Hepatální encefalopatie

Napájení

Hepatální encefalopatie - jedna z nejzávažnějších komplikací selhání jater, která se skládá z toxických lézí centrální nervové soustavy a projevuje se změnami osobnosti, sníženou inteligencí, depresí, neurologickými a endokrinními poruchami. Stanovit diagnózu biochemických testů jater, ultrazvuku jater a žlučníku, MRI a CT jater a žlučovodů, elektroencefalografii. Léčba jaterní encefalopatie zahrnuje dietní terapii, eradikaci infekčního agens, čírání střev, potlačení střevní mikroflóry, symptomatické opatření.

Hepatální encefalopatie

Hepatální encefalopatie u onemocnění jater není tak častá, ale má velmi obtížný výsledek - až 80% případů jaterní komatu má za následek smrt pacienta. Hepatologové pozorují zajímavý fakt: vývoj encefalopatie v případě akutního selhání jater je téměř vždy faktorem, který vylučuje cirhózu jater v budoucnu. U chronických jaterních lézí se tato komplikace rozvíjí mnohem častěji než u akutních; je potenciálně reverzibilní, ale současně má významný dopad na sociální aktivitu a schopnost pacienta pracovat. Patogeneze a mechanismy vývoje PE nebyly plně studovány až do konce, vedoucí experti v oblasti gastroenterologie se zabývají studiem tohoto problému. Zveřejnění mechanismů pro vývoj hepatální encefalopatie povede k rozvoji patogenní léčby a sníží mortalitu z této hrozivé komplikace jaterní insuficience.

Příčiny jaterní encefalopatie

Některé odlišné typy jaterní encefalopatie, v závislosti na důvodech jejího vývoje: PE souvisejících s akutním selháním jater, se dostává do krevního řečiště střevní neurotoxinu s cirhózou. Faktory akutního selhání jater s hepatické encefalopatie může být akutní virová hepatitida, alkoholická hepatitida, rakovina jater, jiná onemocnění doprovázeno gepatotsitolizom, léčivé a další intoxikace. Důvodem pro dostat se do krevního řečiště střevní neurotoxinu může být aktivní a nadměrné množení obligátní střevní flóru, jíst příliš mnoho bílkovin. Cirhóza jater s vývojem jaterní encefalopatie je charakterizována nahrazením normálně fungujících hepatocytů spojiveckým tkáněm jizev a potlačením všech jaterních funkcí.

Spustit proces destrukce hepatocytů a toxických lézí mozku může následující faktory: krvácení do žaludku a střev, zneužívání alkoholu, nekontrolované užívání léků, chronická zácpa, nadměrné konzumaci bílkovin, infekce, provoz, vývoj peritonitidy na pozadí ascitu.

Při selhání jater v těle vyvíjí celou řadu patologických jevů: změny v CBS a vody a stav elektrolytů krve, hemostázu, onkotický a hydrostatický tlak, atd všechny tyto změny významně narušují funkci buněk, jako jsou astrocyty, které jsou třetina celkové buněčné hmoty.. mozku. Astrocyty mají funkci regulovat propustnost bariéry mezi mozkem a krví, neutralizovat toxiny, zajistit vstup elektrolytů a neurotransmiterů do mozkových buněk. Trvalých následků na astrocyty amoniaku přesahující vstupují do krevního řečiště při selhání jater, vede ke zhoršení jejich výkonu, zlepšení likvoroproduktsii, nitrolební rozvoj hypertenze a edém mozku. Kromě amoniaku mohou být toxické účinky na astrocyty poskytovány falešnými neurotransmitery, mastnými kyselinami a aminokyselinami, hořčíkem, produkty rozkladu uhlovodíků a tuků.

Symptomy hepatální encefalopatie

Klinický obraz jaterní encefalopatie vylučují různé neurologických a psychiatrických poruch. K obvyklým podezřelým zahrnují poruchy vědomí (patologickou spavost, zámek oči, blok, následovaný vývojem sopor, koma), poruchy spánku (pacient je abnormálně ospalost v průběhu dne a v noci stěžovali nespavosti), chování (podrážděnost, euforie, apatie, letargie), inteligence (zapomnětlivost, zmatenost, narušení dopisu), monotónnost řeči. Vzhled nebo zvýšení jaterních sladkého dechu spojena s metabolickými poruchami merkaptany (střevní flóry metabolických produktů) v játrech, a proto se začnou vystupovat přes dýchacích cest.

U mnoha pacientů známkou jaterní encefalopatie je asterixis - nevyvážený krupnorazmashistye arytmickou škubání vyskytující se v končetinách, trupu a krku s jejich tonikum napětí. Asterix je obvykle odhalen, když jsou paže vytaženy dopředu, připomínající rušivé pohyby rukou a prstů. Poměrně často, když je hepatická encefalopatie ovlivněn termoregulační centrum, a proto může být snížená nebo zvýšená teplota, anebo střídavě epizody podchlazení a hypertermie.

Při průtoku se izoluje akutní a chronická forma hepatické encefalopatie. Akutní encefalopatie se vyvíjí velmi rychle a může vést k rozvoji kómatu několik hodin nebo dnů. Chronická forma se rozvíjí pomalu, někdy po několik let.

Ve vývoji jaterní encefalopatie prochází několika etapami. V počátečním stádiu (subkompenzaci) dochází k menším změnám v psychice (apatie, nespavost, podrážděnost), doprovázené jejichtyózou kůže a sliznic. Ve stadiu dekompenzace se změny v psychice zhoršují, pacient se stává agresivním a objevuje se asterixe. Možné mdloby, nedostatečné chování. V terminálním stádiu dochází k depresi vědomí až k soporu, ale odezva na podněty bolesti je stále přítomna. Posledním stupněm jaterní encefalopatie je koma, nedochází k žádné reakci na stimuly, křeče se vyvíjejí. V této fázi umírají devět z deseti pacientů.

Diagnostika hepatické encefalopatie

Účelem diagnózy u hepatální encefalopatie je identifikovat její příznaky, stanovit závažnost a stupeň onemocnění. Velmi důležitá pro detekci jaterní encefalopatie je správně shromážděná historie (zmínka o přenášené virové hepatitidě, zneužívání alkoholu, nekontrolované užívání léků). Konzultace s gastroenterologou by měla být provedena co nejdříve a tento specialist musí věnovat dostatečnou pozornost neurologickým příznakům a známkám duševních poruch. Je třeba si uvědomit, že výskyt příznaků poškození struktur mozkových kmenů u pacientů v kómatu naznačuje možnost smrtelného výsledku v příštích několika hodinách.

Provádět kompletní krevní obraz (odhaluje anémie, snížení počtu krevních destiček, leukocytóza s toxickými zrnitosti neutrofily) se testují koagulace (díky inhibici funkce proteinu syntetizujících jater vyvíjí nedostatek koagulopatie, pak DIC), jaterní testy (výrazné zvýšení transamináz, alkalické fosfatázy, G-GTP, hladina bilirubinu se zvyšuje). Pokud je to nutné, se může provádět další laboratorní testy, které ukazují na vnitřní poškození orgánů (multiorgánového selhání).

K určení stupně poškození jater lze vyžadovat neinvazivní studie, jako je ultrazvuk jater a žlučníku, MRI jater a žlučovodů, CT žlučovodů. Pro stanovení přesné příčiny selhání jater je povinná punkce biopsie jater. Hodnocení stupně poškození mozku se provádí pomocí elektroencefalografie.

Diferenciální diagnostika hepatické encefalopatie provedena s jiným (Mimojaterní) způsobuje poškození mozku: intrakraniální katastrofu (hemoragickou mrtvici, krvácení do mozkových komor, aneurysmatu prasknutí mozkových cév a tak dále.), Infekce centrálního nervového systému, metabolické poruchy, Mimojaterní způsobuje zvýšení dusíku v krvi; alkoholické, léčivé a postkonvulzivní encefalopatie.

Léčba jaterní encefalopatie

Léčba jaterní encefalopatie je složitým úkolem a je nutné ji zahájit eliminací příčin tohoto onemocnění, léčbou akutní nebo chronické jaterní insuficience. Ve schématu léčby hepatální encefalopatie patří dietní terapie, čírání střev, snížení hladiny dusíku, symptomatická opatření.

Je nutné snížit množství bílkovin dodávaných s potravinami do 1 g / kg / den. (pod podmínkou, že pacient je takovou stravou tolerován) po dostatečně dlouhou dobu, protože u některých pacientů dochází k návratu k normálnímu obsahu bílkovin k opětovnému výskytu kliniky hepatální encefalopatie. Po dobu trvání stravy jsou předepsány přípravky aminokyselin, obsah soli je omezen.

Pro zajištění účinného vylučování amoniaku s výkaly je nutné dosáhnout evakuace střev nejméně dvakrát denně. Za tímto účelem se připravují pravidelné čistící klystvy, předepisují se laktulózové přípravky (měly by pokračovat v ambulantní léčbě). Také zlepšuje využití amoniaku ornitinu, síranu zinečnatého.

Antibiotická terapie zahrnuje jmenování širokospektrálních léčiv, které vykazují aktivitu primárně v črevě střeva (neomycin, vankomycin, metronidazol atd.). Se sedativním cílem v jaterní encefalopatii je nežádoucí předepisovat léky s benzodiazepinovým typem, preferuje se haloperidol.

Průběh jaterní encefalopatie může být komplikován edémem mozku, krvácením, aspirační pneumonií, pankreatitidou; proto by léčba pacientů ve stádiu 3-4 nemoci měla být prováděna v jednotce intenzivní péče.

Prognóza a prevence jaterní encefalopatie

Prognóza hepatické encefalopatie závisí na několika faktorech, ale je obecně nepříznivá. Přežití je lepší v případech, kdy se encefalopatie vyvinula na pozadí chronické jaterní insuficience. U jaterní cirhózy s hepatální encefalopatií se prognóza zhoršuje za přítomnosti žloutenka, ascitu a nízké hladiny bílkovin v krvi. U akutní jaterní nedostatečnosti je prognóza horší u dětí mladších 10 let a dospělých po 40 letech, na pozadí virové hepatitidy, žloutenky a hypoproteinémie. Smrtelnost v 1-2 stadiích jaterní encefalopatie je 35%, ve 3-4 etapách - 80%. Prevence této patologie spočívá v odmítnutí alkoholu a nekontrolovaném příjmu léků, léčbě onemocnění, které vedou k rozvoji jaterní encefalopatie.

Hepatální encefalopatie: vývoj, formy, příznaky, jak léčit akutní a chronické

Celkový počet příznaků poškození mozku v patologii jaterního parenchymu se nazývá jaterní encefalopatie. Tento závažný stav je spojen s porážkou hepatocytů, které neutralizují produkty metabolismu dusíku, které jsou škodlivé pro neurony.

Jaterní encefalopatie je mimořádně závažný důsledek selhání jater, když kromě metabolickými poruchami, poruchami krevní srážlivosti, existují závažné psycho-neurologické abnormality - deprese, pokles intelektuálních schopností, hluboké poruchy osobnosti, třes, hyporeflexi, kóma.

Je třeba poznamenat, že patologie jater lézí mozku nevyvíjí příliš mnoho, ale jeho důsledky jsou vždy velmi vážné - až do výše 80% v játrech pacientů, u nichž příčinu smrti. Při akutní jaterní insuficience vyvíjí encefalopatie, vyznačující se tím, cirhóza dále prakticky vyloučeny, zatímco chronická jaterní cirhóza mnohem pravděpodobnější, a encefalopatie má vážný dopad na schopnost pracovat a pacientem sociální adaptace.

Může se objevit jaterní encefalopatie akutně v alkoholickém poškození jater, virová hepatitida, hepatotropní jed intoxikace, houby, léky, a také v akutní ischemické poškození hepatocytů proti jaterní žilní trombóza, těhotenství a závažných infekčních onemocnění. Až 15% případů takové encefalopatie se vyskytuje bez jasné příčiny.

Chronické onemocnění jater vyvolává encefalopatii v případě komplikací (krvácení, infekce), nadměrným užíváním diuretik, zneužíváním alkoholu v důsledku chirurgických operací, poruchami stravování.

Příčiny a patogeneze hepatické encefalopatie

V závislosti na příčinném faktoru je možné vynechat 3 typy hepatální encefalopatie:

  • Vyskytující se při akutním selhání jater;
  • Encefalopatie způsobená cirkulací neurotoxických metabolitů ve střevě v krvi;
  • Poškození mozku v jaterní cirhóze.

patogeneze hepatické encefalopatie

Akutní selhání jater s fenoménem léze nervové tkáně dochází u akutních virových zánětlivých změn, intoxikace alkoholem, hepatocelulárního karcinomu, otravy jedy, včetně hub, stejně jako léků metabolizovaných v játrech.

Porážka mozku působením střevních toxinů dochází se zvýšeným množením mikroorganismů ve střevě, zneužíváním proteinových produktů, které poskytují velké množství dusíkatých bází a amoniaku při jeho rozpadu.

S cirhózou jater úmrtí normálního parenchymu orgánu s nahrazením vrstev pojivové tkáně je počet funkčních buněk výrazně snížen a zbývající hepatocyty nejsou schopné neutralizovat metabolity, které přicházejí zvenčí a tvoří se v krvi.

Progresivní progresivní poškození mozku může být gastrointestinální a střevní krvácení, chronická zácpa, infekční onemocnění, chirurgické zákroky, zkreslení ve stravě, nekontrolované užívání léků pacienty se stávajícími jaterními chorobami.

V srdci patogeneze narůstajících neurologických příznaků je zvýšení obsahu amoniaku spojené s poškozením jaterního parenchymu, který neodstraní dusíkaté produkty z krve. Amoniak působí na nervové buňky, deprese jejich práce a způsobuje neurologické a psychiatrické poruchy.

Pokud je funkce detoxikace hepatocytů nedostatečná, dochází k poruchám acidobazické rovnováhy, metabolizmu vody a elektrolytů, porušování koagulace krve. Tyto procesy nevyhnutelně ovlivní fungování mozkových buněk, amoniak, mastných kyselin, hořčíku, fenoly mají toxický účinek na neurony, je nadměrná tvorba mozkomíšního moku, který způsobuje zvýšený nitrolební tlak a zvýšení mozkového edému.

Video: o podstatě jaterní encefalopatie

Etapy a symptomy patologie

V souladu se zvláštnostmi mozkové symptomatologie způsobenými porušením detoxikace je obvyklé izolovat etapách hepatická encefalopatie:

  • 0 fáze - minimální změny - za normálních podmínek se klinická klinika nevyvíjí, ale za stresu, silných pocitů je možná nedostatečná psychická reakce;
  • I. etapa - vyznačují poruchami spánku, jako je nespavost, noční a denní spavosti, špatné soustředění, emoční labilitou, sklonem k depresi, podrážděnost, úzkost, nemotivované plačtivost;
  • Stage II - složený z mentálního postižení, chování se stane nedostatečné, možná delirium, agresivita, halucinace, letargie, dezorientace, pacient přestává starat o sebe, to je pomalý a nezřetelný, která je charakteristická házení třes;
  • Pacienti ve třetím stupni jsou ospalí, je možný pitomost, je typická dezorientace, svalová hypertenze, třes, řeč je rozbitá, zatímco reakce na silné bolestivé podněty, světlo je zachováno;
  • Stage IV, terminál, se projevuje komátem se ztrátou reakce na bolest a světelné podněty, poklesem reflexů.

Akutní jaterní encefalopatie se obvykle objevuje po dobu až tří měsíců, v závislosti na rychlosti zvýšení jaterní dysfunkce.

Chronická odrůda trvá roky, jaterní cirhóza se může objevit s dočasnými zlepšeními nebo pokračovat v neustálé progresivní formě.

Zvláštní typy hepatické encefalopatie zahrnují chronickou, recidivující, hepatocerebrální degeneraci a spastickou paraparézu.

Základem symptomů jaterní encefalopatie je řada neurologických a psychiatrických poruch. Charakteristickou je změna ve vědomí, projevující se v raných stadiích ospalosti během dne a nespavosti během noci, inhibice. V závažnějších případech dochází k hluboké omráčení a jaterní kóma.

Změna chování - jeden z prvních příznaků poškození mozku v patologii jater. Pacienti jsou podrážděni, náchylní k apatii a depresi, s epizodami nemotivované radosti a euforie. S vývojem toxických účinků na mozku, tendence k agresi, nevysvětlitelné chování a nedostatečné činnosti se objevují.

Pacienti jsou celkem společenská, snadno přicházejí do styku s neznámými lidmi, zatímco příbuzným a přátelům zájem oslabuje. Časem řeč ztrácí koherenci a význam, je agresivita, nešikovnost.

Snížená inteligence stane se znatelné i u druhého stupně encefalopatie. Pacient se těžko soustředí, je nepozorný, ztrácí své psací schopnosti, zhoršuje dysartrii. Plnění pracovních povinností je nemožné.

Na pozadí narušeného metabolismu merkaptanů tvořených ve střevě se objevuje nebo zesílí charakteristická jaterní zápach z úst. Možné připojení bakteriálních infekcí, krvácení způsobené narušením imunity a sníženou proteinovou syntetickou funkcí jater. Při masivní nekróze parenchymu jater pacientů, vážná bolestivost v pravém hypochondriu, porucha v levé části v důsledku zvětšené sleziny (s cirhózou) je narušena.

Mezi neurologickými příznaky patří tzv asterix - chaotické zametání svalů těla, které se objevují při jejich napětí. Twitching je zesílen, když pacient roztáhne ruce, zatímco prsty dělají nedobrovolné pohyby.

Porážka termoregulačního centra s toxiny je doprovázena fluktuací tělesné teploty, jak nahoru, tak hypotermickou, která se může střídat.

Akutní jaterní encefalopatie roste rychle, je schopna v několika hodinách a dnech vést ke komatu. Chronická odrůda postupuje pomalu až na několik let.

Žlutost kůže a sliznice mohou být vyjádřeny různými stupni. V počátečním stadiu je sotva patrné, ale s významnou nekrózou hepatocytů je silná již v prvních dnech onemocnění.

Vyskytuje se extrémní stupeň jaterní encefalopatie coma, hyporeflexie, nedostatek odezvy na stimuly, konvulzivní syndrom je možné, zastavení dýchání a palpitace. V této fázi se objevují známky otoku a otoku mozku, které mohou být komplikovány dislokací struktur dříků a smrtí pacienta.

Latentní varianta hepatální encefalopatie neposkytuje žádné klinické projevy, ale další vyšetření ukazuje pokles mentálních schopností, ztrátu jemných pohybových schopností.

Identifikace jaterní encefalopatie

Při diagnostice jaterní encefalopatie se zjišťuje samotná skutečnost její přítomnosti u pacienta s hepatální patologií, jakož i stupeň a stupeň patologie. Lékař nejprve zjišťuje, zda pacientka někdy trpěla virovou hepatitidou, nezneužívá alkoholické nápoje, co přesně a v jakém množství léky užívají.

Konzultace gastroenterologisty, která upozorňuje na nejmenší neurologické změny a rysy psychózy subjektu, je povinná. Pokud je pacient v kómatu, pak známky poškození mozkových kmenů naznačují možný smrtelný výsledek ve velmi blízké budoucnosti.

Laboratorní testy zahrnují:

  1. Obecná analýza krevních červených krvinek, hemoglobinu a trombocytů je snížena, leukocyty se zvyšují;
  2. Coagulogram - zvýšení času srážení a dalších příznaků hypokoagulace, ve vážných případech - syndrom DIC;
  3. Biochemický krevní test - zvýšení AST, ALS, alkalické fosfatázy, bilirubinu, močoviny, kreatininu atd.

Účelově jater ultrazvuk, MRI, CT, které ukazují změnu orgánové velikosti, vzhled ohniska destrukci parenchymu, vyjádřené v procesu sklerotizující cirhózy.

Povinnou zkouškou pro podezření na jaterní encefalopatii je biopsie, vedená tenkou jehlou. Může ukázat přesnou příčinu poruch mozku, ale představuje určité riziko s cirhózou jater, takže je pacient pečlivě připraven a ultrazvuk se používá k monitorování iktového mrtvice.

Míra zapojení mozkové tkáně pomáhá při hodnocení elektroencefalografie, což dokazuje zpomalení aktivity alfa rytmu. Vyšetření mozkomíšního moku může vykazovat určité zvýšení bílkovin.

Léčba jaterní encefalopatie

Obecná doporučení

Léčba jaterní encefalopatie by měla být komplexní a měla by se zaměřit na příčiny patologie a její hlavní projevy. Pokud je to možné, mělo by být vyloučeno akutní nebo chronické selhání jater. Léčebný režim zahrnuje:

  • Určení stravy;
  • Eliminace azotémie;
  • Čištění střeva;
  • Odstranění jednotlivých příznaků onemocnění.

Dieta znamená snížení množství bílkovin dodávaných s jídlem, až 1 gram na kilogram tělesné hmotnosti denně, stejně jako omezení stolní soli. Tento stav je dlouhodobě pozorován, protože návrat k předchozí stravě může vyvolat recidivu příznaků jaterní encefalopatie. Pro doplnění požadavků na bílkoviny jsou dodatečně přiděleny jednotlivé aminokyseliny.

Aby se zajistilo, že produkty metabolismu dusíku se účinně vylučují střevem, musí se vyprázdnit nejméně 2krát denně. Pro tento účel jsou indikovány čisticí klysty, laxativum (laktulóza). Pokud je to nutné, příjem laxativ pokračuje i po vypuštění z nemocnice. Využití amoniaku je urychleno ornitinem a síranem zinečnatým.

Pokud na pozadí jaterní encefalopatie vyvine cerebrální edém, krvácí, akutní pankreatitida, pak jsou pacienti zařazeni do jednotky intenzivní péče, kde jim byla podána odpovídající léčba.

Sekvenční terapie hepatické encefalopatie význam je kladen na vyjasnění a odstranění příčin, které způsobily patologii, opatření proti metabolických poruch, pro výměnu neurotransmiterů zotavení. V souladu s těmito zásadami a v závislosti na závažnosti poškození mozku je zvolen specifický léčebný režim, který bere v úvahu také to, zda se patologie vyvinula prudce nebo se dlouhodobě zvyšovala.

Léčba akutní formy

Při akutní jaterní encefalopatie je tak rychle, jak je to možné důležité odstranit příčinu - krvácení, léky, infekce, atd. Nutné kontrolovat intrakraniálního tlaku, dýchání, srdce.. Pacient je vystaven odpočinku v posteli, přijímá směs živin pomocí sondy, podstupuje aktivní detoxikaci a symptomatickou terapii.

Léčba zahrnuje:

  1. Infúzní média - polydez, gelatinol, glukóza s komplexy vitamínů, elektrolyty (panangin, chlorid draselný, glukonát vápenatý) a inzulin;
  2. Při acidóze - roztok sodovky, v případě alkalózy - vitamin C, želatina;
  3. Zavedení kapaliny do tří litrů denně za přísné kontroly metabolismu elektrolytů a diurézy;
  4. Hepasol Intravenózně kapat na týden, pak ve stejné dávce každý druhý den až na 15 dní.

Pro čištění střev od toxických produktů a čpavku je nutně nutné provést klíšťata. Antibiotika pomáhají zničit mikroorganismy, které produkují amoniak v lumen střev. Metronidazol, rifampicin, vancomycin se používají a aminoglykosidové přípravky se používají méně často.

Laktulóza (Dufalac) se používá ke snížení hladiny amoniaku pocházejícího z trávicího systému. Používá se ve formě prášku třikrát denně nebo sirupu až 5krát po jídle. Lék může být podáván ve formě klystýru několik hodin po jídle.

Modernější způsob, jak snížit absorpci amoniaku ze střeva je považován za laktitol, který se nevstřebává, neztrácí svou činnost v tenkém střevě a rozděluje rychleji Duphalac. Navíc užívání lactitolu v menší míře způsobuje průjem a nadýmání.

Za účelem odstranění porušení krevních sraženin jsou jmenováni:

  • Čerstvě zmrazená plazma;
  • Vntiproteases (protiproud);
  • Fibrinolytickými činidly jsou kyselina aminokapronová;
  • Etamsylát;
  • Heparin a transfúze krevních složek v případě syndromu DIC.

S rizikem nebo vzestupem mozkového edému jsou ukázány hormony - prednisolon, dexamethason. Dehydratace je korigována diuretiky - furosemidem, mannitolem, diakarbem.

Výše uvedená opatření jsou prováděna v komatózním stavu a když se vědomí vrátí k pacientovi - obnoví se normální výživa, ale s omezením příjmu bílkovin ne více než 30 gramů denně. Jak se zlepšuje zdravotní stav, množství bílkovin se postupně zvyšuje o 10 g každých 5 dní, maximální množství je 50 g denně.

Boj proti chronické jaterní encefalopatii

Při chronické hepatické encefalopatii potřebují pacienti dietu s omezením proteinu až 20-50 g denně. Je vhodnější používat rostlinné bílkoviny místo zvířat. Potřeba energie se doplňuje zavedením glukózy. Symptomy intoxikace jsou eliminovány infuzní terapií, jako v případě akutní patologie.

Hemorrhagický syndrom vyžaduje náhradní terapii s čerstvě zmrazenou plazmou, hmotností erytrocytů a jinými krevními substituenty.

Boj proti intoxikaci s produkty výměny bílkovin (dusíkaté báze, amoniak) zahrnuje jmenování:

  1. Dufalac, laktitol, antibakteriální činidla;
  2. Hepasol A, Essentiale, arnitin s aspartátem, arginin;
  3. Benzoát sodný k neutralizaci čpavku v játrech, odstranění toxinů z krve močí, obcházení hepatocytů;
  4. Přípravky zinku;
  5. Aminokyseliny.

Pokud jaterní encefalopatie v mozkových buňkách zvyšuje koncentraci benzodiazepinů, je vhodné použít například jejich antagonisty - flumazenil.

Jako další opatření pro léčbu metabolických poruch, obnovení funkce mozku, zlepšení funkce jaterního parenchymu, metody mimotělní detoxikace - plazmaferéza, hemosorpce - jsou ukázány. Před provedením jsou pacienti injikováni koloidními a krystaloidními roztoky, glukózou, mannitolem. Odstraněná plazma je hrazena polyglucinem a dalšími léky. Postupy se provádějí každý den nebo každý druhý den.

Kromě těchto fázích léčby u pacientů s chronickým onemocněním jater jev encefalopatie s akutní nebo chronické selhání jater je přiřazen kombinovanou terapii helium-neonový laser 30-40 minut. V řadě případů jaterní encefalopatie se zvažuje otázka transplantace jater.

Video: prezentace a přednáška o hepatické encefalopatii a její léčbě

Prognóza hepatické encefalopatie je určena závažností symptomů a hloubkou léze orgánového parenchymu. Při akutním průběhu je horší - na pozadí fulminantní hepatitidy se rozvíjí jaterní kóma, což vede k smrti v 85% případů.

Pokud se objeví neurologické poruchy s cirhózou, která již byla komplikována ascitu, hypoalbuminemií, bude prognóza horší, ale s včasnou léčbou se zvyšuje pravděpodobnost, že se zachová život. Při prodlouženém selhání jaterních buněk je riziko vzniku smrtelného komatu vysoké.

Při těžké jaterní encefalopatie zemřít až 80% pacientů, kteří nejsou prováděny transplantaci jater, přičemž první dva stupně se míra přežití dosahuje 65%. Smrt může také nastat bez vývoje cirhózy z krvácení, narušení dýchání a srdeční činnosti, edému mozku a selhání ledvin.

Hepatální encefalopatie. Křevní koma. Patogeneze

potenciálně reverzibilní porucha nervového systému způsobená metabolickými poruchami způsobenými nedostatečností jaterních buněk a / nebo portosystémovým posunem krve.

Izolujte jaterní buňku a zkratovou kóma

Hepatocelulární koma se vyvíjí v důsledku masivní nekróze, degenerace hepatocytů hepatitidy B, C a D, účinkem hepatotropní jedu (dichlorethan, arsen, fosfor, toluen), což vede k nežádoucím účinkům přijímat různé léky (antidepresiva, C / A, halothan, tetracyklin, chloramfenikol), na pozadí chronické intoxikace alkoholem.

Shuntová kóma - vyvíjí se u nemocí s portokaválním vylučováním krve, obchází játra; s cirhózou jater, s trombózou portální žíly, s nádorem jater.

Patogeneze hepatální encefalopatie a kómatu. Mechanismus vývoje hepatické encefalopatie není zcela pochopen.

Narušení detoxikační funkci jater je velmi důležité ve vývoji jaterní kóma. Amoniak se vyrábí ve všech tkáních, ve kterých dochází k výměně bílkovin a aminokyselin. Nicméně, největší množství jejich vstupuje do krevního řečiště z trávicího traktu. Zdrojem amoniaku ve střevě, jsou látky obsahující dusík: rozpadající potravinové proteiny, některé polypeptidy, aminokyseliny a močovinu, přijaté z krve. uvolňování amoniaku nastává s enzymy - ureasami a aminoatsidooksidaz střevní flóry a střevní sliznice. 80% amoniaku přicházející ze střeva přes portální žíly do jater se převede na močovinu (ornithin cyklu). Amoniaku, není součástí ornitinu cyklu, stejně jako různé amino a ketokyselin (glutamát, b-ketoglutarát a kol.) Pod vlivem glutamátu glutaminsyntetázu je tvořena. Oba mechanismy zabraňují vstupu toxického amoniaku do celkového krevního řečiště.

Při selhání jater pozorováno zvýšení koncentrace amoniaku a to nejen v krvi, ale v mozkomíšním moku. Příjem amoniové kationty přes hematoencefalickou bariéru do mozkových neuronů způsobuje jejich energetické hladovění (amoniak připojen k b-ketoglutarové vzniku glutaminu, tím pozorovaný výtokový b-ketoglutarát cyklu trikarboxylových kyselin, což má za následek snížení syntézy ATP), a v důsledku narušení funkce buněk CNS.

Abnormální funkce jater snižuje koncentraci rozvětvený aminokyselinový řetězec - valin, leucin, isoleucin, které se používají jako zdroj energie, a zvýšení úrovně aromatických aminokyselin - fenylalanin, tyrosin, tryptofan (jejich rychlost metabolismu v játrech, onemocnění koncentrace jater těchto aminokyselin zvýšené a to nejen v krvi, ale také v moči - acidaminuria). Obvykle je poměr mezi aminokyselinami s razvletvlennoy řetězcem a aromatických aminokyselin je 3-3,5. U patologie se tento indikátor snižuje. U těchto aminokyselin je jediný dopravní systém, a aromatické kyseliny se zbaví dopravní systém pronikat hematoencefalickou bariéru do mozku, které inhibují enzymové systémy zapojené do syntézy normálních neurotransmiterů. To snižuje syntézu dopaminu a noradrenalinu a falešné neurotransmiterů vytvořena (oktopamin, a-fenylethylaminu, atd).

V patologii dochází k narušení clearance GABA v játrech (GABA se vytváří v dekarboxylační reakci kyseliny glutamové). GABA se akumuluje v mozkové tkáni, vyvíjí inhibiční účinek na neurony a narušuje jejich funkci, což vede k rozvoji jaterní encefalopatie.

Kromě toho, významnou roli v mechanismu vývoje hepatické encefalopatie a komatu, mají roli a další porušování: intoxikaci acidobazickou, vody a elektrolytů (hypokalémie, hypernatremie) a hemodynamická porucha

Patogeneze jaterní encefalopatie

Stupeň III je stupor. Pacienti jsou v prodlouženém spánku, přerušeni vzácnými probuzeními. V neurologickém stavu označena svalová ztuhlost, masku podobnou tvář, zpomalení volních pohybů, hrubé porušování řeči (dysartrie), hyperreflexie, klonus čéšky a další. EEG ukazuje hluboký porušování tvar křivky blížící se obrys.

IV. Etapa - koma. Vědomí je ztraceno, neexistuje žádná reakce na stimulaci bolesti, v počáteční fázi jsou zaznamenány patologické reflexe. V budoucnu se žáci rozšiřují, reflexy se ztrácejí, poklesy krevního tlaku, může se objevit dech Kussmaul nebo Cheyne-Stokes a nastane smrt.

Proto, hepatální kóma - to je terminální fáze jaterní encefalopatie, která se vyznačuje ztrátou vědomí, nedostatkem reflexů a porušením základních funkcí orgánů.

Faktory, které vyvolávají rychlý vývoj kómatu: bílkovinné potraviny, příjem diuretik (nešetří draslík), sedativa. Mortalita pacientů ve IV. Stupni dosahuje 80-90%.

By etiologie rozlišují 4 typy coma: 1) endogenní; 2) exogenní; 3) smíšené; 4) Elektrolyt.

Endogenní (True), pokud koma vyvíjí masivní nekrózu hepatocytů v případech akutního selhání jater, se mnoho typických porušení jater u pacientů k výraznému krvácení, zvýšené hladiny volného bilirubinu v krvi, játrech typu hyperasotemia, jaterní dechu. Léčba se dá jen těžko.

Exogenní (Shunt, bypass) kóma se často vyskytuje s cirhózou v případě vývoje výkonných systémů sourozenců mezi portální žíly a dolní duté žíly. To může také nastat při použití umělých anastomóz portokaválních které přivádějí krev ze střeva, bohatá na biologicky aktivní látky (BAS -. Amoniak, kadaverin, putrescin, atd.), Obchází játra, se nalije do krevního oběhu a působí toxicky na mozek. Tato forma je snadnější terapii (dialýza, krve, pročištění střev, širokospektrá antibiotika), má příznivější prognózu.

Nejběžnější smíšené koma, která se rozvíjí s dalekosáhlou cirhózou jater se smrtí velkého počtu hepatocytů a přítomností portokaválních anastomóz.

Elektrolytické koma je spojena s rozvojem hypokalémie. Hrají roli v patogenezi sekundárního aldosteronismu, aplikační diuretika, draslík-šetřící ne, časté zvracení, průjem, což vede k elektrolytové rovnováhy (hypokalémie, alkalózu). Objeví se závažnou slabost, snížený svalový tonus, slabost, škubání lýtkového svalu, srdečních poruch (tachykardie, je rytmus „datla“), respirační selhání. Léčba elektrolytové kómy - použití draselných přípravků.

Patogeneze hepatální encefalopatie a kómatu. Mechanismus vývoje hepatické encefalopatie není zcela pochopen. Existují tři nejčastější teorie:

Teorie toxických účinků amoniaku. Amoniak se vyrábí ve všech tkáních, ve kterých dochází k výměně bílkovin a aminokyselin. Nicméně, největší množství jejich vstupuje do krevního řečiště z trávicího traktu. Zdrojem amoniaku ve střevě, jsou látky obsahující dusík: rozpadající potravinové proteiny, některé polypeptidy, aminokyseliny a močovinu, přijaté z krve. Uvolňování amoniaku je

schyu enzymy - ureázy a aminoatsidooksidaz střevní mikroflóra a střevní sliznici. 80% amoniaku přicházející ze střeva přes portální žíly do jater se převede na močovinu (ornithin cyklu). Amoniaku, není součástí ornitinu cyklu, stejně jako různé amino a ketokyselin (glutamát, a-ketoglutarát, atd) pod vlivem glutamátu, je vytvořena glutamin-syntetázy. Oba mechanismy zabraňují vstupu toxického amoniaku do celkového krevního řečiště. Ale selhání jater pozorován nárůst koncentrace amoniaku, a to nejen v krvi, ale také v mozkomíšním moku. Příjem amoniové kationty přes hematoencefalickou bariéru do mozkových neuronů způsobuje jejich energetické hladovění (amoniaku kondenzuje s a-ketoglutarové tvořit glutaminu, tím pozorovaný výtokový a-ketoglutarát CTL, která vede k syntéze snížení ATP), a v důsledku narušení funkce buněk CNS.

Teorie falešných neurotransmiterů (přenos - Vysílám). Abnormální funkce jater snižuje koncentraci rozvětvený aminokyselinový řetězec - valin, leucin, isoleucin, které se používají jako zdroj energie, a zvýšení úrovně aromatických aminokyselin - fenylalanin, tyrosin, tryptofan (jejich rychlost metabolismu v játrech, onemocnění koncentrace jater těchto aminokyselin zvýšené a to nejen v krvi, ale také v moči - acidaminuria). Obvykle je poměr mezi aminokyselinami s razvletvlennoy řetězcem a aromatických aminokyselin je 3-3,5. U patologie se tento indikátor snižuje. U těchto aminokyselin je jediný dopravní systém, a aromatické kyseliny se zbaví dopravní systém pronikat hematoencefalickou bariéru do mozku, které inhibují enzymové systémy zapojené do syntézy normálních neurotransmiterů. Syntéza dopaminu a norepinefrinu se snižuje a vytvářejí se falešné neutro-přenášeče (oktopamín, β-fenylethylamin atd.).

Teorie posílené přenosu GABA. Podstata této teorie spočívá v tom, že v patologii je porušena clearance GABA v játrech (GABA se tvoří při dekarboxylační reakci kyseliny glutamové). GABA se akumuluje v mozkové tkáni, vyvíjí inhibiční účinek na neurony a narušuje jejich funkci, což vede k rozvoji jaterní encefalopatie.

Kromě toho, významnou roli v mechanismu vývoje hepatické encefalopatie a komatu, mají roli a další porušení: intoxikaci acid-base, vody a elektrolytů (hypokalémie, hypernatremie) a hemodynamické poruchy (viz obrázek 18-1..).

Zdraví, medicína, zdravý životní styl

Patogeneze hepatální encefalopatie

Metabolická teorie vývoje hepatické encefalopatie je založena na reversibilitě jejích hlavních poruch s velmi rozsáhlými mozkovými poruchami. Neexistuje však žádná jediná metabolická porucha, která by způsobila hepatální encefalopatii. V srdci toho ležet snížení jaterní clearance vytvořenou ve střevech, jako látek, v důsledku selhání jaterních buněk, a posunovací (obr. 7-5), jakož i porušení metabolismu aminokyselin. Oba tyto mechanismy vedou k poruchám v mozkových neurotransmiterních systémech. Předpokládá se, že patogeneze encefalopatie zahrnuje několik neurotoxiny, zejména amoniak, a několik neurotransmiterové systémy (tabulka. 7-3), komunikovat s sebou. Pokles intenzity metabolismu kyslíku a glukózy v mozku, pozorovaný u hepatální encefalopatie, je patrně způsoben poklesem aktivity neuronů.

Každý pacient ve stavu jaterní precoma, komatu, má vedlejší cestu průtoku krve, které krev z vena portae se může objevit systémové žíly a do mozku, aniž by prostřednictvím detoxikace v játrech [55].

U pacientů se zhoršenou funkcí hepatocytů, jako je například akutní hepatitida, se krvácejí uvnitř jater. Poškozené buňky nejsou schopny úplně metabolizovat látky obsažené v krvi portálového systému, takže oni

Tabulka 7-3. Neurotransmitery podílející se na patogenezi hepatické encefalopatie

Akce je v pořádku

Dysfunkce interakce ^ receptoru s NH

Zvýšení endogenních benzodiazinů GAMK (?)

falešné neurotransmitery (aromatické aminokyseliny)

Dysfunkce (?) Nedostatek synapse T serotonin turnover

jaterní žíly (viz obrázek 7-5).

Při chronických onemocněních jater, například při cirhóze, prochází krev z portální žíly játry velkými přírodními kolaterály. Navíc v cirhóze postižené cirhózou kolem laloků se vytvářejí porto-venózní žilní anastomózy, které mohou také fungovat jako intrahepatální shunty. Jaterní encefalopatie je častou komplikací po aplikaci portokaválních anastomóz a TSSH. Podobné neuropsychiatrické poruchy se objevují u psů s fistulou Eka (portocavální zkrat), pokud jsou krmeny masem.

Při normální funkci jater není zpravidla pozorována encefalopatie. Takže u hepatální schistosomiázy, u které je dobře vyvinutá kolaterální oběh a dochází k zachování jaterní funkce, se koma vyvíjí zřídka. Pokud je objem posunující krve dostatečně velký, může se encefalopatie vyvinout, a to navzdory absenci závažného poškození jater, například s extrahepatální portální hypertenzí.

Pacienti, u kterých se rozvíjí jaterní kóma, trpí neurointoxikací s obsahem střev, který není v játrech neškodný (portosystémová encefalopatie) [65]. V tomto případě jsou neurotoxiny sloučeniny obsahující dusík. U některých pacientů s jaterní cirhózou po chloridu použití s ​​vysokým obsahem bílkovin hodin amonný, močovina, nebo methionin se může vyvinout patologický stav nerozeznatelný od blíží jaterní kóma [54, 55, 65].

Stav pacientů se ve většině případů zlepší po perorálním podání antibiotik.

Obr. 7-5. Mechanismus vývoje portosystémové encefalopatie [68].

To naznačuje, že toxiny jsou produkovány intestinálními bakteriemi. Mohou být úspěšně použity i jiné metody, které potlačují mikroflóru v tlustém střevě, například vypínání tlustého střeva nebo čištění očkováním. Kromě toho u pacientů trpících jaterními onemocněními se zpravidla zvyšuje počet bakterií, které rozkládají močovinu a růst mikroflóry tenkého střeva.

Navzdory četným experimentálním a klinickým studiím encefalopatie zůstává celkový obraz značně protichůdný a kontroverzní. Z dostupných údajů je obtížné vyvodit jednoznačné závěry (Tabulka 7-4). Amoniak hraje důležitou roli v patogenezi hepatické encefalopatie, avšak jiné patogeneze hepatické encefalopatie jsou také zahrnuty do patologického procesu.

Tabulka 7-4. Potíže při studiu neurotransmiterů u pacientů s hepatální encefalopatií

Přístup do mozkové tkáně Faktory schopnosti, například NH3 Obtížnost neurotransmiterů systémy problematické modely aplikační získané u zvířat značný rozsah onemocnění, které jsou specifické pro lidské obtíže interpretaci dat přijatých na ligandy, které jsou závislé na: uvolnění metabolismu (enzymu) odvozování / zpětného příjmu vazby na receptor

AMMONIE A GLUTAMINE

V patogenezi hepatické encefalopatie je nejvíce studovaným faktorem amoniak. Existuje mnoho údajů, které svědčí o jejím spojení s pozorovanými poruchami funkce neuronů (obr. 7-6) [48].

Amoniak se uvolňuje během štěpení bílkovin, aminokyselin, purinů a pyrimidinů. Asi polovina amoniaku pocházejícího ze střeva se syntetizuje bakteriemi, zbytek se tvoří z potravinových proteinů a glutaminu. Obvykle se v játrech převádí amoniak na močovinu a glutamin. Poruchy močovinového cyklu (vrozené vady, Reyeův syndrom) vedou k rozvoji encefalopatie.

Úroveň amoniaku v krvi se zvyšuje u 90% pacientů s hepatální encefalopatií. Jeho obsah v mozku se také zvyšuje. Někteří pacienti s perorálními amoniovými solemi mohou znovu vyvinout encefalopatii. Studie naznačují, že u pacientů s cirhózou jater se zvyšuje propustnost hematoencefalické bariéry pro čpavek [36].

Samotná hyperamonémie je spojena se snížením excitace v centrálním nervovém systému. Intoxikace s amoniakem vede k rozvoji hyperkinetického předem podmíněného stavu, který nelze považovat za jaterní kóma.

Předpokládá se, že základní mechanismy hepatické encefalopatie akcí čpavku jsou přímé účinky na membrány neuronů nebo postsynaptické inhibice [69], a neuronálních funkcí zprostředkovaných poruch vyplývajících vliv na glutamatergního systému.

V mozku nefunguje močovinový cyklus, takže odstraňování amoniaku z něj nastává různými způsoby. V astrocytech je glutamin syntetizován z glutamátu a amoniaku pomocí glutamin syntetázy (obrázek 7-7). V podmínkách nadbytečných rezerv amoniaku glutamátu (významného vzrušujícího mediátoru) se vyčerpá a akumuluje se glutamin. Obsah glutaminu a a-bunoglutarátu v mozkomíšním moku koreluje se stupněm hepatální encefalopatie. Jedná se pouze o zjednodušený popis komplexního komplexu změn poměru glutaminu / glutamátu zjištěného u hepatální encefalopatie [48, 50]. Studie potvrzují, že to vede ke snížení vazebných míst a ke snížení zpětného vychytávání glutamátu astrocyty.

Je obtížné odhadnout celkový přínos amoniaku k rozvoji jaterní encefalopatie, zejména proto, že se v tomto stavu projevují změny i v jiných neurotransmiterních systémech. Zapojení dalších mechanismů do patogeneze encefalopatie je zdůrazněno skutečností, že u 10% pacientů

Obr. 7-6. Amoniak: zdroje výchovy a možná role v rozvoji jaterní encefalopatie.

Obr. 7-7. Klíčové fáze glutamatergické synaptické regulace a vylučování amoniaku v mozku. Glutamát se syntetizuje v neuronech z prekurzoru glutaminu, akumuluje se v synaptických vesikulách a nakonec se uvolňuje mechanismem závislým na vápníku. Uvolněný glutamát může interagovat s jakýmkoliv typem glutamátových receptorů umístěných v synaptické štěrbině. V astrocytech je glutamát zachycen a převeden na glutamin glutamin syntetázou. Toto používá NH 3. Vývoj v poruchách jaterní encefalopatie zahrnuje: zvýšení obsahu NH3 v mozku, poškození astrocytů, snížení počtu glutamátových receptorů. (Přijato z [48] se souhlasem autorů.)

bez ohledu na hloubku kómatu v krvi zůstává normální hladina amoniaku.

Deriváty methionin, zejména merkaptany, způsobují jaterní encefalopatii. Tyto údaje vedly k hypotéze, že hepatické encefalopatie určitých toxinů, zejména amoniak, merkaptany, mastné kyseliny a fenoly působí jako synergicky [79]. Tato pozorování vyžadují další studium s využitím pokročilejších technik dostupných v současné době. Podle posledních studií, v experimentální encefalopatie metanefiol - vysoce toxické thiolové - nejsou zapojeny do patogeneze hepatické encefalopatie [11].

Předpokládá se, že jaterní encefalopatie přenosu katecholaminů pulsů a dopaminu v mozku synapse potlačené aminy vytvořené bakteriemi ve střevě během poruchy metabolismu

Obr. 7-8. Předpokládaná role falešných mediátorů sympatického nervového systému v poruchách metabolismu mozku u pacientů s onemocněním jater.

předchůdci neurotransmiterů v mozku. Původní hypotéza [22] uvádí, že dekarboxylace určitých aminokyselin ve střevě vede k tvorbě b-fenylethylaminu, tyraminu a oktopamin - takzvaných falešných neurotransmiterů. Mohou nahradit skutečné neurotransmitery (obrázek 7-8).

Jiný předpoklad je založen na skutečnosti, že změna dostupnosti prekursorů mediátoru brání normální neurotransmisi. Pacienti s onemocněním jater zvyšuje plazmatickou koncentraci aromatických aminokyselin - tyrosin, fenylalanin a tryptofan, což je pravděpodobně z důvodu porušení jejich deaminaci v játrech. Současně se sníženým obsahem aminokyselin s rozvětveným řetězcem - valin, leucin a isoleucin, pravděpodobně z důvodu zvýšení jejich metabolismu v kosterních svalech a v důsledku ledvin u hyperinzulinémie charakteristiky pacientů s chronickým onemocněním jater. Tyto dvě skupiny aminokyselin soutěží o průchod do mozku. Porušení jejich poměru v plazmě umožňuje více aromatických aminokyselin překonat rozbitou hematoencefalickou bariéru. V tomto stavu může být také vylučování aromatických aminokyselin z mozku sníženo [29]. Zvýšení hladiny fenylalaninu v mozku vede k potlačení syntézy dopaminu a tvorby falešné neurotransmitery fenyletanolamin a oktopamin.

Zlepšení stavu pacientů při léčbě levodopy a bromokriptin podporuje názor, že jaterní encefalopatie pozorované změny v neurotransmise systému, ale počet pacientů je malá a její výsledky byly smíšené. Když hepatická encefalopatie oktopamin sérum a moč zvyšuje [38], ale v pokusech na zdravých krysách intraventrikulární oktopamin velké množství, inhibuje tvorbu dopaminu v mozku a adrenalinu nevede komatu [79]. V posmrtné stanovení katecholaminů v mozku u pacientů s jaterní cirhózou encefalopatie jejich úroveň nebyla nižší než u pacientů s cirhózou, aniž by encefalopatie v době smrti [18].

Neurotransmiteru serotoninu (5-hydroxytryptamin) je zapojen do regulace vybuzení úrovni kortexu, a tím i stav vědomí a spánek-probuzení cyklu. Prekurzor serotoninu - tryptofan-jeden z aromatických aminokyselin, jehož obsah v plazmě se zvýší o onemocnění jater. U pacientů, kteří se nacházejí v jaterní komatu, je také zvýšena jeho hladina v mozkomíšním moku a mozku; navíc tryptofan může stimulovat syntézu serotoninu v mozku. Když hepatická encefalopatie pozorováno i jiných poruch serotoninu metabolismu, včetně změn souvisejících enzymů (monoaminoxidázy) a metabolity receptorů (kyselina 5-hydroxyindoleacetic). Tyto poruchy, stejně jako výskyt encefalopatie u pacientů s chronickým onemocněním jater, příjem v souvislosti s portální hypertenzí ketanserinu (blokující receptory 5-HT) [75], naznačují zapojení serotoninového systému v patogenezi hepatické encefalopatie. Otázka, zda je porušení v tomto systému primární vada, vyžaduje další studium.

Kyselina -aminokyselinová a endogenní benzodiazepiny

Kyselina g-aminobutyrová (GABA) je hlavní inhibiční neurotransmiter v mozku. Syntetizuje se v presynaptických nervových zakončeních z glutamátu pomocí glutamátdehydrogenázy a akumuluje ve vezikulách. Mediátor se váže na specifický receptor GABA na postsynaptické membráně. Receptor je součástí velkého molekulárního komplexu (obrázek 7-9), ve kterém jsou také vazebná místa s benzodiazepinem a barbituráty. Vazba kteréhokoli z těchto ligandů vede k objevení kanálů chloru po vstupu chlorových iontů do buňky, hyperpolarizaci postsynaptické membrány a inhibici nervových impulzů.

GABA je syntetizován intestinálními bakteriemi, vstupuje do portálního krevního oběhu a metabolizuje se v játrech. Při selhání jater nebo portosystémové posunování vstupuje do systémové cirkulace. U pacientů s jaterním onemocněním a jaterní encefalopatií je hladina GABA v plazmě zvýšena [34]. Předpokládá se, že GABA se může podílet na patogenezi hepatické encefalopatie

Obr. 7-9. Zjednodušený model komplexu GABA-receptor / ionoforie zabudovaný do postsynaptické membrány neuronu. Vazba kteréhokoli z vyobrazených ligandů - GABA, benzodiazepiny, barbituráty, nebo - se svými specifickými vazebnými místy vede ke zvýšení průchodu chloridových iontů přes membránu. Výsledkem je hyperpolarizace membrány a inhibice nervových impulzů [63].

na základě údajů získaných během experimentálního modelování akutní jaterní insuficience. Výsledky studie mozku v jaterní cirhóze s hepatální encefalopatií při pitvě však neukázaly úlohu GABA per se při patogenezi encefalopatie.

Zvláštní pozornost ke komplexu receptoru GABA-benzodiazepin vedlo k předpokladu tvorby tohoto orgánu u pacientů s jaterní encefalopatie jsou endogenní benzodiazepiny, který může interagovat s tímto komplexem receptoru a způsobit brzdění. Navzdory tomu, že v experimentálních a klinických hepatická encefalopatie benzodiazepinových receptorů nebyly změněny u pacientů s jaterní encefalopatie v důsledku jaterní cirhózy, plazmě a mozkomíšním benzodiazepinopodobnyh sloučenin tekutin bylo zjištěno [49]; byly také nalezeny v plazmě pacientů s ARF [5]. S radioligandu zkouška prokázala, že u pacientů s jaterní cirhózou s encefalopatii, neošetřené syntetické benzodiazepiny dobu alespoň 3 měsíců, úroveň aktivity benzodiazepinů byla významně vyšší než v kontrolní skupině, u pacientů, kteří měli žádné onemocnění jater [49 |. Závažnost encefalopatie koreluje s benzodiazepinovou aktivitou krevní plazmy a moči. Ve stolici pacientů s cirhózou jater byla aktivita sloučenin podobných benzodiazepinům 5krát vyšší než u kontrolní skupiny [3].

Zůstává nejasné, zda změny benzodiazepinových receptorů nebo endogenních ligandů jsou patogenně významné nebo zda jsou nezávislými jevy. Povaha ligandů endogenních benzodiazepinových receptorů vyžaduje specifikaci. Jejich počet v centrálním nervovém systému by měl být dostatečný pro rozvoj encefalopatie [13]. Nicméně zvýšená citlivost pacientů s cirhózou jater na benzodiazepiny potvrzuje zapojení tohoto neurotransmiterního systému do patogeneze encefalopatie [6]. U některých pacientů vede k použití benzodiazepinového antagonisty flumazemilu dočasný (v tomto přípravku krátký poločas) reflex hepatické encefalopatie.

OSTATNÍ METABOLICKÉ ZTRÁTY

U pacientů s jaterní encefalopatií se často vyskytuje alkalóza. To může být v důsledku toxického stimulaci amoniaku dechového centra, se zavedením alkalických sloučenin, jako je například citrát transfuze krve, podávání draslíku nebo hypokalemie.

Při syntéze močoviny se spotřebuje hydrogenuhličitan. Snížení aktivity cyklu močoviny vede ke zvýšení hladiny hydrogenuhličitanu v plazmě, k rozvoji metabolické alkalózy, ke zvýšení vylučování amoniaku ledvinami [26].

Hypoxie zvyšuje citlivost mozku na čpavek. Stimulace dýchacího centra vede ke zvýšení hloubky a frekvence dýchání, což vede k hypokapniím a ke snížení průtoku mozku. Zvýšení obsahu organických kyselin (laktátu a pyruvátu) v krvi koreluje se snížením pCO2.

Jakékoli silné diuretika mohou urychlit vývoj jaterní kómatu. To může být způsobeno hypokalemií [16] a alkalózou, která usnadňuje průchod iontů amoniaku hematoencefalickou bariérou. Vedle hypokalemie mohou další elektrolytové poruchy nebo zvýšená diuréza stimulovat rozvoj encefalopatie.

Existuje podobnost mezi neurointoxikací manganu a jaterní encefalopatie. U pacientů s cirhózou jater s encefalopatií se zvyšuje hladina manganu v krvi a mozku; Navíc mají nárůst signálu z bledého balónku s magnetickou rezonancí [30]. Stejná změna MRI odhalilo, nicméně, a u pacientů s cirhózou jater bez encefalopatie [71], tak, aby se spojení mezi úrovní manganu a hepatické encefalopatie podložena.

PORUŠENÍ VÝMĚNY CARBOHYDRÁTU

V experimentech na psech, hepatektomie vedla k smrti z hypoglykemické kómy. U pacientů s chronickým onemocněním jater jsou hypoglykemické stavy zřídka pozorovány, mohou však komplikovat průběh fulminantní hepatitidy (viz kapitola 8).

a-Ketoglugar a kyseliny mléčné pocházejí z periferních tkání až do metabolismu jater. Při neurologických poruchách se zvyšuje obsah těchto kyselin v krvi, což svědčí o závažnosti poškození jater. Snížení hladin ketonů v krvi také odráží závažnost porušení funkce jater. Jak se zhoršuje jaterní nedostatečnost, dochází k progresivnímu narušení metabolismu uhlohydrátů.

Neexistuje žádný jediný mechanismus, který by vysvětloval vývoj hepatální encefalopatie. Mozek řídí naše chování pomocí četných inhibičních a vzrušujících cest. Přestože se v mozku vytvářejí neurotransmitery, závisí na vlivu a substrátech pocházejících z dálky (obr. 7-10). Při selhání jater nebo při výskytu posunů v systému portů vzniká složitá sada poruch, která postihují četné neurotransmiterní systémy.

Ze všech výše popsané poruchy působení na amoniaku vede do patogeneze hepatické encefalopatie, zatímco glutamové poruchy, serotoninu neurotransmise a neurotransmise spojené s endogenními benzodiazepiny, vyžaduje další studium. Úloha falešných neurotransmiterů a GAM K se zdá méně přesvědčivá, než se původně předpokládalo.

Metabolické procesy v mozku s onemocněním jater jsou nepochybně porušeny. To je pravděpodobně důsledek, nikoliv příčina změn pozorovaných v neurotransmiterních systémech. U chronických onemocnění jater se objevují skutečné strukturální změny v mozku, které jsou doprovázeny narušeným fungováním neurotransmiterních systémů. Takový mozek je nadměrně citlivý na vliv škodlivých faktorů: opiáty, elektrolytové poruchy, sepse, arteriální hypertenze, hypoxie, která není v normě uvedena.