát vyšší než u populace [36,116].

PBC odhalil kombinaci s příčným myelitida, vyvíjí v důsledku angiitida a nekrotizující myelopatii [90] změna.Chasto vyskytuje ve formě prstů paliček může vyvinout hypertrofní osteoartropatie (viz. Obr. 13-18) [24].

V důsledku poklesu výtoku žluče [88] a případného poškození imunitního systému pankreatického kanálu [26] se vyvinou pankreatická nedostatečnost.

Kameny žlučovodů, obvykle pigmentového typu, s ERCPH byly pozorovány ve 39% případů. Někdy jsou doprovázeny klinickými projevy, ale zřídka se pohybují do společného žlučovodu.

Poruchy výměny plynů v plicích jsou zřejmě spojeny s uzlinami a intersticiální fibrózou zjištěnou během rentgenového vyšetření. U plicních biopsií je zjištěna léze intersticiální plicní tkáně. Navíc je popsána tvorba granulí lehkých obrovských buněk v interstitiu. Tito pacienti často vyvíjejí Sjogrenův syndrom [107, 112] s tvorbou protilátek Ro [21].

CREST syndrom je doprovázen intersticiální pneumonitidou a plicními vaskulárními lézemi.

V počítačové tomografii vykazuje 81% pacientů v gastrohepatickém vazu av portálu jater zvětšené (lymfatické) uzliny. Tam je také nárůst blízko-mykaných a mesenteric uzlů [78].

Na počátku onemocnění je hladina sérového bilirubinu zřídka velmi vysoká, obvykle v přítomnosti klinických projevů onemocnění, nepřesahuje 35 μmol / l (2 mg%). Hladiny kovů alkalických zemin a GGTP se zvyšují. Úroveň celkového cholesterolu v séru se zvyšuje, ale toto zvýšení není trvalé. Úroveň albuminu v séru na počátku onemocnění je obvykle normální a celková hladina sérového globulinu je mírně zvýšená. Zvýšená úroveň IgM. Tato funkce není dostatečně spolehlivá, ale přesto má určitou diagnostickou hodnotu.

Porážka septa nebo interlobulární žlučovod -diagnostichesky funkce charakteristické pro PBC. Při jaterní biopsii tyto žlučovody často nemohou být zobrazena, ale je obvykle jasně detekován v jaterní tkáni otevřeným způsobem (Obr. 14-4).Takové biopsie se provádí více zřídka, protože frekvence chirurgických zákroků je snížena. Materiál získaný biopsií punkce by měl studovat zkušený patomorfolog.

Onemocnění začíná poškozením epitelu malých žlučových cest. Histometrické vyšetření ukázalo, že žlučové cesty s průměrem menším než 70 - 80 μm jsou zničeny, zejména v počátečních stádiích. [72] Epitelové buňky jsou nabobtnalé, více eosinofilní a mají nepravidelný tvar. Lumen žlučovodů je nerovnoměrný, bazální membrána je poškozena. Někdy dochází k prasknutí žlučových cest. Okolo poškozeného kanálu se buněčná infiltrace detekuje lymfocyty, plazmatické buňky, eozinofily a histiocyty. Granuly se často tvoří, obvykle v zóně 1 (viz obrázek 14-4).

Žlučové cesty jsou zničeny. V průběhu jejich umístění označeného akumulaci lymfatických buněk, žlučové kanálky začnou množit (obr. 14-5).V portálové zóny mohou být viditelné větev jaterní tepnu, ale bez doprovodných žlučovody. Fibróza se rozšiřuje za portálové zóny, je vidět stupňovaná nekróza. Metody Histochemické studie ukazují významné množství ukládání mědi a spojené s proteinem. Fibrotická septa postupně erodovat architekturu jater, regenerace uzly jsou vytvořeny (obr 14-7 14-6i.).Poslednie často distribuovány nerovnoměrně, takže cirhóza je vidět v některých oblastech biopsie, v jiných - ne. V některých oblastech není lobulární struktura narušena. V počáteční fázi je cholestáza omezena na zónu 1 (portál).

Obr. 14-4.Zóna portálu obsahuje vytvořené granule. Žlučové žlázy, které sousedí s ním, jsou poškozené.Viz také barevné ilustrace na str. 773.

Obr. 14-5.Porážka ve II. Stupni s významnými akumulacemi lymfoidních buněk. Proliferuje se žlučovými cestami. Barvení s hematoxylinem a eosinem, x10.Viz také barevné ilustrace na str. 773.

Depozice hyalinu, podobná jako u alkoholických onemocnění, se vyskytuje v hepatocytech ve 25% případů.

V závislosti na histologickém obrazu existují 4 fáze: Ifáze -výrazná porážka žlučovodu; IIfáze - proliferace žlučovodu; IIIfáze - jizvení (septa fibrózy a můstek);

IV fáze -Ciróza. Význam tohoto dělení ve fázi je malý, jelikož změny jater jsou ohniskové povahy a dochází v různých částech k různým rychlostem. Mezi jednotlivými etapami neexistují žádné jasné rozdíly. Je obzvláště obtížné rozlišit etapy II a III. Průběh onemocnění je poznamenán značnou variabilitou, při absenci příznaků lze pozorovat obraz, který odpovídá daleko zmizelému III. Stupni. Kromě toho se u vícečetných biopsií ukazuje, že stejná fáze může přetrvávat po mnoho let.

Obr. 14-6.Jizva, v septa akumulaci lymfoidních buněk. Žlučové cesty nejsou viditelné. Vytváří se místa vzniku hyperplastických regenerací. Barvení s hematoxylinem a eosinem, x48 [98].

Obr. 14-7. IVStadium PBC. Obrázek žlučové cirhózy.Viz také barevné ilustrace na str. 773.

Diagnóza (Tabulka 14-2)

Mnoho nemocí je velmi podobné PBC; jejich hlavní charakteristikou je nepřítomnost AMA v séru.

Pro diagnostiku PBC v atypických případech, například u mužů nebo u pacientů bez AMA v séru, s neinformativními výsledků jaterní biopsii nebo s těžkým výzkumu bolest břicha ukazuje žlučovod endoskopickou nebo perkutánní cholangiografie. Není nutné se uchýlit k diagnostické laparotomii vyšetření žlučovodů.

Když může prevalence granulomatoze tkaniny předpokládat cholestatická provedení, sarkoidózu (tabulka. 14-3) [71] (viz kap. 26).Pokud sarkoidózu v 75% kožního testu nejsou detekována Kveim Siltzbach-pozitivních a AMA. Při biopsii jaterní tkáně je vidět velký počet granulomů vytvořených, a poškození žlučovodů je exprimován v mnohem menší míře než v PBC.

Když PBC jako sarkoidózy, při praní, což vede k bronchiální laváže, určená T-lymfocyty (hlavně T4-pozitivní) a aktivované alveolární makrofágy | 100]. Výskyty těchto onemocnění jsou podobné a nelze je rozlišit.

Diferenciální diagnostika v pozdějších stadiích PBC a autoimunitní chronické aktivní hepatitidy může být také obtížná. Různá povaha biochemických poruch nám umožňuje správnou diagnózu. Při biopsii jater ve prospěch PBC, bezpečnosti lobulů, slabě vyjádřené nekrózy zóny 1 a peri-septální cholestázy.

Trvalá cholestáza se vyvine u chronické virové hepatitidy C; současně biochemicky identifikovat příznaky cytolýzy a sérologicky - markery viru hepatitidy C.

U imunitní cholangiopatie se klinické, biochemické a histologické změny v játrech podobají PBC | 9]. Současně není zjištěna AMA a titr AHA je vždy vysoký.

Pokud primární sklerotizující cholangitida (PSC) AMA chybí nebo je jejich titr nízký, cholangiografie vykazuje typické poškození žlučovodů.

Tabulka 14-2.Diferenciální diagnostika PBC [96]

Většinou nemocné ženy Je doprovázeno svěděním Vysoká sérová alkalická fosfatáza

Poškození žlučovodů Agregace lymfoidních buněk Nekróza malých kroků Plátky neporušené Periferní cholestáza

Primární sklerotizující cholangitida

Častější jsou muži Kombinovaná s ulcerózní kolitidou Diagnostikovaná cholangiografií

Žádný nebo v nízkém titru

Fibróza a proliferace žlučovodů Fibróza kanálků ve formě cibule

Cholestatická varianta sarkoidózy

Sexuální rozdíly v četnosti jsou nepřítomné Černí trpí miskou Je doprovázeno svěděním Vysoká hladina amorfního séra v séru Změny v rentgenových snímkách hrudníku

Velké množství granulí Mírné změny žlučovodů

Ženy jsou často nemocné Vysoká hladina SHF v séru Vysoký titr AHA v séru

Poškození žlčovodů Agregace lymfoidních buněk Malá nekroza stupně

Cholestatické reakce na léky

Vývoj anamnézy do 6 týdnů od začátku léčby Akutní začátek

Infiltrace portálových cest s mononukleáry, někdy s eozinofily; tvorba granulí a infiltrace mastných kyselin

Tabulka 14-3.Srovnání cholestatické varianty sarkoidózy a PBC

Stejně často u mužů a žen

Stížnosti z dýchacích cest

Sérová alkalická fosfatáza

Lymfadenopatie v oblasti plicních vrat

Granulomy v játrech

Rozptýlené nebo ve formě klastrů

Obklopuje smíšený buněčný infiltrát

Angiotensin-konvertující enzym v séru

Bronchoalveolární výplach: lymfocytóza

U idiopatické duktopénie neexistují žádné interlobulární žlučové cesty u dospělých. Jeho etiologie není známa, avšak v některých případech se může vyskytnout PSH s poškozením malých kanálků [11, 59].

Ve prospěch cholestatické reakce na léky, anamnestické indikace pro užívání léků a akutní vývoj s rychle progresivní žloutenkou, které se objevují 4-6 týdnů po zahájení léčby.

Průběh PBC v nepřítomnosti příznaků je nepředvídatelný, což vytváří významné potíže při diagnostice onemocnění u pacienta a jeho rodinných příslušníků. V některých případech se příznaky vůbec nevyvíjejí, v jiných dochází k progresivnímu zhoršení stavu (obrázek 14-8). V současné době pacienti s PBC v terminálním stadiu transplantace jater zvládnou zachránit život.

Průměrná délka života v asymptomatické PBC ve srovnání s indexem neklesá v populaci. Je popsáno v literatuře termíny příznaky velmi rozdílné, což je pravděpodobně určené skupiny zvláštností studoval Pacienti a metody (tabulka. 14-4).Prodolzhitelnost onemocnění závisí na době diagnózy. Ve specializovaných centrech, jako je například Mayo Clinic iliRoyalFreeHospital obvykle sledování pacientů s více pokročilých stadiích onemocnění, takže pravděpodobnost klinických projevů u nich je vyšší než u pacientů v regionálních centrech, jako jsou Oslo nebo Newcastle. Obecně klinických projevů u asymptomatických pacientů s PBC 7 2- vyvinul během let [61].

Obr. 14-8.Průběh PBC: časový interval od akutního poškození žlučovodu do koncového stupně biliární cirhózy není znám [97].

V případě klinických projevů je předpověď zvláště důležitá, protože umožňuje stanovit optimální čas pro transplantaci jater. Pokud je hladina bilirubinu v séru je vždy vyšší než 100mkmol / L (6 mg%), průměrná délka života pacienta nepřesáhne 2y.o. (Obr. 14-9) [25, 94].Kromě toho, míra přežití je snížena v přítomnosti klinických projevů u starších pacientů, u hepatosplenomegalie, ascites a hladina sérového albuminu nizhe435mkmol / l (3a%) [18, 87].Prognoz horší, a pokud ano histologicky třídí nekróza, cholestáza, přemosťující fibróza a cirhóza.

Křečové žíly se u 31% pacientů objevují průměrně po 5,6 letech a 48% z nich následně krvácí. Pravděpodobnost křečových žil je vyšší s vysokou hladinou sérového bilirubin a s výraznými histologickými změnami. Při zjištění křečových žil jícnu je míra přežití v průběhu roku 83% a po dobu 3 let 59%. Po prvním krvácení je míra přežití v průběhu roku 65% a po dobu 3 let 46% [35].

Tabulka 14-4.Prognóza PBC v asymptomatickém průběhu

Počet pacientů se symptomy,%

Doba trvání onemocnění před nástupem příznaků, měsíce

Newcastle (Velká Británie) [68]

King (Velká Británie) [68]

Obr. 14-9.Průběh selhání jater v PBC. Nomogram byl vyvinut na základě průměrných indexů bilirubinu, když byl opakovaně určován od okamžiku diagnózy až po smrt pacienta. S jeho pomocí je možné předpovědět míru přežití odpovídající této nebo té úrovni bilirubinu v séru [25].

Hladina sérového bilirubinu, μmol / L *

Očekávané přežití, roky

* 17 μmol / L = 1 mg%.

Snížení přežití je také usnadněno přítomností autoimunitních onemocnění, například tyreoiditidy, suchého syndromu nebo Raynaudovy choroby.

Prognostické modely se vyvíjejí na základě regresní analýzy Cox. Model Mayo Clinic zohledňuje věk, hladinu bilirubinu v séru a albuminu, protrombinový čas a edém (tabulka 14-5) [20].

Tabulka 14-5.Model predikce přežití navržený klinikou Mayo [20]

Sérová hladina:

Tento model umožňuje přesně předvídat přežití a je obzvláště vhodný, protože nezávisí na jaterní biopsii. Výsledky jaterní biopsie byly vzaty v úvahu v práci skotských autorů [37]. V jiném evropském modelu, věku, bilirubinu a hladinách albuminu v séru byly vzaty v úvahu přítomnosti cirhózy a cholestázy; výsledky jeho aplikace odpovídaly údajům modelu Mayo Clinic [18].

Žádný model nemůže přesně hodnotit přežití jednotlivého pacienta. Tyto modely nezohledňují řadu faktorů, které odrážejí dynamiku nemoci. Nemohou předpovídat život ohrožující náhlé komplikace, jako je krvácení z křečových žil.

Koncová fáze trvá přibližně 1 rok a je charakterizována rychlou exacerbací žloutenky na pozadí zániku xanthomu i svědění. Hladiny albuminu a celkového cholesterolu v séru jsou sníženy. Vyvine edémy a ascites. V terminálním stádiu se vyskytují epizody hepatické encefalopatie s těžkým krvácením, obvykle z varikózně dilatovaných jícnových žil. Příčinou smrti může být také souběžná infekce, někdy sepsa způsobená gramnegativními bakteriemi.

Symptomatická léčbase provádí u všech pacientů s cholestázou a je zaměřena na snížení svrbení a stearrhey (viz kapitola 13).

Ztráta vitaminu D a vápníku v důsledku nedostatečného příjmu žluči ve střevě vede k osteomalacie, k odstranění dodatečně předepsaného vitaminu D a vápníku. Mnohem častější a mnohem klinicky důležitější je osteoporóza. [41] Nepodléhá léčbě, přesto však vyžaduje jmenování vápníku, slunečnímu záření a zvýšenou fyzickou aktivitu. Můžete provádět kurzy hormonální substituční léčby, ačkoli se zvyšuje riziko vzniku rakoviny prsu. Léčba kalcitoninem byla neúčinná [16].

Imunosupresivní léky.Jejich účinnost je nízká, mnohem nižší, než u autoimunní chronické aktivní hepatitidy, při které jmenování kortikosteroidů vede k významnému zlepšení. Bylo prokázáno neúčinnost azathioprinu [18], penicilaminu a chlorambucilu [44]. Použití kortikosteroidů může snížit klinické projevy a zlepšit biochemickou výkonnost, ale je spojeno se zvýšenou kostní resorpcí [68], a proto je jejich použití nežádoucí.

V malých studiích to ukázalo cyklosporin Ausnadňuje příznaky a zlepšuje biochemické parametry | 114]. Tyto jaterní biopsie naznačují zpomalení progrese onemocnění. Použití tohoto léčiva je omezeno jeho nefrotoxicitou a hypertenzí; dlouhodobé přijetí není nebezpečné.

Methotrexátv dávce 15 mg perorálně jednou týdně také přispívá ke snížení závažnosti příznaků ak poklesu hladin sérové ​​alkalické fosfatázy a sérového bilirubinu [51]. Biopsie jater ukazuje snížení zánětu. Index Mayoovy prognózy se nemění. U vedlejších účinků se projevuje tendence ke snížení počtu bílých krvinek a trombocytů, což svědčí o reverzibilní myelotoxicitě. Ve 12 až 15% případů se rozvíjí intersticiální pneumonitida, která se po ukončení léčby a při stanovení kortikosteroidů obrací zpět. [93] Metotrexát má jen malý vliv na přežití. Účinek léčiva na průběh PBC je velmi různorodý. Obecně s tímto onemocněním předepisujte, že lék by neměl být; používá se pouze v probíhajících klinických studiích.

ColchicinePotlačuje syntézu kolagenu a zvyšuje jeho destrukci. U pacientů s PBC lék zlepšuje syntetickou funkci jater, ale neovlivňuje přežití. Colchicin je levný léčivý přípravek a téměř nevyvolává nežádoucí účinky, ale jeho účinnost v PBC by měla být považována za minimální [50,119].

Ursodeoxycholová kyselina -netoxický pro jaterní hydrofilní kyseliny zholchnaya, snižuje možnost hepatotoxicity endogenních žlučových kyselin. To je nákladné, je používán v celkové dávce 13-15mg na 1 kg tělesné hmotnosti 2x denně: po obědě a po večeři. Ve studii s placebem, provedené ve Francii, je ukázáno, že kyselina ursodeoxycholová zpomaluje progresi onemocnění a zvyšuje přežívání a snižuje potřebu transplantace jater. Úroveň bilirubinu v séru je snížena. Díky vysoké počáteční hladina bilirubinu a přítomnosti výsledků cirhóza léčby byly horší [82].Issledovanie prováděny v Kanadě zjištěno, že tak povzbudivé výsledky: hladina bilirubinu v séru se snížila, biochemické ukazatele zlepšila, ale klinické projevy, histologický obraz v játrech, nebo přežití trvání léčby před transplantací jater neměnila [42].V studie provedené na klinice Mayo s placebem u pacientů léčených kyseliny ursodeoxycholové, byla zjištěna pouze mírné zvýšení doby, během které se hladina bilirubinu v séru zdvojnásobila. Histologický obraz v játrech se nezměnil. V dřívějších fázích výsledků onemocnění byly lepší [19, 57].Pokud Metaanalýza studií na toto téma ukázaly významné, ale malé zvýšení délky života a trvání léčby před transplantací jater [43].Ursodezoksiholevuyu kyselina při léčení PBC nemůže být považován za lék. Mělo by však být podávána všem pacientům, s výjimkou pro pacienty v terminálním stadiu, které je plánováno provést transplantaci jater. Je obtížné rozhodnout, zda léčba ursodeoxycholové kyseliny u pacientů v časných asymptomatických stadiích; rozhodnutí se provádí individuálně s přihlédnutím k nákladům na léčbu.

Kombinovaná léčba s nižšími dávkami léčiv může být účinnější, například mohou být kombinovány kolchicin a kyseliny ursodeoxycholové [110] nebo methotrexát, kyseliny ursodeoxycholové a [13].

V současné době neexistuje dostatečně účinná specifická léčba PBC. V počátečních stadiích onemocnění je určité zlepšení způsobeno použitím kyseliny ursodeoxycholové.

Provedené výzkumy měly mnoho nedostatků, byly krátké a pokryly malé množství pacientů. U onemocnění s tak dlouhým a variabilním průběhem je obtížné zjistit statisticky významné dlouhodobé účinky jakýchkoli účinků [97]. V každé studii by měl být uveden počet pacientů v každé skupině. U raných asymptomatických stadií nemoci pacienti s dobrým zdravotním stavem vůbec nepotřebují léčbu. Při nepříznivé prognóze a dalekosáhlém onemocnění je účinek léčby také nepravděpodobný. Studie by měla obsahovat skupiny v mezizádiích onemocnění. Při hodnocení účinnosti jakýchkoli metod léčby je nutné vycházet z výsledků velkých kontrolovaných klinických studií.

Krváceníz varikózně rozšířených žil jícnu se může rozvinout již v počátečních stádiích, a to i před vývojem skutečné nodulární cirhózy. Není tedy překvapující, že chování portokaválního bypassu u těchto pacientů má pozitivní účinek [99]. Scénická encefalopatie se zřídka rozvíjí. Zvláště příznivé jsou výsledky léčby pacientů z nízkorizikových skupin. V některých případech účinně transgulární intrahepatální portosystémové posunování pomocí stentů.

Žlučové kameny,pokud nevyvolávají silnou bolest nebo nejsou umístěny ve společném žlučovodu, neodstraňujte je. Indikace cholecystektomie se vyskytují velmi vzácně, pacient není dobře tolerován.

Transplantace jater je indikována v případě výrazného poklesu aktivity pacienta, kdy prakticky není schopen opustit dům. Indikace pro transplantaci jater jsou také neléčitelné svědění, ascites, hepatická encefalopatie, krvácení z varikózně-jícnových žil, rekurentní infekce. Transplantace je úspěšnější a ekonomicky výhodnější, pokud se produkuje v počátečních stádiích onemocnění. Je pravděpodobné, že by pacienti měli být v centru transplantace jater s hladinou sérového bilirubinu 150 μmol / l (9 mg%).

Přežití v transplantaci se významně zvyšuje (obr. 14-10) [64]. Roční přežití po transplantaci jater je 85-90% a pětinásobná míra přežití dosahuje 60-70% [109]. V 25% případů je nutná opakovaná transplantace, obvykle kvůli vývoji syndromu vymizení žlučových cest [4, 81]. Po operaci se stav pacientů často výrazně zlepšuje (viz kapitola 35).

Obr. 14-10.Přežití po transplantaci jater u pacienta s PBC ve srovnání s přežitím, předpověděný podle modelu vyvinutého v Mayo Clinic (kontrola) | 64].

I když se titr AMA v prvních měsících sníží, opět se opět zvedne. Pravděpodobně se choroba objevuje jako výsledek lézí transplantovaných jater [4, 117]. V jedné skupině byly histologické známky recidivy onemocnění 1 rok po transplantaci odhaleny u 16% pacientů. Symptomy onemocnění obvykle chyběly, ačkoli někteří pacienti vyvinuli svědění [4, 81].

Obr. 14-11.Autoimunitní cholangiopatie. Histologický obraz v játrech získaný biopsií u mladého muže s mírným svěděním, vysokými hladinami alkalické fosfatázy a GGTP v séru. M2 v séru není detekováno. Titr séra je vysoký. Přípravek vykazuje poškození žlučovodu zóny 1c s výrazným zánětem. Obrázek odpovídá změnám v PBC. Zbarvení hematoxylinem a eosinem, x400. Viz také barevné ilustrace na str. 774.

Během prvních 1-3 měsíců dochází ke snížení hustoty kostí, což může mít katastrofické následky. Pravděpodobně je osteoporóza způsobena odpočinkem v posteli a terapií kortikosteroidy. Po 9-12 měsících po transplantaci začíná tvorba nové kosti a její hustota se zvyšuje [22].

Téměř 5% pacientů s nástupem onemocnění podobné PBC, AMA v séru není detekováno. Současně jsou v séru přítomny vysoké titry AHA a protilátky proti aktinu [9, 67]. Klinické projevy onemocnění obvykle chybí. Histologické změny v játrech odpovídají vzoru PBC (obrázky 14-11). Určení prednisolonu vede k určitému zlepšení klinických a biochemických parametrů. Histologicky dochází ke snížení zánětu v játrech, ale léze žlučovodů přetrvává a hladina GGTP v séru je velmi vysoká. Nemoc je v těchto případech kombinací PBC a autoimunní chronické hepatitidy.