Gilbertův syndrom

Léčba

ICD-10: E80.4

Obsah

Definice a obecné informace [upravit překlad]

Gilbertův syndrom (SJ) - nejběžnější forma funkční hyperbilirubinemie: v různých oblastech světa se vyskytuje s frekvencí 1-5 až 11-12% populace.

První zmínka o SL je spojena s názvem A. Gilbert a kol. (1900-1901), který prezentoval svůj podrobný popis pod názvem "jednoduchá rodinná cholemie" (cholemia simple familiale). V následujících letech byl Gilbertův syndrom označován jinak: "idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinemie"; "Rodinná nehemolytická žloutenka"; "Rodinná intermitentní žloutenka"; "Chronická benigní pigmentární hepatóza" atd.

Etiologie a patogeneze [upravit překlad]

Neexistuje shoda o typu dědictví s SZ. V poslední době mají tendenci k autozomálně dominantnímu typu dědičnosti, ale s neúplnou penetrancí, tj. s odlišnou četností projevu defektního genu ve fenotypu jeho nosičů.

Tak, Gilbert syndrom - je zřejmě není nemoc, ale zvláštní stav (zvláštního druhu), v důsledku vrozené vady - deficitní mikrosomální enzym UDP-GT.

V NZ založené na deterministický dědičný gen defekt mikrosomální enzym UDP-GT klimatizačního částečným snížením jaterní clearance volného (nekonjugovaného) bilirubinu a jejich akumulaci v krvi. V promotorová oblast (oblast), A (TA), 6 TAA gen kódující mikrosomální enzym UDP-GT (exon 1 UDP-HT 1A gen) má další dinukleotid TA, která způsobuje, že část formace (oblast), A (TA), 7 TAA. To vede ke snížení aktivity enzymu UDP-GT 1A1 odpovědné za konjugaci volného bilirubinu kyselinou glukuronovou a tvorbu konjugovaného bilirubinu. Tento proces se sníží na 30% normy. Kromě toho, pokud je zařízení SJ nedostatek enzymu bilitransferazy a Y a Z-proteiny (které jsou nyní identifikovány pomocí enzymu glutathion-S-transferáza), v důsledku čehož porušuje přilnavost (extrakce) volného bilirubinu v krevní plazmě v sinusoid jater, přenesením do hepatocytů cytoplazma a transportován do jaterními mikrosomy buněk. To vede k nadměrné akumulaci volného bilirubinu v krvi

Klinické projevy [upravit překlad]

Gilbertův syndrom se obvykle projevuje v dospívání, adolescenci nebo v mladém věku (od 7 do 28-30 let) a je častější u mužů (v poměru 3-7: 1). Skutečnost, že se SJ projevuje nejčastěji v období puberty u mužů, může naznačovat určitou roli v clearance bilirubin mužských pohlavních hormonů (androgeny).

U významné části pacientů je SLE po dlouhou dobu latentní nebo subklinický, takže je často náhodou detekován. Například v biochemické analýze krve se zjistí zvýšená hladina volného bilirubinu nebo při vyšetření pacienta na jiné nemoci se objeví subkriteria žluči a mírná ikterická barva kůže.

U SZH jsou charakterizovány: matně žluté zbarvení kůže na obličeji, nasolabiální trojúhelník a axilární dutiny; Hyperpigmentace kůže v očním kruhu. A. Gilbert popsal typickou "diagnostickou trojici" znaků:

• jaterní "maska" (ikterus);

Xantelasmy na očních víčkách;

• Zvlněný vzhled a zmizení příznaků.

Je třeba poznamenat, že pigmentace pokožky se objevuje pod vlivem světelných paprsků a tepla, chemických a mechanických podnětů. Přibližně 50% pacientů s klinickými příznaky pozorované SJ: tupou bolest nebo pocit tíhy v pravé hypochondriu, dyspeptických symptomů (ztráta chuti k jídlu, nevolnost, zácpa nebo průjem, atd); chilliness s výskytem "husy"; migrénová bolest hlavy; sklon k bradykardii a arteriální hypotenzi; neuromuskulární nadměrná schopnost. Často s SZ, asthenovegetativním syndromem, zvýšenou úzkostí, depresí nebo mírnou excitabilitou, narušeným spánkem v noci jsou stanoveny biorytmologické změny. U 15-20% pacientů je játra mírně zvětšená (1-2 cm), bezbolestná, s pravidelnou konzistencí. Někdy je zjištěna dysfunkce aparátu žlučníku a sfinkteru extrahepatálních žlučových cest.

Je důležité zdůraznit, že výskyt klinických příznaků SJ, včetně zvýšení žloutenky (hyperbilirubinémie) je často způsoben tím, interkurentní infekce, hladovění, mentální a fyzické přetížení, líh.

Gilbertův syndrom: diagnóza [upravit překlad]

Ve všeobecné analýze krve se SZ zpravidla neexistuje anémie, retikulocytóza; snížení osmotické odolnosti erytrocytů a trvání jejich života (žádné známky hemolýzy); ESR - v mezích normy; občas je zvýšená hladina hemoglobinu (až 150 g / l).

V biochemické analýzy krve neexistuje žádný důkaz, cytolýzy, cholestáza, hepatocelulární insuficience (hladiny aminotransferázy, alkalické fosfatázy, gama-GTP, cholesterolu a fosfolipidů, albumin je normální). Bilirubinurie není definována.

Speciální diagnostické metody

• Testovací s bromsulfaleinom (Caroli) po intravenózním podání 5% roztoku bromsulfaleina (5 ng / kg tělesné hmotnosti) stanoví čas po doručení do dvanáctníku. K tomu každých 30 sekund přidejte kapku obsahu WPC v 10 N roztoku hydroxidu sodného - přítomnost bromsulfaleinu naznačuje fialové barvení (chromodiagnostika). U SZH je zpoždění při eliminaci indikátoru na 20-40 minut (v normě 5-15 min). Je také možné stanovit eliminaci bromsulfaleinu z jaterního RES. Pro tento účel je obsah indikátoru v krvi stanoven před a 45 minut po intravenózní infúzi bromsulfaleinu. SZH v krevním oběhu zůstává> 10% vstřikovaného barviva (normální hledání

Gilbertův syndrom

Gilbertův syndrom je nebezpečné dědičné onemocnění, které nevyžaduje zvláštní léčbu. Onemocnění se projevuje periodickým nebo stálým zvýšením bilirubinu v krvi, žloutenkou a některými dalšími příznaky.

Příčiny Gilbertovy nemoci

Příčinou onemocnění je mutace genu zodpovědného za jaterní enzym - glukuronyltransferázu. Jedná se o speciální katalyzátor, který se podílí na metabolismu bilirubinu, který je produktem rozpadu hemoglobinu. V poruchovém stavu na glukuronyl Gilbert syndrom Bilirubin může uvést do styku s molekulou glukuronové kyseliny v játrech a v důsledku toho jeho koncentrace v krvi se zvyšuje.

Nepřímé (volné) bilirubin jede tělo, zejména centrální nervový systém trpí. Neutralizace této látky je možná pouze v játrech a pouze za použití speciálního enzymu, po němž je v těle spojena v související formě s žlučou. U Gilbertova syndromu je bilirubin uměle redukován pomocí speciálních léků.

Nemoc je zděděn autozomálně dominantním typem, tj. V případě, že jeden z rodičů je nemocný, pravděpodobnost, že má dítě se stejným syndromem, je 50%.

Faktory vyvolávající zhoršení Gilbertovy nemoci jsou:

  • Přijetí určitých léků - anabolických a glukokortikoidů;
  • Nadměrná fyzická aktivita;
  • Zneužívání alkoholu;
  • Stres;
  • Operace a zranění;
  • Virové a nachlazení.

Může způsobit Gilbertův syndrom, zejména nestabilní, hladovění, přejídání a konzumaci tučných potravin.

Symptomy Gilbertova syndromu

Celkový stav lidí s tímto onemocněním je obvykle uspokojivý. Symptomy Gilbertova syndromu zahrnují:

  • Vzhled žloutenky;
  • Pocit těžkosti v játrech;
  • Intenzivní bolest v pravém hypochondriu;
  • Hořkost v ústech, nevolnost, pálení;
  • Porucha stolice (průjem nebo zácpa);
  • Nadýmání;
  • Únava a špatný spánek;
  • Závratě;
  • Depresivní nálada.

Stresové situace (psychický nebo fyzický stres), infekční procesy v žlučovém traktu nebo v nosohltanu vyvolávají navíc výskyt těchto příznaků.

Hlavním příznakem Gilbertova syndromu je žloutenka, která se může objevit pravidelně (po vystavení určitým faktorům) nebo má chronickou povahu. Stupeň jeho závažnosti je také odlišný: od ikteru pouze sklery až po dostatečně výrazné difúzní barvení pokožky a sliznic. Někdy se pozoruje pigmentace obličeje, malé žlutavé plaky na očních víčkách a rozptýlené skvrny na kůži. Ve vzácných případech, dokonce se zvýšeným bilirubinem, chybí žloutenka.

U 25% nemocných je játra zvětšena. V tomto případě je to 1 až 4 cm od podél oblouku žebra, konzistence je obyčejná a když je cítit, bolestivost se necítí.

U 10% pacientů může být slezina zvětšena.

Diagnóza onemocnění

Léčba Gilbertova syndromu předchází jeho diagnóza. Není těžké zjistit toto dědičné onemocnění: pozornost je věnována stížnostem pacienta, stejně jako rodinné anamnéze (identifikace nosičů nebo pacientů mezi blízkými příbuznými).

K diagnostice onemocnění lékař předepíše obecný test krve a moči. Přítomnost onemocnění je indikována snížením hladiny hemoglobinu a přítomností nezralých erytrocytů. V moči by neměly docházet k žádným změnám, ale pokud se v něm objeví urolithinogen a bilirubin, naznačuje přítomnost hepatitidy.

Provádějí se také následující testy:

  • S fenobarbitalem;
  • S kyselinou nikotinovou;
  • S hladu.

U posledního testu je Gilbertův syndrom analyzován první den a poté po dvou dnech, během kterých pacient konzumuje nízkokalorické potraviny (ne více než 400 kcal denně). Zvýšení hladiny bilirubin o 50-100% naznačuje, že osoba skutečně má toto dědičné onemocnění.

Zkouška s fenobarbitalem znamená užívání určité dávky léku po dobu pěti dnů. V této souvislosti je hladina bilirubinu významně snížena.

Zavedení kyseliny nikotinové se provádí intravenózně. Po 2-3 hodinách se koncentrace bilirubin několikrát zvyšuje.

Genetická analýza Gilbertova syndromu

Tato metoda diagnostiky onemocnění s poškozením jater, která je doprovázena hyperbilirubinemií, je nejrychlejší a nejúčinnější. Jedná se o studii DNA, a to genu UDFGT. Pokud je zjištěn polymorfismus UGT1A1, lékař potvrdí Gilbertovou nemoc.

Genetická analýza Gilbertova syndromu se také provádí pro prevenci jaterní krize. Tento test se doporučuje osobám, které mají užívat léky s hepatotoxickým účinkem.

Léčba Gilbertova syndromu

Zpravidla se zvláštní léčba Gilbertova syndromu nevyžaduje. Pokud dodržujete příslušný režim, hladina bilirubinu zůstane normální nebo mírně zvýšená, aniž by došlo k příznakům onemocnění.

Pacienti by měli vyloučit těžkou fyzickou námahu, odmítnout mastné potraviny a nápoje obsahující alkohol. Nežádoucí velké přestávky mezi jídly, hladováním a užíváním některých léků (antikonvulziva, antibiotika atd.).

Pravidelně lékař může předepsat průběh hepatoprotektorů - léků, které mají pozitivní vliv na funkci jater. Mezi ně patří drogy jako Heptral, Liv 52, Hofitol, Essentiale Forte, Karsil a vitamíny.

Dieta u Gilbertova syndromu je nepostradatelnou podmínkou, protože zdravá výživa a příznivý režim mají pozitivní vliv na funkci jater a proces vylučování žluči. Den by měl být v nejméně čtyřech jídlech v malých porcích.

S Gilbertovým syndromem mohou být ve stravě zahrnuty zeleninové polévky, tvaroh bez tuku, štíhlé kuřecí maso a hovězí maso, drobné kaše, pšeničný chléb, nekyslé ovoce, čaj a kompot. Zakázané potraviny, jako je tuk, mastné maso a ryby, zmrzlina, čerstvé pečení, špenát, šťávy, pepř a černá káva.

Není možné úplně vyloučit maso a dodržovat vegetariánství, jelikož s takovým typem výživy játra nedostanou potřebné aminokyseliny.

Obecně platí, že prognóza Gilbertova syndromu je příznivá, protože toto onemocnění lze považovat za jednu z normálních variant. Lidé s touto chorobou nepotřebují léčbu a přestože zvýšená hladina bilirubinu přetrvává po celý život, nevede to ke zvýšení úmrtnosti. Mezi možné komplikace patří chronická hepatitida a cholelitiáza.

Rodinné páry, kde jeden z manželů je vlastníkem tohoto syndromu, před plánováním těhotenství je potřeba konzultace s genetikem, který určí pravděpodobnost onemocnění u budoucího dítěte.

Specifická prevence onemocnění Gilbert neexistuje, protože je geneticky podmíněné, ale dodržování zdravého životního stylu a pravidelné lékařské prohlídky prošel, je možné zastavit nemoc včas, které provokují syndrom zhoršení.

© 2013-2017. ICD 10 - Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize

Co je to Gilbertův syndrom, kód ICD-10, příznaky a léčba onemocnění lidovými léky

Gilbertův syndrom není nebezpečné genetické onemocnění, které nevyžaduje zvláštní léčbu. Nejdůležitějším diagnostickým symptomem Gilbertova syndromu je zvýšení hladiny bilirubinu. Příčinou onemocnění může být poškození jater nebo onemocnění žlučovodů. Mluví také o vrozené hyperbilirubinémii.

Bilirubin je žluté barvivo, které se vytváří při rozkladu hemoglobinu (červený pigment krve), který se uvolňuje ze zničených červených krvinek (erytrocytů). Výsledkem je nepřímý bilirubin (volný), který je špatně rozpustný ve vodě. To se váže na bílkoviny krve. V této formě může proniknout do placenty, krevní mozkové bariéry a poškodit centrální nervový systém. Volný bilirubin je transportován spolu s bílkovinami v játrech, kde dochází k dalším změnám a "agregaci" chemické sloučeniny nazývané glukuronové kyseliny pod vlivem enzymu glukuronyltransferázy.

V důsledku zpětné vazby z glukuronidu je bilirubin tvořen přímkou, která se rozpouští ve vodě a ztrácí schopnost proniknout do placenty a hematoencefalické bariéry. Přímý bilirubin se aktivně vylučuje do žlučníku játry. Spolu s žlučou vstupuje do střeva, kde prochází dalšími změnami a vylučuje se z těla.

U pacientů s Gilbertovou chorobou se nadbytečné barvivo neuvolňuje do žlučových cest, což vede k hyperbilirubinemii - zvýšené hladině bilirubinu v krvi.

Nemoc se vyskytuje pouze u 7% populace a je nejčastěji diagnostikován u mužů.

Gilbertův syndrom (kód ICD-10: E 80.4) je přítomnost nadměrného množství bilirubinu v lidském těle. Příčiny hyperbilirubinemie mohou být získány nebo vrozené. Získané příčiny onemocnění zahrnují:

  • nadměrná dezintegrace erytrocytů v krvi (způsobená například reakcí imunity);
  • poškození jater;
  • onemocnění žlučových cest.

Vrozená hyperbilirubinemie je zvýšená koncentrace bilirubinu v krevním séru způsobená vadou metabolismu geneticky způsobenou. Oba typy hyperbilirubinemie mohou být spojeny jak s vázaným bilirubinem, tak s volným. Nejdůležitějším příznakem onemocnění je žloutenka, ve které je pozorována žlutá kůže, sliznice a oční proteiny.

Typy bilirubinu a jejich normy pro dospělé jsou:

  • bilirubin celkem - 0,2-1,1 mg / dl (3,42-20,6 μmol / l);
  • bilirubin přímý (vázaný) 0,1-0,3 mg / dl (1,7-5,1 μmol / l) 4;
  • bilirubin nepřímý (volný) - 0,2-0,7 mg / dL (3,4-12 μmol / l).

Výjimkou z těchto hodnot jsou těhotné ženy a novorozenci, jejichž zvýšená hladina bilirubinu se objevuje fyziologicky.

Gilbertův syndrom je běžné genetické onemocnění.

Gilbertův syndrom je způsoben genetickou mutací genu UGT1, který kóduje enzym, který se váže na bilirubin bez glukuronové kyseliny. Porušení struktury a funkcí enzymu UGT vede k poruchám metabolismu bilirubinu v těle.

V důsledku výše uvedené genetické vady se v těle nahromadí nadměrné množství bilirubinu (úroveň nepřímého bilirubin obvykle nepřesahuje 4-5 mg / dl).

Toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje asymptomaticky a je náhodně rozpoznáno během studií prováděných na jiných indikacích. Pacienti obvykle necítí žádné nepohodlí. Žloutenka může být pozorována pouze v období výrazného zvýšení hladiny bilirubinu. Někteří pacienti v této době pozorují další příznaky připomínající chřipku. V játrech a slezině nedochází k žádnému zvýšení.

Gilbertův syndrom se obvykle projevuje u mladých mužů během puberty, což fyziologicky dosahuje zvýšení hladiny bilirubinu v těle. Průběh onemocnění je benigní, s občasným nízkým stupněm žloutenka. Mezi nejčastější spouštěcí faktory patří stres, alkohol, horečka, půst, fyzická aktivita a předmenstruační období žen. Hladiny bilirubinu u pacientů s Gilbertovým syndromem kolísají poměrně významně. Často jsou periody hyperbilirubinemie ukončeny asymptomaticky.

V případě Gilbertova syndromu by měl být proveden krevní test pro konečnou diagnózu. Správné koncentrace celkového bilirubinu, je asi 0,2 až 1,1 mg / dl, v důsledku kterých se volná bilirubin (m. E. Není spojeno s kyselinou glukuronovou) pohybující se v 0,2-0,8 mg / dl. U pacientů s Gilbertovým syndromem je hodnota volného bilirubin zpravidla

Rozhodnutí o léčbě závisí na příčině hyperbilirubinemie, souběžných onemocnění, léků, věku, preferencích pacienta a dalších faktorech.

Některé případy zvýšených hladin bilirubinu nevyžadují žádnou léčbu (například v Gilbertův syndrom), a jiní, a to zejména v rozvojových komplikace nebo jejich rozvoj by bylo předpokladem pro terapeutické intervence - s pomocí léků nebo technik (např žlučový kámen onemocnění žlučových cest je také důvod, vývoj cholecystitidy a je obvykle léčena chirurgicky).

Vysoký bilirubin u novorozenců zpravidla nevyžaduje léčbu. Nicméně pokud bilirubin dosáhne vysoké úrovně, dítě vykazuje alarmující příznaky (např. Abnormální svalové napětí, změnil tón plače, křeče). Poté je nutné rychlé ošetření, aby se zabránilo žloutence subkortikálního jádra. Nejčastějším způsobem léčby je tzv. Fototerapie, tj. Ozařování novorozence pod speciálními lampami, které urychlují pokles bilirubinu. Méně často se používají krevní transfúze a intravenózní imunoglobuliny.

Diagnostikovaný Gilbertův syndrom nezasahuje do normálního života pacienta. Nicméně, on potřebuje kontrolovat zvýšení úrovně bilirubinu v krvi.

A trochu o tajemstvích.

Zdravá játra jsou zárukou Vaší dlouhověkosti. Toto tělo provádí obrovské množství životních funkcí. Pokud se objevily první příznaky onemocnění gastrointestinálního traktu nebo jater, a to: zožltnutí oční sklery, nauzea, vzácná nebo častá stolice, musíte prostě jednat.

Doporučujeme si přečíst názor Eleny Malyshevy na to, jak snadné a rychlé je obnovení operace LIVER ve 2 týdnech. Přečtěte si článek >>

Kapitola 6. Onemocnění jater

E80.4. Gilbertův syndrom.

Gilbert syndrom - pigment steatóza (jednoduché rodina cholehemia, konstituční hyperbilirubinemie, idiopatická nekonjugovaná hyperbilirubinémie, familiární non-hemolytické žloutenka) s autosomálně dominantní způsob dědičnosti, který se vyznačuje tím, přerušovaným mírným zvýšením obsahu nenavázaného (nepřímé) bilirubinu. Poprvé, francouzské lékaři popsal syndrom A. N. Gilbert a P. Lereboullet v roce 1901

Jedná se o nejčastější formu dědičné pigmentové hepatózy, která se objevuje u 2-5% populace. Mezi Europeoids je výskyt syndromu 2-5%, mezi Mongoloidy - 3%, mezi Negroids - 36%. Nemoc se projevuje v dospívání a pokračuje téměř po celý život. Objevuje se častěji u mužů.

Etiologie a patogeneze

Tento syndrom je způsoben mutací genu UGT1A1, který kóduje enzym uridin difosfát-glukuronyl transferáza (UDPGT). V patogenezi syndromu jsou následující odkazy:

• porušení zachytávání bilirubin mikrosomy cévního pólu hepatocytů;

• přerušení transportu bilirubin pomocí glutathion-8-transferázy, které přenáší nekonjugovaný bilirubin na hepatocytové mikrosomy;

• méněcennost enzymových mikrosomů UDFGT, s nimiž se provádí konjugace bilirubinu s glukuronem a dalšími kyselinami.

Gilbert syndrom UDFGT je aktivita ve srovnání s normou snížena pouze o 10-30%, hlavní zachycení narušení význam bilirubinu hepatocytů, která je spojena se anomálií membránové propustnosti a intracelulární transport defektu proteinu.

Výměna bilirubinu se skládá z jeho transportu v krevní plazmě, zachycení jater, konjugace, biliární exkrece (obrázek 6-1).

Každý den v lidském těle se produkuje přibližně 250-300 mg nekonjugovaného bilirubinu: 70-80% tohoto množství je výsledkem denního rozkladu hemoglobinu červených krvinek; 20-30% je tvořeno hem proteiny v kostní dřeni nebo játrech. Celý den se asi 1% cirkulujících červených krvinek rozpadne u zdravého člověka.

Bilirubin, který byl vytvořen v buňkách retikuloendotelu, je toxická sloučenina. Je nazýván nekonjugovaným, nepřímým nebo volným nevázaným bilirubinem (kvůli specifické reakci při jeho stanovení), je nerozpustný ve vodě. Proto je v krevní plazmě přítomen ve formě sloučeniny s albuminem. Kombinace albumin-bilirubin zabraňuje vstupu bilirubin přes glomerulární membránu do moči.

Krevní oběh nepřímého bilirubinu vstupuje do jater, kde se tato forma bilirubínu změní na méně toxickou formu - přímý (vázaný, konjugovaný) bilirubin. Obě frakce tvoří společný bilirubin.

V játrech dochází k oddělení nekonjugovaného bilirubinu od albuminu na úrovni mikrovilů hepato-

Obr. 6-1. Výměna a bumirubin

Zachyťte ho intrahepatálním proteinem. Konjugace bilirubinu na tvorbu mono- a diglukuronidů (konjugovaný bilirubin) poskytuje UDFGT.

Izolace bilirubinu v žluči je konečnou fází pigmentového metabolismu a probíhá přes cytoplazmatické membrány hepatocytů.

Žluč konjugovaný bilirubin tvoří makromolekulární komplex s cholesterolu, fosfolipidů a žlučových solí. Dále žluč vstupuje do dvanáctníku a tenkého střeva, kde transformovaná do urobilinogenu, jehož část je absorbována přes střevní stěnu vstupuje do portální žíly a průtok krve se přenáší do jater (enterohepatální cirkulace), která je zcela zničena.

Hlavní množství urobilinogenu z tenkého střeva vstupuje do hrubého střeva, kde se pod působením bakterií přemění na sterocobilinogen a vylučuje se výkaly. Množství fekálního sterocilinogenu a stercobilinu se pohybuje od 47 do 276 mg / den, v závislosti na tělesné hmotnosti a pohlaví.

Méně než 2% bilirubinu se vylučuje močí ve formě urobilinu.

Světlá žloutenka, včetně ikterické sklery, je hlavním příznakem onemocnění. V některých případech se pokožka pokožky (obrázek 6-2, a), zejména nohy, dlaně, nasolabiální trojúhelník, axilární dutiny.

Obr. 6-2. Gilbertův syndrom: pacient - účastník soutěže krásy; b - ultrazvuk: neexistují žádné změny; c - makropreparace jater s akumulací lipofuscinu

Pacienti by měli být vyšetřeni za denního světla. V případě elektrického osvětlení je barva pokožky zkreslena a může být špatně interpretována.

Žloutenka kůže a viditelné sliznice se zřetelně projeví, když hladina sérového bilirubinu dosahuje 43-50 μmol / l a vyšší.

Žloutenka a hyperbilirubinemie jsou přerušované, takže tyto příznaky jsou zřídka trvalé. Stres (například během vyšetření nebo s velkým fyzickým stresem, ke kterému dochází při zvedání závaží) přispívá k výskytu žloutenky a zvýšené ikterické sklery. Různé operace, katarální choroby, nevhodná strava, hladovění, konzumace alkoholických nápojů a určité typy léků přispívají ke zintenzivnění příznaků. Celkový bilirubin v Gilbertově syndromu se pohybuje od 21 do 51 μmol / l a periodicky se zvyšuje na 85-140 μmol / l.

V polovině případů se vyskytují dyspeptické stížnosti: flatulence, stolice, nevolnost, erukace, nedostatek chuti k jídlu. Vzhled žloutenky může být doprovázen nepříjemnými pocity v játrech a slabostí.

Tento syndrom je spojen s dysplazií pojivové tkáně (zvláště často podle typu syndromů Marfan a Ehlers-Danlos).

Diagnostika onemocnění zahrnuje testování.

Test na sérový bilirubin, který vychází na pozadí hladovění. Pacient obdrží potravu po dobu 2 dnů, jejíž energetická hodnota nepřesahuje 400 kcal / den. Stanovte hladinu bilirubinu v krevním séru na prázdný žaludek a po 48 hodinách. Vzorek je pozitivní, je-li jeho vzestup

Vzorek s fenobarbitalem - hladina bilirubinu klesá s použitím fenobarbitalu v důsledku indukce konjugovaných jaterních enzymů.

Vzorek s kyselinou nikotinovou - intravenózní podání léku způsobuje zvýšení hladiny bilirubinu v důsledku snížení osmotické rezistence červených krvinek.

Výsledek analýzy výkalů pro stercobilin je obvykle negativní.

Jaterní testy, zejména hladiny enzymů AST, ALT, APF atd., Jsou obvykle v normálních mezích nebo mírně zvýšené. Může dojít ke zvýšení celkového počtu bílkovin a dysproteinémie; protrombinový čas - v normálních mezích. Značky viru hepatitidy B, C, D chybí.

Molekulární diagnostika zahrnuje DNA analýzu genu UDPGT.

Pomocí ultrazvuku orgánů v břišní dutině se stanoví velikost a stav jaterního parenchymu (obrázek 6-2, b); rozměry, tvaru, tloušťky stěny, možných betonů v žlučníku a žlučových cestách.

Tam, kde je uvedeno, aby se zabránilo chronické hepatitidy (hCG) nesený cirhóza jater biopsii s bioptického morfologické vyhodnocení.

Morfologické změny v jaterní steatóza vyznačující hepatocytů a jejich hromadění v žlutohnědého lipofuscin pigmentu, často ve středu výstupků podél žlučové kapilárou (obr. 6-2, c).

Diferenciální diagnóza zahrnuje všechny typy hyperbilirubinémie (tabulka. 6-1), hemolytická anémie, kongenitální jaterní cirhózou a hepatitida, biliární atrézie pohyby nebo tenkého střeva, atd

Tabulka 6-1. Diferenciální diagnostika dědičných hepatóz

Pacienti se speciální léčbou zpravidla nepotřebují, protože Gilbertův syndrom není onemocnění, ale individuální, geneticky podmíněný rys organismu. Hlavní důraz je na dodržování způsobu studia, práce, odpočinku, výživy.

Extrémně nežádoucí alkoholické nápoje a tučné pokrmy se nedoporučují fyzickým přetížením (profesionálními sporty), slunečním zářením, velkými přestávkami mezi jídly, omezením tekutin.

Součásti terapie a prevence exacerbací Gilbertova syndromu:

• vyloučení provokujících faktorů (infekce, fyzický a duševní stres, užívání hepatotoxických léků a alkoholu);

Epizoda žloutenky může být vyřešena nezávisle, bez použití léků.

Pokud je úroveň bilirubin až 50 mol / l a je doprovázen špatném zdravotním stavu, může přijímat krátké průběh fenobarbitalu (1,5 až 2,0 mg / kg, nebo 30 až 200 mg / den ve 2 rozdělených dávkách po dobu 2-4 týdnů). Fenobarbital (Luminal *) je součástí těchto přípravků, jako Corvalolum * Barboval * * valokordin však někdy výhodné aplikovat tyto přípravky (20-30-40 kapek 3krát denně po dobu 1 týdne)

i když účinek takové léčby je pozorován pouze u malé části pacientů. Tím, induktory enzymů monooksidaznoy hepatocytů systém kromě fenobarbital, uvedené ziksorin (flumetsinol *) přiřazena mladiství dávce 0.4- 0,6 g (4-6 kapslí) 1 krát týdně, nebo 0,1 g 3-krát denně po dobu 2-4 týdnů. Pod vlivem těchto drog se snižuje hladinu bilirubinu v krvi, dyspeptické příznaky zmizí, ale vznikají při léčbě letargie, ospalost a ataxie. V takových případech jsou tyto léky podávány v minimální dávky před spaním, který umožňuje, aby se jim po dlouhou dobu.

Vzhledem k tomu, že významná část pacientů dochází k rozvoji zánětu žlučníku a žlučové kameny, doporučujeme dostávají infuze choleretic bylin periodické tyubazh sorbitol (xylitol), Carlsbad soli, atd. Ukázat gepatoprotektory :. léky ursodeoxycholová kyselina (ursosan * ursofalk *), fosfolipidy (Essentiale® *) silibininu (osobní automobily *), plodu ostropestřce mariánského extrakt tečkovaný (Legalon 70 *), artyčok výtažek z listů oblasti (hofitol *), Liv 52 *; choleretic: Holagol * * Holenzim, allohol * * berberin, holosas *; vitamíny, zejména vitaminy skupiny B.

Vylučování konjugovaného bilirubin je možné za pomoci zvýšené diurézy, použití aktivního uhlí, které adsorbuje bilirubin ve střevě.

Tepelná fyzioterapie na játrech je kontraindikována.

Fototerapie je dosaženo zničení bilirubinu, pevných tkáních, a tím uvolněných periferních receptorů, které se mohou vázat na nové části bilirubinu, brání jeho pronikání přes hematoencefalickou bariérou.

Prevence zahrnuje dodržování režimu práce, výživy, odpočinku. Vyvarujte se výrazné fyzické námahy, omezení tekutin, nalačno a hyperinzolace. Je nepřijatelné pít alkohol, hepatotoxické léky.

Gilbertův syndrom není ospravedlněním odmítnutí očkování.

Povinná sanace chronických ložisek infekce a léčba stávající patologie žlučových cest.

Předpověď je příznivá. Hyperbilirubinemie přetrvává po celý život, ale není doprovázena progresivními změnami jater a zvýšenou úmrtností. V životním pojištění jsou takoví lidé označováni za skupinu normálního rizika. Při léčbě fenobarbitalu klesá hladina bilirubinu na normální hodnoty. Možná vznik zánětu v žlučových cestách, ZHKB, psychosomatických poruchách.

Rodiče dětí trpících tímto syndromem by se měli před plánováním dalšího těhotenství poradit s genetikem.

Stejně tak by mělo být provedeno, pokud jsou s tímto syndromem diagnostikováni příbuzní manželského páru, který plánuje mít děti.

ODDĚLENÍ TUKOVÉHO PEČENÍ

K76.0. Mastná degenerace jater.

Gepatozy (steatóza jater, nealkoholická steatohepatitida) - skupina jaterních chorob, které jsou založeny na metabolické poruchy v hepatocytech a vyvíjejí do jaterních buněk degenerativní změny, zánětlivé jevy chybí nebo slabovyrazheny.

V posledních letech došlo k významnému zvýšení výskytu degenerace tukové tkáně, která byla spojena především s nárůstem výskytu obezity. Mezi pacienty, kteří podstoupili biopsii jater, bylo zjištěno přibližně 7-9% případů hepatózy v západních zemích a 1-2% v Japonsku.

Etiologie a patogeneze

Příčiny tohoto onemocnění je považován za obezita, diabetes, dyslipidemie, rychlá ztráta hmotnosti, nedostatek bílkovin ve stravě, vrozené defekty deficitu β-oxidace mastných kyselin α-1-antitrypsin nedostatek, vystavení toxické pro játra, včetně alkoholu a dalších. Steatózy může být jako nezávislé onemocnění a projev jiných onemocnění.

Nadměrná akumulace tuku v jaterní tkáni (v hepatocytech a buňkách Ito) může být výsledkem první dopad (Obrázek 6-3, a, d) - nasycené lipidy, jednoduché sacharidy a zvýšený obsah kalorií v potravinách:

• zvýšení příjmu volných mastných kyselin v játrech;

• snížení rychlosti β-oxidace volných mastných kyselin v jaterních mitochondriích;

• zvýšit syntézu mastných kyselin v mitochondriích jater;

• snížení syntézy nebo sekrece lipoproteinů s velmi nízkou hustotou a export triglyceridů v jejich složení.

Výsledkem narušení stravy je inzulinová rezistence a infiltrace tuku v játrech.

Druhý dopad (Viz. Obr. 6-3 g) zahrnuje odstranění lipidů z porušení jater, ke kterému dochází při snížení množství materiálů podílejících se na jejich zpracování (protein lipotropic faktory). Tvorba tuku z fosfolipidů, β-lipoproteinů, lecitinu je narušena. V patogenezi jsou faktory imunitního faktoru, nekrotizující nádor, endotoxin, imunitní faktory důležité. Předpokládá se, že bez ohledu na příčiny vzniku steatózy leží na základu zánětlivě-nekrotických změn v játrech univerzální mechanismy. Jako vysoce reaktogenní sloučeniny slouží volné mastné kyseliny jako substrát pro lipidovou peroxidaci. Vytvoření volných radikálů způsobuje destrukci lipidů, proteinových složek membrán, jaterních receptorů atd., Což způsobuje další změny v játrech.

Rozlišujte mezi pigmentem a tukovou hepatózou. Nejčastěji se termín „steatóza“ se rozumí, steatóza (steatóza), jako pigment gepatozy jsou mnohem vzácnější a jsou považovány za zvlášť (viz. „Vzácné syndromy“), s výjimkou Gilberta syndromu.

Klinický obraz a diagnóza

V počátečních stádiích jsou příznaky minimální. Průběh onemocnění je zpravidla latentní, dochází pouze ke zvýšení aktivity jaterních transamináz a hepatomegalie. U mnoha pacientů jsou abnormality jaterních funkcí náhodně detekovány během průzkumu dalších onemocnění. Existuje minimální nebo mírně vyjádřená aktivita zánětu jater, která je zjištěna během biochemických studií krevního séra. Bez léčby však může dojít k přechodu k jaterní cirhóze a jevy jaterní insuficience se postupně zvyšují.

Steatóza často učinit závěr, lékaři ultrazvukové diagnostiky na základě charakteristických znaků: rovnoměrný nárůst játrech, difúzní zvýšení jeho odrazivost (někdy exprimovány) při zachování jeho homogenity, i když průběh procesu je charakteristický zrnitost parenchymu, označující počátek vývoje steatohepatitidy a hepatitidy (Obr. 6-3, b).

Podle morfologické studie, steatohepatitidy - (obr. 6-3 v) nadměrného hromadění triglyceridů v játrech, které je doprovázeno poškození buněčných membrán a jiné buněčné hepatocytů, zánětu, fibrozoobrazovaniem až cirhózy.

Obr. 6-3. Funkce a onemocnění jater: a - postižení jater v metabolismu lipidů; b - US: hepatomegalie a zvýšená echogenicita jater; c - příprava makro: steatóza jater; d - odhalení jaterní patologie

Dieta terapie je trvalý a bezpečný způsob léčby mastných onemocnění jater.

Aby bylo možné normalizovat oxidaci mastných kyselin v mitochondriích, zlepšení dopravních triglyceridy z jater, snížení peroxidace lipidů podávány léky, které zlepšují metabolismus lipidů, - Hepatoprotektory, vitamin B12., Kyselina listová, kyselina thietová (kyselina lipoová *) atd.

Základem primární prevence je zdravý životní styl a zdravá výživa (obrázek 6-4). Doporučuje se dostatečná fyzická aktivita.

Obr. 6-4. Pyramidová výživa s degenerací tukových jater

Dále je popsáno sledování dávkování (viz "Prevence chronické hepatitidy").

S vyloučením příčinných faktorů a včasné léčby je možné obnovení, ale hepatóza může být přeměněna na hCG a cirhózu (viz obr. 6-3, d).

K73. Chronická hepatitida.

Chronická hepatitida - skupina nemocí doprovázených rozvoji difuzního zánětu v játrech, teče více než 6 měsíců, což bylo potvrzeno biochemickými indikátory, výsledky morfologické vyšetření jater, stejně jako specifických markerů v séru.

Prevalence chronické hepatitidy není jisté, vzhledem k velkému počtu odstraněných a asymptomatických forem, nedostatek populačních studií. Nejčastěji odhalit chronickou virovou hepatitidu (CVH) vzhledem k přetrvávání viru hepatitidy B (29,2%), C (33,3%), chronické hepatitidy B + C (16,7%), nejméně v + D (4,1 %), D + G (ne více než 2%). V 16,7% případů je odhalena hepatitida nevysvětlené etiologie.

Aktuální klasifikace hepatitidy je uvedena v tabulce. 6-2. S ohledem na etiologii se rozlišují následující typy hepatitidy.

• Specifická virovou hepatitidu. Hlavní formy takové hepatitidy jsou hepatitida A, B a C. Hepatitida D je méně častá na světě. Hepatitida E zůstává hlavním problémem v rozvojových zemích. Jsou popsány jiné viry hepatitidy (G, TTV, atd.), Ale jejich klinický význam je malý.

• Nešpecifická virovou hepatitidu jsou způsobeny skupinou virů, které mohou postihnout jak játra, tak další orgány. Například virus infekční mononukleózu (virus Epstein-Barrové) selektivně ovlivňuje buňkami retikuloendoteliálního systému (klinicky projevuje jako angina pectoris, hypersplenismem, hepatitida, atd). Adenovirus způsobuje faryngokonjunktivální horečku, akutní pneumonii, hepatitidu. Virus herpes simplex je infekce indikující AIDS.

• Hepatitida - projev etiologicky nezávislé choroby (s leptospirozou, pseudotuberkulózou).

• hepatitida spojená s užíváním drog, - toxická alergie a léčivé hepatitidy. Alkoholická hepatitida je kombinovaná porážka s acetaldehydem a jiným faktorem.

• Nešpecifická reaktivní hepatitida - reakce jaterních buněk na patologii sousedních orgánů: pankreasu, žlučníku, PDC. Reaktivní hepatitida se objevuje u pacientů s chronickou pankreatitidou, YaD PDK.

• Mezi autoimunitní formy chronické hepatitidy Byly identifikovány 3 typy onemocnění (viz tabulka 6-2).

• Série vzácné onemocnění jater mohou mít klinické a histologické znaky chronické perzistující hepatitidy:

- primární biliární cirhóza;

- primární sklerotizující cholangitida;

Fáze fibrózy je stanovena na základě patomorfologické studie vzorků jaterní biopsie (tabulka 6-3), přibližně - podle ultrazvuku (tabulka 6-4).

Tabulka 6-2. Klasifikace chronické hepatitidy (mezinárodní skupina expertů, Los Angeles, 1994)

* Sada na výsledcích histologického vyšetření jaterní tkáně a předběžně - podle stupně aktivity ALT a AST (1,5-2 normy - minimum, pravidla 2-5 - nízká, 5 až 10 normy - reálná, nad 10 normy - těžké). ** Je stanoveno na základě morfologického vyšetření jater a přibližně - podle ultrazvuku.

Tabulka 6-3. Index histologické aktivity hepatitidy v bodech (Knodell R.J. et al., 1994)

Poznámka: 1-3 body - minimální stupeň aktivity chronické hepatitidy; 4-8 - chronická hepatitida mírné závažnosti; 9-12 bodů - mírná chronická hepatitida; 13-18 bodů - závažná chronická hepatitida.

Tabulka 6-4. Ultrazvuková kritéria pro stadium jaterní fibrózy u chronické hepatitidy u dětí

Mikst-hepatitida je stanovena jako hlavní diagnóza za přítomnosti současné replikace dvou typů viru a více. Při replikaci a integraci druhého se stanoví základní hepatitida a souběžně.

Chronická virovou hepatitidu

Q18. Chronická virovou hepatitidu.

818,0. Virová hepatitida B je chronická s D-agens.

818,1. Virová hepatitida B je chronická bez D-agens.

818,2. Virová hepatitida C je chronická.

818,8. Vírová hepatitida je chronická.

818,9. Chronická hepatitida viru, nespecifikovaná. Více než 70% z příčin chronické hepatitidy jsou hepatotropní viry B, C a D. Ve světě jsou 350 až 400 milionů lidí je infikováno virem hepatitidy B, a každý rok asi 1 milion lidí umírá na infekce spojené s virem hepatitidy B (HBV) onemocnění. Prevalence infekce HBV se v různých zemích pohybuje od 0,1 do 20%. Riziko přechodu akutní HBV infekce chronické klesá s věkem: perinatální infekce jak vysoce jak 90%, s infekcí ve věku 1-5 let, - 25-35%, zatímco pro dospělé infekce - méně než 10%.

Etiologie a patogeneze

Mechanismus vzniku, diagnostika hepatitidy B a C je znázorněn na obr. 6-5. Virová hepatitida (8 hlavních genotypů - A-H) je detekován v krvi a dalších tělních tekutin (sperma, sliny, nosohltanu hlenu) se přenáší čtyři základní způsoby:

• perinatální (od matky k dítěti v prenatálním období a při porodu);

• parenterální (krví);

• Horizontální (s blízkým kontaktem s domácností nebo infikovaným veřejným objektem, pozorovaným hlavně v raném dětství).

U dětí je hlavní cestou přenosu virové hepatitidy B perinatální. Pokud je těhotná žena je nositelem viru hepatitidy B (a, navíc, HBeAg-pozitivní), pravděpodobnost nákazy novorozence s vývojem jeho viru nosiče je 90%. Jako dospělí 25% těchto dětí zemře na chronické selhání jater nebo na rakovinu jater. Přestože jsou v mateřském mléce zjištěny HBsAg, HBeAg a DNA virové hepatitidy B, není ovlivněn typ výživy pro riziko přenosu viru hepatitidy B. Mezi další rizikové faktory infekce hepatitidy B patří:

- transfúze krve a / nebo jejích složek;

- injekce drog, tetování, piercing a další invazivní procedury na pokožce;

- nechráněné pronikavé sexuální styky, zejména anální a vaginální pohlavní styk;

- práce v lékařských zařízeních;

V oblastech s nízkou endemitou infekce HBV je nejvyšší výskyt u dospívajících a mladých lidí. Nejčastější způsoby přenosu virové hepatitidy B v těchto skupinách jsou sexuální a parenterální (s nebezpečnými injekcemi léků, zejména opakovaným použitím jednorázových injekčních stříkaček).

To je věřeno chronická hepatitida B (CHB) je primárně chronické onemocnění nebo onemocnění, které se vyskytuje po vymazané nebo subklinické formě akutní infekce.

- počáteční nebo imunitní tolerance;

- imunitní odpověď (replikativní), probíhající s výraznou klinickou a laboratorní aktivitou;

Samotná DNA z hepatitidy B (HBV DNA) nevyvolává cytolýzu. Poškození hepatocytů je spojeno s imunitní odpovědí, která se vyskytují v reakci na cirkulující virové a jaterní antigeny. Ve 2. fázi replikace viru exprimované antigeny: (viz obr. 6-5 a) HBsAg (povrch), HBcAg, (jaderné), HBeAg, imunitní odezva je výraznější, což způsobuje masivní nekrózu jaterního parenchymu a další mutace viru.

Replikace HCV v játrech je také možné - v buňkách kostní dřeně, mononukleární buňky, štítné žlázy a slinných žláz než extrahepatálními projevy jsou z důvodu nemoci.

Trasy přenosu chronická hepatitida C (CHC) jsou podobné těm v CHB. Na rozdíl od virové hepatitidy B má virus RNA hepatitidy C přímý hepatotoxický účinek. Následkem toho je replikace viru a jeho perzistence v těle spojena s aktivitou a progresí hepatitidy. Zajímavé je, že virus hepatitidy C je schopen blokovat apoptózu (programovanou smrt) buněk postižených jimi být dlouhou dobu v lidském těle. Apoptóza je normální proces, který uvolňuje tělo "opotřebovaných" nebo nemocných buněk. Zakódované v genomu hepatitidy C virového proteinu známého jako NS5A, blokuje otevření draslíkových kanálů v buňkách jater, které brání jejich „azyl“ z přirozené smrti a tím se zamezilo v lidském těle po dlouhou dobu. Životní cyklus virové hepatitidy C je znázorněn na obr. 6-5, b.

Obr. 6-5. Chronická hepatitida C a B: a - diagnostika hepatitidy C a B a dynamika sérologických markerů hepatitidy B; b - životní cyklus viru hepatitidy C

Původce chronická hepatitida D (CGO) je částice obsahující RNA, jejíž vnější obal je reprezentován HBsAg. Ve středu částice je antigen D. hepatitidy Delta virus může reprodukovat pouze v jaterních buněk v přítomnosti virové hepatitidy B, protože výstup z buňky částice delta virus využívá své proteiny. Onemocnění se vyskytuje současně s virovou hepatitidou B jako superinfekcí cívky.

Klinický obraz CG je slabý a nespecifický. Asymptomatický průběh je pozorován u 25% pacientů. Tvorba hCG často probíhá ve výsledku akutní hepatitidy, se vyskytuje ve formě atypických (abortivní, anicteric, subklinické) formě a jen zřídka - pokud manifest (ikterická) formy akutní hepatitidy. Akutní fáze hepatitidy a výskyt klinických příznaků chronické formy onemocnění jsou sdíleny po dobu 5 let nebo déle.

Klinické projevy HG závisí na věku dítěte v době infekce, závažnosti morfologických

změny jater, fáze infekčního procesu (replikace, integrace), premorbidní pozadí. U dětí, na rozdíl od dospělých, cholestatická varianta HG je vzácná; v přítomnosti cholestázy vyloučit vrozené abnormality extrahepatálních pohybuje směrem dovnitř, nedostatek α-1-antitrypsin, cystickou fibrózou. Hlavní syndromy onemocnění jsou uvedeny v tabulce. 6-5.

Tabulka 6-5. Hlavní syndromy chronické virové hepatitidy

Extrahepatální projevy, spojené s mimojaterního replikaci viru, běžnější u chronické hepatitidy C, může dojít k opakující dermatitida, hemoragickou vaskulitidu, glomerulonefritidu, artropatie, tyreoiditida, Sjogrenův syndrom, pankreatopatie. Extrahepatální projevy se často vyvine během puberty u dívek je charakterizována vývojem endokrinních poruch u chlapců tvořené glomerulonefritidy a dalších nemocí.

Extrahepatální projevy zahrnují změny cév (tabulka 6-6, obrázek 6-6). U dětí se setkávají mnohem méně často, jejich přítomnost je povinna provést rozšířený výzkum funkcí jater.

Tabulka 6-6. Cévní extrahepatální projevy při chronické hepatitidě

Obr. 6-6. Cévní extrahepatální projevy při chronické hepatitidě: a - telangiectasie; b - kapilární; c - palmarový erytém

Specifické metody. Pomocí enzymatické imunoanalýzy (ELISA) jsou detekovány hlavní markery HG pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) - DNA nebo RNA viru (tabulky 6-7, obrázky 6-5, a).

Tabulka 6-7. Markerová diagnostika chronické hepatitidy B a C

Sérologické markery Pro stanovení diagnózy a fáze onemocnění se používá virová hepatitida B.

Antigeny byly prezentovány výše (viz obr. 6-5, a). Protilátky proti povrchovému antigenu viru (anti-HBsAg) se objevují v krvi po 3-6 měsících a přetrvávají po mnoho let nebo možná celý život. Jejich detekce indikuje buď předchozí infekci, nebo předchozí očkování.

Nukleární antigen (HBcAg) v krvi normálně cirkuluje, ale protilátky se objevují v počátečních stádiích onemocnění, titr rychle dosahuje maxima a postupně se snižuje (ale zcela nezmizí). Nejprve se objevují protilátky třídy IgM (anti-HBcAg IgM), objeví se IgG. Antigen E (HBeAg) se objevuje v krvi krátce na počátku onemocnění, který je doprovázen produkcí protilátek proti němu (anti-HBe).

Chronická infekce HBV je charakterizována přítomností HBsAg a anti-HBcAg IgG v krvi.

U HCV jsou navíc k virulence (HCV RNA) detekovány protilátky IgM a IgG. Mimo exacerbace nejsou detekovány RNA HCG a anti-HCV IgM, ale zůstávají protilátky IgG (viz tabulka 6-7).

Chcete-li nešpecifické metody zahrnují biochemické, imunologické testy a instrumentální studie.

Biochemické testy nemají informace o etiologii onemocnění, ale odrážejí povahu poškození jater a stav jeho funkce. Patří sem:

• zvýšení jaterních enzymů zvýšení ALT, když hCG je výraznější než AST, v důsledku odlišného lokalizaci enzymů (ALT - v cytoplasmě, ACT - mitochondrie), s cirhózou, naproti převažuje nad to AST ALT; vyznačující se také zvýšením enzymů, jako je laktát dehydrogenasa, y-glutamyl transpeptidáza,

• porušení metabolismu tuků a pigmentů: zvýšení přímé frakce bilirubinu, celkového cholesterolu, β-lipoproteinů, aktivity alkalické fosfatázy, 5-nukleotidázy;

• narušení protein syntetické funkce jater: poklesu celkového zvýšení proteinu thymol, omezeného vzorku sublimačního, snížení hladiny Dysproteinemia protrombin odolný zvýšením globulin frakce, zejména y-globuliny a snížení albuminy.

Biochemické syndromy odrážející porušení funkce jater jsou uvedeny v kapitole 1 (viz tabulka 1-8, změny v proteinových frakcích - obrázky 1-16, b).

Imunologické testy. Charakteristickým znakem je snížení hladin T-supresoru, zvýšení hladin sérových imunoglobulinů.

Instrumentální metody. Ultrazvuk jater je povinnou metodou vyšetřování pro HG, protože umožňuje vizualizovat játra, určit její velikost, odhalit cirhózu jater a portální hypertenzi. Dokonce i v asymptomatickém průběhu onemocnění pomocí této metody lze zjistit zvýšení jater, změnu echogenicity parenchymu. Může být použita regegepathografie, punkční jaterní biopsie.

K dnešnímu dni, jaterní biopsie je zlatým standardem pro diagnózu onemocnění jater (obr. 6-7, a). Během biopsie s použitím speciální jehly se získá jaterka o průměru asi 1 mm. Postup je prováděn v lokální nebo celkové anestezii a pod dozorem ultrazvuku, protože je nutné sledovat průběh jehly, což činí manipulaci bezpečnou.

Stupeň aktivity CG se nejčastěji hodnotí s použitím semikvantitativního indexu histologické aktivity, který je také znám jako systém Knodell stanovený v bodech (viz tabulka 6-3). Histologie vzorku biopsie (tkáňového vzorku) jater umožňuje rozhodnout o nutnosti a taktikách antivirové terapie.

V morfologickém studiu biopsie jater během prvních měsíců života dítěte s primárním HG se objevují známky zánětu, které přetrvávají po mnoho let, stejně jako progresivní fibróza s tvorbou jaterní cirhózy.

Obr. 6-7. Diagnostika chronické hepatitidy: a - biopsie; histologický obraz: b - HBV (barvení hematoxylinemosinem, x 400); - ХГС (х 400).

U CHB je charakteristická nekróza (obr. 6-7, b); patognomonické znaménko CHC - vakulace hepatocytárních jader, takzvaných mato-sklovitých hepatocytů, stejně jako jejich kroková nekróza (obr. 6-7, c).

Diferenciální diagnóza se provádí s dědičnými onemocněními (glykogenózy, lipidasy, deficience α-1-antitrypsinu, Gilbertův syndrom a další pigmentární hepatózy); parazitika (opisthorchiáza, echinokokóza), metabolická (Wilsonova-Konovalovova choroba) atd. Při ověřování nemoci se používá ultrazvuk jater, esophagogastroduodenoscopy, CT a dalších speciálních výzkumných metod.

V fáze replikace (exacerbace) ukazující hospitalizaci ve specializovaném oddělení, odpočinek na lůžku, přísná dietní terapie.

Základní terapie zahrnuje schůzku antivirotika. Indikace pro jeho účel:

• přítomnost markerů aktivní replikace hepatitidy;

Úrovně ALT jsou více než 2-3krát vyšší než obvykle;

• absence cholestázy a známky cirhózy jater s dekompenzací;

• neexistence vážných souběžných onemocnění ve fázi dekompenzace;

• absence autoimunitních onemocnění, stav imunodeficience, smíšená hepatitida.

Interferonové induktory jsou charakterizovány nízkou toxicitou a žádnými vedlejšími účinky, na rozdíl od přípravků interferonu, díky jejich použití je možné výrazně prodloužit očekávanou délku života dětí a dospělých (obr. 6-8).

Obr. 6-8. Chronická hepatitida (průběh a léčba): a - antivirová léčba dětí a dospělých s chronickou virovou hepatitidou B a C a roky života; b - přirozený průběh hepatitidy B

Interferonové přípravky To je kontraindikován u epidemie syndromu psychóza, těžké neutropenie a trombocytopenie, autoimunitních onemocnění (AIH, tyreoiditida a kol.), Dekompenzované jaterní cirhózy a onemocnění ledvin, dekompenzace srdeční onemocnění.

Interferon-a-2b (IFN * * Roferon, neyroferon *) - lyofilizát pro přípravu suspenze pro orální podávání, - podávány 30 min před jídlem, před aplikací k obsahu lahvičky se přidá 1,2 ml ochlazené převařené vody. Léčivo se podává injekcí v dávce CHB v 5 milionů IU / m 2, CHC - 3 miliony IU / m 2 tělesného povrchu třikrát týdně (1 krát každých 72 hod) s / c nebo i / m. Vypočtená dávka interferonu je zpočátku podávána po dobu 3 měsíců. Na konci tohoto období se provádí kontrolní studie (RNA nebo DNA viru, aktivita). Není-li zjištěn zřetelný pozitivní dynamika těchto ukazatelů (zmizení RNA, DNA viry z krve, snížení ALT), léčba podle tohoto schématu je lepší zastavit nebo přesunout v kombinační terapii. Pokud se však sníží aktivita ALT, pokles koncentrace RNA, DNA viru v krvi, léčba zvoleného schématu pokračuje další 3 měsíce, po něm následuje kontrola

laboratorní výzkum. S pozitivní dynamikou léčby CHC je ještě 3 měsíce ke konsolidaci výsledků léčby. Tedy průběh léčby pro CHB - 6 měsíců, s CHC - 9-12 měsíců.

V pediatrické praxi se používá viferon (kombinace α-interferonu s membránovými stabilizátory), který se uvolňuje v rektálních čípcích. Dávky u dětí: do 3 let - 1 milion IU, více než 3 roky - 2 miliony IU 2krát denně s intervalem 12 hodin 3x týdně. U pacientů léčených protokolem protokolu s použitím viferonu je účinnost léčby hodnocena podle výše uvedených zásad. Pokud v této skupině pacientů v kontrolní studii 3 měsíce po začátku léčby není pozitivní účinek, může být viferon nahrazen reakferonem *, roferonem *.

Induktor α-interferon akridonatsetat megluminu (tsikloferon *) hCG podává v 6-10 mg / kg za den, denními injekcemi 10, potom 3 krát týdně po dobu 3 měsíců jako kombinované terapie.

Protivirový lék tilorona (amiksin) podáván dětem starším než 7 let v tabletách 0,125 uvnitř po jídle, první 2 dny denně, pak 125 mg každý druhý den - 20 tablet, pak 125 mg 1 krát týdně po dobu 10-20 týdnů. Průběh léčby HGA - 2-3 týdny, s CHB - 3-4 týdny.

U CHB se na pozadí virové replikace doporučuje antivirové chemoterapeutické léčivo lamivudin (zeffix, epivir *) v perorálním roztoku a tablety. Dávka je 3 mg / kg / den u dětí od 3 měsíců, ale ne více než 100 mg perorálně jednou denně, s průběhem 9-12 měsíců. Tablety 100 mg jednou denně jsou předepsány dospívajícím (16 let a starším) uvnitř bez ohledu na příjem potravy.

Obecně platí, že léčba interferonem je účinná u 40% pacientů s CHB a u 35% pacientů s CHC, avšak u 10-30% pacientů po ukončení léčby je možné relapsu onemocnění.

V těžké formě je předepsáno HG glukokortikoidy: prednisolonu nebo methylprednisolonu v tabletách 0,001; 0,0025 a 0,005 mg v dávce 1-2 mg / kg / den ve dvou rozdělených dávkách bez ohledu na denní rytmus. Po dosažení remise se dávka sníží o 5-10 mg na udržovací dávku 0,3-0,6 mg / kg denně: 10-15 mg / den prednisolonu nebo 8-12 mg / den methylprednisolonu.

Kritéria účinnosti léčby:

• biochemické - nejúčinnější stanovení hladiny ALT a během léčby by měla být stanovena aktivita ALT během celého kurzu a dalších 6 měsíců po zrušení a poté každé 3 - 6 měsíců po dobu 3 let;

• virologické - stanovení RNA, DNA viru pomocí PCR;

• Histologický - nejúčinnější pro hodnocení účinnosti léčby, ale v praxi to není vždy možné, zejména v pediatrii.

Biochemická remise na konci léčby se očekává normalizace hladin enzymů ihned po ukončení léčby; úplná remise - normalizace hladin AST a ALT a vymizení RNA, DNA viru bezprostředně po léčbě; stabilní biochemická remise - zachování normální hodnoty transamináz po 6 měsících nebo déle po ukončení léčby; stabilní úplná remise - zachování normálních hladin AST a ALT a nepřítomnosti RNA, DNA viru 6 měsíců po léčbě.

V případě dosažení stabilní úplné remisie se doporučuje pokračovat v sledování pacienta po dobu nejméně 2 let s frekvencí jednou za šest měsíců. V prominutí fázi (fáze integrace CVH) antivirové terapie se obvykle neprovádí, léčba spočívá v úpravě dietního režimu, připojení probiotika, enzymy, bylinných, laxativa, pokud indikován k prevenci dysfunkce gastrointestinálního traktu a střevní autointoxikace.

Doprovodná léčba - to je symptomatická a patogenetická léčba.

Aby bylo možno použít k vytahování cholestáza UDCA přípravky (ursosan * urdoksa * ursofalk *) jako monoterapie hepatitidy non-replikační fáze v replikační fázi, - v kombinaci s interferony, aby 6-12 měsíců při 10 mg / kg, jednou denně před spaním.

Hepatoprotektory, které mají schopnost chránit hepatocyty, jsou předepsány pro kursy až 1,5-2 měsíců. Druhý cyklus je 3-6 měsíců po indikacích.

Extrakt z listů artyčoku (hofitol *) - rostlinný výrobek, který má hepatoprotektivní a choleretické účinky. Hofitol * jmenujte děti nad 6 let 1-2 tablety nebo 1/4 lžičky. roztok pro orální podání 3x denně před jídlem, dospívající - 2-3 tablety nebo 0,5-1 lžičky. řešení 3krát denně, kurz - 10-20 dní. Roztok pro intramuskulární nebo intravenózní podání - 100 mg (1 ampulka) po dobu 8-15 dnů; průměrné dávky mohou být významně zvýšeny, zejména u hospitalizace.

Hepatoprotector "Liv 52 *" je komplex biologicky aktivních látek rostlinného původu; to je předepsáno pro děti starší 6 let 1-2 tablety 2-3krát denně, dospívající - 2-3 tablety 2-3krát denně.

Ademethionin (heptrál *) - hepatoprotektor, který má choleretický a cholekinetický účinek, stejně jako některé antidepresivní účinky. Děti jsou předepsány opatrně dovnitř, v / m, v / v. S intenzivní péčí

první 2-3 týdny léčby - 400-800 mg / den I / O pomalu nebo v / m; prášek se rozpustí pouze ve speciálně aplikovaném rozpouštědle (roztok L-lyzinu). Pro udržovací terapii - 800-1600 mg / den uvnitř jídla, ne žvýkání, nejlépe ráno.

Hlavní preventivní opatření by měla být zaměřena na prevenci infekce virem hepatitidy, proto je nutné včasné odhalení pacientů s vymazanými formami onemocnění a jejich odpovídající léčba. HBsAg nosiče potřebují pravidelnou (alespoň jednou za 6 měsíců) kontrolu biochemických a virologických indikátorů, aby se zabránilo aktivaci a replikaci viru.

Pro slouží vakcinace proti hepatitidě B rekombinantní vakcína "Biovak B *", "Engerix B *", "Euvaks B *", "Shanvak-B *", atd. RD pro novorozence a děti do 10 let - 10 g (0. 5 ml suspenze), u dětí starších 10 let - 20 μg (1 ml suspenze).

Novorozenci narození z matek - nosiči hepatitidy B, současně s očkovací látkou doporučují zavedení imunoglobulinu proti hepatitidě B, zatímco léky by měly být injektovány na různých místech. V souladu s pravidly existujícími v Ruské federaci je tato kategorie dětí očkována čtyřikrát podle schématu: 0 (v den narození) -1-2-12 měsíců života. Proti hepatitidě B jsou mladiství naléhavě očkováni ve věku 11-13 let podle stejného schématu.

Široce očkovaní zdravotničtí pracovníci a osoby ohrožené infekcí hepatitidou B. Očkování vede k postupnému snížení úrovně infekce obyvatel Ruské federace virem hepatitidy B.

Vakcína proti hepatitidě C nebyla dosud vyvinutá, a proto je prevence hepatitidy C založena na potlačení všech možností parenterální (včetně transfuzní) infekce.

Dále je popsáno sledování dávkování.

Pravděpodobnost úplného zotavení je zanedbatelná. Při CHB dochází k dlouhodobému přetrvávání virového agens, případně k kombinaci s aktivním patologickým procesem. V průměru se u 30% pacientů s chronickou aktivní hepatitidou B vyskytuje cirhóza jater. Do 5 let, přibližně jeden ze čtyř pacientů s cirhózou způsobené hepatitidou B, dojde dekompenzace jater, a to i v 5-10% pacientů rozvoji rakoviny jater (viz. Obr. 6-8). Bez léčby zemře přibližně 5% pacientů s cirhózou během 5 let. V 1-1,5% případů se tvoří cirhóza a ve zbývajících 89% dochází k dlouhodobé remise s nosičem HBsAg. U prognózy XGD je prognóza nepříznivá: v 20-25% případů dojde k cirhóze jater; uvolnění z patogenu nedochází. HCG plyne pomalu, jemně, bez zastavení viremie po mnoho let, s periodickým zvýšením transaminázové aktivity a výraznou tendencí k fibróze. Jak probíhá proces, rozvíjí se cirhóza a hepatocelulární karcinom.

K75.4. Autoimunitní hepatitida.

YAG - progresivní hepatocelulární zánět jater neznámé etiologie charakterizované přítomností periportální hepatitidy časté spojení s jinými autoimunitními chorobami, zvýšené koncentrace imunoglobulinů (hypergammaglobulinemia) a přítomnost autoprotilátek v krvi.

Stejně jako u jiných autoimunitních onemocnění je AIH častější u žen, celkový výskyt je asi 15-20 případů na 100 000 obyvatel. V dětství se podíl AIG mezi chronickou hepatitidou pohybuje od 1,2 do 8,6%, pozorovaný ve věku 6-10 let. Poměr dívek k chlapcům je 3-7: 1.

Etiologie a patogeneze

V srdci patogenetického mechanismu vývoje AIG spočívá vrozený vad membránových receptorů HLA. Pacienti je vada T supresorových spojen haplotypu HLA, výsledkem je syntéza nekontrolovatelné B lymfocyty třídy IgG protilátek, které poškozují normální hepatocytů membránu, a rozvíjet patologické imunitní reakce proti vlastním hepatocytů. Často se v procesu, který zahrnuje nejen játra, ale také velké exokrinní a endokrinní, včetně slinivky břišní, štítné žlázy, slinné žlázy. Hlavním faktorem patogeneze YAG považovány genetické predispozice (imunoreaktivitu na autoantigeny), což však není sama o sobě postačující. Předpokládá se, že tento proces musí implementovat spouštěcí prostředky (vyvolává ji), které jsou považovány mezi virem (virus Epstein-Barrové, spalničky, hepatitida A a C) a některých léků (například, interferon přípravky) a nepříznivých faktorů životního prostředí.

Obr. 6-9. Patogeneze AIG

Patogeneze AIG je znázorněna na obr. 6-9. Efektorový mechanismus poškození hepatocytů pravděpodobně z velké části spojeny s protilátkami reagujícími pechenochnospetsificheskie antigeny na hepatocytech, spíše než přímým buněčné cytotoxicity T.

V současné době existují 3 typy AIG:

- typ 1 - Klasická možnost představuje 90% všech případů onemocnění. Identifikujte protilátky proti hladkým svalovým buňkám (Hladké svalové protilátky - SMA) a jaderné antigeny (specifické pro játra

protein - Antinuclearní protilátky - ANA) v titrech více než 1:80 u adolescentů a více než 1:20 u dětí;

- typ 2 - je asi 3-4% všech případů AIG, většina pacientů - děti od 2 do 14 let. Identifikujte protilátky proti mikrosomům jater a ledvin (Mikrozomy jaterních ledvin - LKM-1);

- typ 3 - vyznačující se přítomností protilátek proti rozpustnému jaternímu antigenu (Rozpustný jaterní antigen - SLA) a hepatický-pankreatický antigen (LP).

Některé funkce AIG, s přihlédnutím k typům, jsou uvedeny v tabulce. 6-8.

Tabulka 6-8. Klasifikace a vlastnosti typů AIG

Onemocnění v 50-65% případů je charakterizováno náhlým výskytem podobných příznaků jako u virové hepatitidy. V řadě případů začíná postupně a projevuje se zvýšenou únavou, anorexií a žloutenkou. Další symptomy zahrnují horečku, bolest kloubů, vitiligo (pigmentace poruchy vyjádřené v zmizení melaninu pigmentu na oddělených částech kůže) a krvácením z nosu. Játra vyčnívají z žeberního oblouku na okraji 3-5 cm a je utěsněna, je splenomegalie, břicho zvýšené velikosti (obr. 6 až 10, A). Zpravidla se objevují extrahepatální příznaky chronické jaterní patologie: cévní klíčky, telangiektasie, palmarový erytém. Někteří pacienti mají Cushingoid vzhled: akné, hirsutismus a růžové striae na boky a břicho; v 67% dalších diagnostikovaných autoimunitních onemocnění: Hashimotova tyreoiditida, revmatoidní artritida atd.

Diagnostika založená na detekci cytolytickém syndrom, cholestáza, hypergammaglobulinemia zvýšení koncentrace IgG hypoproteinemie, prudký nárůst ESR potvrdila detekci autoprotilátek proti hepatocytů.

Charakteristický syndrom hypersplenizace, jeho označení:

• pancytopenie (snížení počtu všech krevních prvků): anémie, leukopenie, neutropenie, lymfopenie, trombocytopenie (objevuje se syndrom ostrého stupně krvácení);

• Kompenzační hyperplazie kostní dřeně.

Při diagnostice mají instrumentální metody vyšetření (skenování, jaterní biopsie apod.) Bezpodmínečnou hodnotu.

Morfologické změny jater s AIG jsou charakteristické, ale nešpecifické. HCG zpravidla přechází do multilobulární cirhózy jater (obr. 6-10, b); charakterizovaný vysokým stupněm aktivity: periportální

nekróza, mosty porto portál tsentroportalnye nebo nekróza, alespoň - (obr. 6-10 v) portálu nebo lobulární hepatitidy, převážně lymfocytární infiltrace s velkým počtem plazmatických buněk růžice formace.

Obr. 6-10. AIG: a - dítě s výsledkem cirhózy jater; b - příprava makro: makronodulární cirhóza; c - mikroskopická příprava: histologický vzorek (barvení hematoxylinemosinem, x 400)

Diferenciální diagnóza se provádí s CHB, cholecystitidou, Wilson-Konovalovovou chorobou, hepatitidou vyvolanou léky, deficitem α-1-antitrypsinu atd.

Přidělte určitou a pravděpodobné AIG. První možnost je charakterizována přítomností výše uvedených indikátorů, včetně zvýšení titrů autoprotilátek. Kromě toho, žádné virové markery v séru, žlučovodu zranění, ukládání mědi v jaterní tkáni, neexistuje žádný údaj o použití transfuzí a hepatotoxických léků.

Pravděpodobná varianta AIG je oprávněná, pokud dostupné příznaky dovolují přemýšlet o AIG, ale nestačí k diagnóze.

Základem je imunosupresivní terapie. Předepisujte prednisolon, azathioprin nebo jejich kombinaci, která může dosáhnout klinické, biochemické a histologické remise u 65% pacientů po dobu 3 let. Léčba trvá nejméně 2 roky před dosažením remise všemi kritérii.

Přednizolon je předepsán v dávce 2 mg / kg (maximální dávka je 60 mg / den) s postupným poklesem o 5-10 mg každé 2 týdny při týdenním sledování biochemických parametrů. Při absenci normalizace hladiny transaminázy je azithioprin dodatečně předepsán v počáteční dávce 0,5 mg / kg (maximální dávka je 2 mg / kg).

Za rok od počátku remisie je žádoucí zrušit imunosupresivní terapii, ale pouze po kontrolní punkci jaterní biopsie. Morfologické vyšetření by mělo naznačovat nepřítomnost nebo minimální aktivitu zánětlivých změn.

S neúčinnosti léčby glukokortikoidy se používá cyklosporin (Neoral sandimmum *) pro příjem v prvním roce života, který je produkován v roztoku 100 mg v 50 ml injekční lahvičce, tobolky 10, 25, 50 a 100 mg,

předepsat lék v dávce 2-6 mg / kg za den (maximálně 15 mg / m 2 týdně). Cyklofosfamid (cyklofosfamid *) určí / kapat v dávce 10-12 mg / kg 1 krát za 2 týdny a více tablet 0,05 g až 15 mg / kg, 1 krát za 3-4 týdnů, samozřejmě dávce - ne více než 200 mg / kg.

U 5-14% pacientů je pozorována primární rezistence na léčbu. Jsou primárně konzultovány v centrech transplantace jater.

Primární profylaxe se nevyvine, sekundární je u včasné diagnostiky, sledování pacientů (popsáno níže) a dlouhodobé imunosupresivní léčby.

Onemocnění bez léčby nepřetržitě postupuje a nemá spontánní remisi - vzniká cirhóza. U AIG typu 1 jsou glukokortikoidy účinnější a prognóza je relativně příznivá: v mnoha případech je možné dosáhnout dlouhodobé klinické remisie. U AIG typu 2 se choroba obvykle rychle rozšiřuje na jaterní cirhózu. Typ 3 není klinicky dobře definován a jeho průběh nebyl studován.

Pokud je imunosupresivní terapie neúčinná, ukazují pacienti s transplantací jater, po které je 5letá míra přežití vyšší než 90%.

K71. Léčivá hepatitida.

Léky vyvolaná hepatitida - jaterní toxicita, včetně idiosynkratické (nepředvídatelné) a toxické (předvídatelné) onemocnění jater dávkování spojené s hepatotoxickými přijímacích drog a toxických látek.

Etiologie a patogeneze

Játra hrají důležitou roli v metabolismu xenobiotik (cizorodých látek). Skupina enzymů umístěných v endoplazmatické jaterní síti známou jako "cytochrom P450" je nejdůležitější skupinou enzymů v metabolismu jater. Cytochrom P450 absorbuje asi 90% toxických a léčivých přípravků.

Často se játra stávají cílem jejich škodlivých účinků. Existují přímé a nepřímé typy poškození jater.

Přímý typ poškození jater závisí na dávce léčiva a je způsoben účinkem samotného léčiva na jaterní buňky a jeho organely. Na léky s povinným hepatotoxickým účinkem závislým na dávce jsou zahrnuty paracetamol a antimetabolity, které vedou k nekróze hepatocytů. Přímé poškození jater může také způsobit tetracyklin, merkaptopurin, azathioprin, androgeny, estrogeny a další.

Nepřímý typ poškození jater, není závislá na dávce léků je pozorován při příjmu nitrofurany, rifampicin, diazepam, meprobamát a další. To odráží specifický typ tělo dítěte jako projev hypersenzitivní reakce na lék.

Játra se podílejí na metabolismu různých xenobiotik způsobených biotransformačními procesy rozdělenými do dvou fází.

• První fáze - oxidační reakce probíhající za účasti cytochromů P450. Během této fáze mohou vznikat aktivní metabolity, z nichž některé mají hepatotoxické vlastnosti.

• Druhá fáze, během které předtím vytvořené metabolity konjugace s glutathionem, sulfátu nebo glukuronidu, čímž se vytvoří netoxické hydrofilní sloučenina výstup z jater do krve nebo žluči.

Zvláštní místo mezi toxickými lézemi jater je obsazeno léčivými nebo lékovými hepatitidami. Jejich tvorba se objevuje častěji v důsledku nekontrolovaného užívání drog (obr. 6-11, a). Prakticky každý lék může způsobit poškození jater a vývoj hepatitidy různého stupně závažnosti.

Toxiny mohou být podmíněně rozděleny na domácí a průmyslové. Přidělit průmyslovým jedy organickou povahu (tetrachlormethan, chlorovaný naftalen, trinitrotoluen, trichlorethylen, atd), kovy a metaloidy (měď, berylium, arsen, fosfor), insekticidy (dichlordifenyltrichloretan - DDT, malathion, atd).

Obr. 6-11. Léčivá hepatitida: a - tvorba hepatitidy s hepatocytovou nekrózou; b - histologický obraz lékové hepatitidy po léčbě akutní leukémie (barvení hematoxylinemosinem, 400)

Zvláště závažné formy lézí hepatocytů se objevují, když jsou otráveny látkami, jako je paracetamol, jedovatý bělivý hřeben, bílý fosfor, tetrachlormethan, všechny průmyslové jedy.

Typické formy poškození jater s hepatotoxickými účinky léků jsou uvedeny v tabulce.

Tabulka 6-9. Nejběžnější hepatotoxické účinky léků

Lékové reakce mohou být přechodné, HG jsou vzácné. Funkční vzorky jater se mohou normalizovat po několika týdnech (až 2 měsíce) po vysazení léčivého přípravku, ale u cholestatické hepatitidy se toto období může zvýšit na 6 měsíců. Žloutenka vždy naznačuje závažnější poškození jater, případně výskyt akutního selhání jater.

Základem pro diagnózu léčebných lézí jater je pečlivě shromážděná anamnéza použitých léků, předepisovaná nebo užívaná jako samoléčba. Obvykle je časový interval mezi podáním léčiva a počátkem onemocnění od 4 dnů do 8 týdnů.

Biopsie může být indikována, pokud existuje podezření na předchozí jaterní patologii nebo při absenci normalizace biochemických parametrů krve (funkční vzorky jater) po stažení léčivého přípravku.

Zjištěná diskompleksatsiya jaterní nosníky, těžké protein (granulovaných a balón) degenerace hepatocytů, hepatocytů jádra polymorfismus, dystrofické a nekrobiotické změny v jádrech hepatocytů (viz obr. 6-11, b).

Možnost toxických účinků léků by měla být brána v úvahu při diferenciální diagnostice jaterní insuficience, žloutenka. Je třeba vyloučit další příčiny: virovou hepatitidu, onemocnění žlučovodů apod. Ve vzácných případech je nutné provést diferenciální diagnostiku vrozených metabolických onemocnění, které mohou způsobit poškození jater, glykogeny typu I (Girkeho choroba),

Typ III (Coriho nemoc), typu IV (Andersen nemoc), typu VI (Hers onemocnění). Tato onemocnění jsou důsledkem nadměrné akumulace glykogenu v jaterních buňkách. Chronické poškození jater geneze léčiva by měla být odlišeny od lipidoses: Gaucherovy choroby (lži založené na hromadění dusíkatých retikulogistiotsitarnyh buněk cerebrosidy) a Pickova choroba Nimana- (vznikající v důsledku nahromadění fosfolipidů v buňkách retikuloendoteliálního systému, především sfingomyelin). Je také nutné vyloučit galakto- a fruktosémiu.

Povinnou a hlavní podmínkou léčby je úplné odmítnutí užívání hepatotoxického léku.

Vysokokalorická strava (90-100 kcal / kg denně), bohatá na bílkoviny (2 g / kg denně) a uhlohydráty pomáhá obnovit funkční stav jater. Pro terapeutické účely doporučujeme esenciální fosfolipidy, které mají membránově stabilizující a hepatoprotektivní účinek, stejně jako inhibitory procesů peroxidace lipidů. Také jmenován tiointovuyu kis-

lotus (kyselina lipoová *, lipamid *), který snižuje toxické účinky léků prostřednictvím antioxidačních účinků; děti nad 12 let - flavonoidní silibinin (karsil *) až 5 mg / kg ve 3 dílčích dávkách (neváhejte dražé, vezměte si po jídle, pijte spoustu vody).

Prognóza závisí na tom, jak rychle byla droga, která způsobila poškození jater, zrušena. Obvykle se klinické projevy a změny v biochemických parametrech normalizují během několika dnů, zřídka týdnů.

Prognóza je vždy vážná, když se vytvoří obraz chronického poškození jater s nedostatečností jaterních buněk.

Prevence chronické hepatitidy

Primární prevence není vyvinuta, sekundární je včasné rozpoznání a odpovídající léčba dětí s akutní virovou hepatitidou.

Široké zavedení očkování proti hepatitidě A a B řeší problém nejen akutní, ale i chronické hepatitidy.

K71.7. Toxické poškození jater s fibrózou a cirhózou jater.

K74. Fibroza a cirhóza jater jsou kryptogenní. K74.3. Primární biliární cirhóza. K74.4. Sekundární cirhóza jater. K74.5. Biliární cirhóza, nespecifikovaná. K74.6. Jiná a neurčená jaterní cirhóza. P78.3. Vrozená cirhóza.

Cirhóza - chronické, progresivní onemocnění charakterizované degenerace a nekróza jaterního parenchymu, doprovázen jeho nodulární regenerací, difúzní rozšíření pojivové tkáně. Je to pozdní stádium různých onemocnění jater a dalších orgánů, ve které je struktura jater rozbitých a jaterní funkce nejsou provedeny v plném rozsahu, a tím vyvíjí selhání jater.

Je třeba rozlišit jaterní cirhózu od její fibrózy. Fibróza - fokální proliferace pojivové tkáně různými lézemi jater: abscesy, infiltráty, granulomy atd.

V ekonomicky rozvinutých zemích se jaterní cirhóza vyskytuje u 1% populace a patří mezi 6 hlavních příčin úmrtí u pacientů ve věku od 35 do 60 let. Každoročně na světě 40 milionů lidí umírá na virovou cirhózu a hepatocelulární karcinom, se vyvíjí v pozadí nosiči viru hepatitidy B je častější u mužů, u ženského pohlaví poměr je 3: 1.

Biliární atrezie je jednou z běžných příčin biliární cirhózy u kojenců, incidence je 1 na 10 000 až 30 000 novorozenců.

Etiologie a patogeneze

Mnoho onemocnění jater a dalších orgánů vede k cirhóze jater, dlouhodobému podávání léků (viz obrázky 6-11, a, 6-12, a) atd. Navíc jsou při tvorbě cirhózy důležité další nemoci:

• primární biliární cirhózu;

• parazitické onemocnění jater: echinokokóza, schistosomóza atd.;

• dědičné metabolické poruchy (hemochromatóza, hepatolentikulární degenerace, galaktosemie, deficience α-1 antitrypsinu atd.);

• Porušení žilního výtoku z jater (Badda-Chiariho syndrom, veno-okluzivní onemocnění, těžké srdeční selhání pravé komory) atd.

Předsazené žlučové cesty jsou přičítány vývojovým anomáliím, které jsou ve většině případů spojeny s intrauterinní hepatitidou, častěji způsobenou jedním z reovirů. U některých dětí je nástup této vývojové malformity způsoben nepříznivými faktory, které působily ve 4. - 8. týdnu nitroděložního života. Obvykle mají tyto děti vývojové vady jiných orgánů (často ledviny, srdce, páteř). Některé děti mají souvislost s trisomií v 13. a 18. párech chromozomů. Atrezie je charakterizována úplným uzavřením intra-, extrahepatálních žlučovodů v různých variantách. Častěji (v 70-80% případů) dochází k intrahepatické formě atrezie.

Jedním z hlavních příznaků a komplikací jaterní cirhózy je syndrom portální hypertenze, které vznikají ze zvýšeného tlaku v portální žíle (žíla, která přivádí krev z břišních orgánů do jater) více než 5 mm Hg. V důsledku zvýšeného tlaku v portální žíle nemůže krev z orgánů břišní dutiny odtékat a v těchto orgánech dochází ke stagnaci krve (obr. 6-12, b).

Přibližné buněčné složení jater: 70-80% - hepatocyty, 15% - endotelové buňky, 20-30% - Kupfferovy buňky (makrofágy), 5-8% - Ito buňky (obr. 6-13, a). Ito buněk (synonyma: stellate buňky jater, buňky obsahující tuk, lipocyty) umístěné v perisinusoidálním prostoru Disse hrají klíčovou roli v patogenezi jaterní cirhózy. Být základními buňkami pojivové tkáně v játrech, vytvářejí extracelulární matrici, která normálně hromadí lipidy. Pokud jsou játra poškozeny, Ito buňky začínají produkovat kolagen typu I a cytokiny, které získají vlastnosti podobné fibroblastům (obr. 6-13, b). Tento proces probíhá za účasti hepatocytů a buněk Kupffer.

Obr. 6-12. Cirhóza jater: a - etiologické faktory; b - portálový portálový systém a mechanismus tvorby portální hypertenze

Patogeneze cirhózy jater je znázorněna na obr. 6-13, b, ale u přibližně 10-35% pacientů zůstává etiologie a patogeneze jaterní cirhózy neznámá.

1 Obr. 6-13. a - část hepatického laloku a jeho buněčné složení; b - patogeneze cirhózy jater

Změny v játrech v cirhózy je obvykle difundují pouze na biliární cirhóza, může být fokální. Smrt hepatocytů spojených se zánětem a fibrózou vede k narušení normální jaterní architektonického: ztráta normálního vývoje jaterní vaskulatury s portacaval zkratů a formování regenerační uzly konzervované hepatocyty (Obrázek 6-14, a.), Ale ne normální jaterní lobules, zjištěn v pitvě materiálu nebo in vivo pomocí MRI (obrázky 6-14, b).

Obr. 6-14. Změny jater s cirhózou: a - makroekonomická příprava mikronodulární jaterní cirhózy; b - MRI jater: šipka označuje regenerační jednotku

Přidělit extrahepatických žlučových atrézie cesty (bez nebo v kombinaci s atrézie žlučníku), atrézie intrahepatické žlučové cesty (bez nebo v kombinaci s extrahepatálních žlučových cest astresie), celkový atrézie. Klasifikace jaterní cirhózy je uvedena v tabulce. 6-10.

Tabulka 6-10. Klasifikace jaterní cirhózy

V primární biliární cirhóza, která se projevuje tím, zánět jater žlučovodu s pozorovaným porušení žlučových odtok žloutenka, svědění, horečka a další příznaky. Biliární cirhóza spojené s vrozeným atrézie žlučových cest, se rychle vytvoří, s následkem smrti v nepřítomnosti chirurgického zákroku ze zdravotních důvodů.

Alkoholická cirhóza jater se vyvíjí u jedinců, kteří pijí alkoholické nápoje po dlouhou dobu v nadměrně velkých dávkách, v hepatologii dětství se nepovažuje.

Cirhóza jater u starších dětí se vyvíjí pomalu a zpočátku se může vyskytnout bez příznaků. Vlastnosti uvedené v tabulce. 6-11, se zpravidla rozvíjí postupně a nepostřehnutelně pro dítě, které trpí chronickým onemocněním jater nebo jinými orgány po dlouhou dobu a pro své rodiče.

Hepatomegalie je pozorována na počátku onemocnění. Postupná destrukce hepatocytů, fibróza jako postupující progrese choroby vede k snížení velikosti jater. Zvláště se vyznačuje snížením velikosti jater v cirhóze, v důsledku virové a autoimunitní hepatitidy.

Tabulka 6-11. Známky cirhózy jater

Komplikace cirhózy jater jsou syndrom portální hypertenze (tabulka 6-12), křečové žíly dolních končetin, krvácení ze zvětšených žil jícnu, jaterní kóma.

Tabulka 6-12. Diagnostika syndromu portální hypertenze

Křečové žíly dolních končetin - komplikace cirhózy jater, projevující se bolestí v končetinách, viditelné a významné zvýšení žil. Krvácení z rozšířeného jícnu se projevuje výtokem krve z úst a / nebo zčernalím stolice. Jaterní kóma - poškození mozku, které se vyvíjí v důsledku hromadění velkého množství toxických látek v krvi, se obvykle rozvíjí s dekompenzovanou cirhózou; hlavní rysy syndromu jaterní buněčné nedostatečnosti jsou uvedeny v tabulce. 6-13.

Tabulka 6-13. Symptomy syndromu jaterní buněčné insuficience

V biochemické analýze jsou zpočátku syndromy cytolýzy, cholestázy, zánětu a později hepatodepresivního syndromu (viz tabulky 1-8).

V ultrazvuku popisují mikronodulární (obrázky 6-15, a) nebo makronodulární (obrázky 6-15, b) typy cirhózy jater. Histologické synonymy těchto jmen:

• cirhóza malých uzlin - typická tvorba malých uzlů (průměr asi 1 mm);

• Velmi nodulární cirhóza - v oblastech předchozí destrukce jaterní architektury se objevují velké vláknité jizvy.

Klasický makroskopický preparát jater, živě představující biliární cirhózu jater, je znázorněn na obr. 6-15, c.

Když život dítěte od přesnosti bodu cirhózy může jen biopsie při které detekují těžké dystrofické změny v hepatocytech, cholestáza ložiska proliferace pojivové tkáně (fibrotických uzlů), mezi nimiž jsou uspořádány ostrovy normální jaterní buňky (obr. 6 až 15 g).

Diferenciální diagnostiku jaterních onemocnění způsobených poruchami příjmu potravy a metabolismus: FH, skladování onemocnění glykogenu, amyloidózou, cystická fibróza, atd. Vyloučit nádor, absces, parazitární onemocnění jater..

Hlavní principy léčby cirhózy jsou následující.

• Odstranění důvody vedoucí k cirhóze (etiotropic terapie) antivirové léčby (virová hepatitida), žádostivost (alkoholická cirhóza), zrušení léků (hepatitida léky vyvolaný).

Obr. 6-15. Cirhóza jater podle ultrazvuku: a - mikronodulární; b - makronodulární: vrozená atrezie žlučovodů s tvorbou cirhózy: c - příprava makro; g - mikro preparát (barvení hematoxylinemosinem, x 400)

• Léčba pokročilých komplikací jaterní cirhózy: symptomatická léčba jaterní encefalopatie, syndrom portální hypertenze atd.

• Patogenetika: odstranění přebytečného železa a mědi (hemochromatóza, Wilsonova-Konovalovova choroba), imunosupresivní terapie (AIG), léčba cholestázy (primární biliární cirhóza).

Po provedení diagnózy atrezie žlučových cest operační léčba: choledochojunostomie nebo protoenterostomie (Kasaiova operace - vytvoření přímé anastomózy mezi odkapsulovanou otevřenou jaterní plochou

oblast bránice a střeva), transplantační část jater. Předoperační léčba je podpůrná. Glukokortikoidy jsou neúčinné, stejně jako jiné léky. Ve stejné době, 1 krát týdně by měly být podávány parenterální vitamin K, jaterní periodicky kurzy, vitaminy E, D.

Léčba komplikací cirhózy jater

Ascites (hlavní doporučení):

• přísný odpočinek na lůžku;

• hyponatrická strava: s minimálním a středně vysokým ascitem - omezení příjmu stolní soli na 1,0-1,5 g / den; s intenzivním ascitem - až 0,5-1,0 g / den;

• omezení příjmu kapaliny na 0,8-1,0 litrů denně;

• diuretická léčba: antagonisté aldosteronu a sodná léčiva;

• terapeutická paracentesa (3-6 l) s intravenózním podáním roztoku albuminu (rychlostí 6-8 g na 1 litr odstraněné ascitické tekutiny);

• ultrafiltrace s peritoneálně-venózním bočníkem, transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat;

Diuretika. Hydrochlorothiazid (hypotiazid *) v tabletách a kapslích je předepsán pro děti ve věku od 3 do 12 let 1-2 mg / kg denně v jedné dávce. Hypokalemii lze zabránit užíváním léků obsahujících draslík nebo jíst pokrm bohatý na draslík (ovoce, zeleninu).

Spironolakton (veroshpiron * * Aldactone, veropilakton *) jsou tablety, kapsle, úvodní denní dávka - 1,33 mg / kg, maximální - 3 mg / kg za 2 hodiny, nebo 30 až 90 mg / m 2, rychlost - 2 týdny. Kontraindikováno v dětství.

Furosemid (Lasix *) v tabletách o obsahu 40 mg a granule pro přípravu suspenze, ampule s obsahem 1 až 2 ml. Novorozenci jsou předepisováni 1-4 mg / kg denně 1-2krát, 1-2 mg / kg IV nebo IM 1-2krát denně, děti 1-3mg / kg denně, adolescenti - 20 -40 mg / den.

Diuretika jsou předepsána ráno. Je nutné kontrolovat hladinu draslíku v krevním séru, EKG.

Kritériem účinnosti terapie je pozitivní bilance vody, která je 200-400 ml / den s malým objemem ascites a 500-800 ml / den - s osteo-ascitickým syndromem u starších dětí. Paracentesis Vykonává se podle přísných indikací (s velkým množstvím tekutiny) se současným podáváním albuminů v množství 4-5 g IV. Pokud je farmakoterapie neúčinná, je možná chirurgická léčba (posun).

Základní doporučení pro krvácení z jícnu

• Hemostatická terapie (kyselina ε-aminokapronová, vikasol *, glukonát vápenatý, dikinon *, erytrocytová hmota).

• Obnovení objemu cirkulující krve (albuminový roztok, plazma).

• Farmakologické snížení portálního tlaku (vazopresin, somatostatin, oktreotid).

• Mechanická tamponáda jícnu (sonda Sengstacken-Blackmore).

• Endoskopické metody zastavení krvácení (skleroterapie s ethanolaminem, polydokanol, ligace žil).

• Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat.

• prevence stresových vředů v zažívacím traktu (blokátory H2-histaminových receptorů, IPN).

• prevence hepatální encefalopatie (laktulóza, sifonové klystýry).

• Prevence spontánní bakteriální peritonitidy (antibiotika).

Základní farmakologické látky pro hemoragický syndrom

kyselina ε-aminokapronová pro intravenózní podávání a granule pro přípravu suspenze pro orální podání, denní dávka pro děti do 1 roku je 3 g; 2-6 let - 3-6 g, 7-10 let - 6-9 g.

hydrogensiřičitan Menadion sodný (menadion *) 1% roztok byl podáván dětem do 1 roku - na 2-5 mg / den, 1-2 roky - 6 mg / den, 3-4 roky - 8 mg / den, 5-9 let - 10 mg / den, 10-14 let - 15 mg / den. Délka léčby je 3-4 dny, po 4denní přestávce se kurz opakuje.

Etamsylát (Dicynonum *) tablety s prodlouženým uvolňováním 250 mg, a jako 12,5% roztoku v ampulích o 2 mg (250 mg lahvičky) pro intramuskulární a intravenózní podání. Při krvácení dětí ve věku do 3 let se podává injekce 0,5 ml, 4-7 let - 0,75 ml, 8-12 let - 1-1,5 ml a 13-15 let - 2 ml. Tato dávka se opakuje každých 4-6 hodin po dobu 3-5 dnů. Léčba se může následně pokračovat Dicynonum * tablet (denní dávka - 10-15 mg / kg): děti do 3 let - 1/4 tablety, 4-7 let - polovina tablety, 8-12 let - 1 tableta a 13-15 let - 1,5-2 tablety 3-4krát denně.

Prostředkem pro zpevnění cévní stěny je flavonoidní troxerutin, kyselina askorbová + rutozid (askorutin *).

Pro snížení portálního tlaku se používá desmopressin (minirin *) - analogický přírodního hormonu arginin-vazopresin pro 100-200 mg za noc.

Léčba maligní novotvar jater odborníci na vedení onkologického centra. Indikace pro splenektomii

• Segmentální extrahepatální portální hypertenze.

• Silný hypersplenismus s hemoragickým syndromem.

• Omezte tělesný a sexuální vývoj dětí s cirhózou jater.

• Giantní splenomegalie se syndromem silné bolesti (infarkty, perisplenitida).

Léčba spontánní bakteriální peritonitida jsou prováděny cefalosporiny generace III-IV.

Radikální metodou léčby jaterní cirhózy je transplantace jater.

Základ sekundární prevence je včasná etiotropní a patogenní léčba akutní a chronické hepatitidy.

Profylaxe cirhózy je v podstatě terciární a kvartérní, protože provádějí léčbu zaměřenou na stabilizaci patologického procesu v játrech, zabraňují exacerbacím, snižují riziko vývoje a pokročilých komplikací. Děti by měly být pod odborným dohledem v specializovaných klinikách a střediscích a v ambulantních zařízeních - pod dohledem pediatra a gastroenterology. Imunoprofylaxe je přísně individuální.

Prevence komplikací, jako je například prvním krvácení z jícnových varixů, je možné díky endoskopie nejméně 1 krát za 2-3 roky za účelem dynamického pozorování pravděpodobnosti jejich vývoje. Stav pacientů s počátečním stadií křečových žil jícnu je sledován endoskopicky jednou za 1-2 roky. Preventivní léčba se provádí u středně závažné až závažné závažnosti.

Predikce cirhóza nepříznivý a obvykle nejistý a nepředvídatelný, protože závisí na příčině cirhózy, věku pacienta, stupni onemocnění, možnost neočekávanou závažnou komplikací. Sám o sobě, cirhóza nevyléčitelná (s výjimkou těch případů, kdy byl proveden transplantace jater), ale umožňuje správné zacházení s cirhózou na dlouhou dobu (20 let a více) s kompenzací onemocnění. Soulad s dietou, tradičními a alternativními terapiemi (obrázky 6-16), odmítnutím špatných zvyků významně zvyšuje šance pacienta na kompenzaci této nemoci.

Obr. 6-16. Možnosti léčby pacientů s cirhózou jater

Bez chirurgického zákroku zemřou děti ve dvouletém životě dětí s atrézií žlučových cest. Čím dříve je operace prováděna, tím lepší je prognóza. Přibližně 25-50% dětí, které se nacházejí v raném věku, má zkušenosti s transplantací jater 5 nebo více let. Výsledek závisí na přítomnosti nebo nepřítomnosti zánětlivého a sklerotického procesu v játrech.

K72. Selhání jater. K72.0. Akutní a subakutní selhání jater. K72.1. Chronické selhání jater. K72.9. Jaterní selhání, nespecifikováno.

selhání jater - komplex příznaků, vyznačující se tím porušení jedné nebo více funkcí jater, který se objeví v důsledku zhoršení jeho parenchymu (hepatocelulární syndromu nebo hepatocelulární nedostatečnosti). Portosystémová nebo jaterní encefalopatie je symptomatický komplex poruch CNS, ke kterému dochází při selhání jater s hlubokým narušením mnoha vitálních funkcí jater.

Úmrtnost z selhání jater je 50-80%. U akutní jaterní nedostatečnosti je možný výskyt hepatální encefalopatie, který je při akutních onemocněních jater vzácný, ale letalita může dosáhnout 80-90%.

Etiologie a patogeneze

Akutní selhání jater dochází při těžké formy virové hepatitidy A, B, C, D, E, G, hepatotropní otravy toxiny (alkohol, některé léky, průmyslové toxiny, mykotoxiny a aflatoxiny, oxid uhličitý, atd.). Její příčiny zahrnují herpes viry, cytomegalovirus, virus infekční mononukleóza simplex a herpes zoster, Coxsackie virus, původce spalniček; septicemie s abscesem jater. Popsaný akutní selhání jater toxické gepatozah (Reye syndrom, stav po vypnutí v tenkém střevě), onemocnění Vilsona- Konovalov, Budd-Chiariho syndrom.

Badda-Chiariho syndrom (Kód ICD-10 - I82.0) se vyvíjí v důsledku progresivního zúžení nebo uzavření jaterních žil. Na základě pupeční žíly tromboflebitida a arantsieva proudu, který proudí do ústí levé jaterní žíly, Budd-Chiariho syndrom, může začít v raném dětství. Výsledkem je, že játra vyvíjejí stagnaci při kompresi jaterních buněk.

Reyeův syndrom (Kód ICD-10 - G93.7) - akutní encefalopatie s mozkového edému a ztučnění jater, dochází u dříve zdravých kojenců, dětí a dospívajících (obvykle ve věku 4 - 12 let), spojených s předchozím virovou infekcí (např neštovice neštovice nebo chřipky typu A) a příjem léků obsahujících kyselinu acetylsalicylovou.

Chronické selhání jater je důsledkem progrese chronických onemocnění jater (hepatitida, cirhóza jater, maligní nádory jater atd.). Hlavní etiologické faktory jsou znázorněny na obr. 6-17, a.

Základ patogeneze hepatální nedostatečnost existují dva procesy. Za prvé, výrazná dystrofie a rozsáhlá nekrobióza hepatocytů vedou k významnému poklesu jaterních funkcí. Zadruhé, vzhledem k četným zádům mezi portálem a dutou žilou, značná část vstřebaných toxických produktů vstupuje do velkého kruhu oběhu a obchází játra. Otrava je způsobena nečistými produkty rozkladu bílkovin, konečnými produkty metabolismu (čpavek, fenoly).

Výskyt hepatické encefalopatie v jaterní selhání spojené s poruchami homeostázy, acidobazické rovnováhy a elektrolytů složení krve (respirační a metabolickou alkalózu, hypokalémie, metabolická acidóza, hyponatrémie, hypochlorémie, azotémií). V systémové cirkulaci z gastrointestinálního traktu a játrech vstupuje tserebrotoksicheskie látky: aminokyseliny a jejich rozkladné produkty (amoniak, fenoly, merkaptany); produkty hydrolýzy a oxidace sacharidů (kyselina mléčná, kyselina pyrohroznová, aceton); produkty zhoršeného metabolismu tuků; falešných neurotransmiterů (asparagin, glutamin), které mají toxické účinky na centrální nervový systém. Mechanismus destrukce mozkové tkáně je spojen s přerušením funkce astrocytů, které tvoří přibližně 30% mozkových buněk. Astrocyty hrají klíčovou roli v regulaci hematoencefalické bariéry permeability pro zajištění transportu neurotransmiterů v mozku neuronů, jakož i zničení toxických látek (zejména, amoniak) (Obr. 6-17, b).

Obr. 6-17. Chronické selhání jater a jaterní encefalopatie: a - etiologie selhání jater; b - mechanismus vzniku hepatické encefalopatie

Výměna amoniaku. U zdravých lidí v játrech se amoniak v Krebsově cyklu přeměňuje na kyselinu močovou. Při reakci přeměny glutamátu na glutamin, který je zprostředkován enzymem glutamát syntetázou, je nezbytné. Při chronickém poškození jater se počet funkčních hepatocytů snižuje, což vytváří předpoklady pro hyperamonemii. Pokud existuje portosystémový bypass, amoniak, který obchází játra, vstupuje do systémové cirkulace - dochází k hypermónii. Amoniak, vstupující

v mozku vede k narušení fungování astrocytů a způsobuje jejich morfologické změny. Výsledkem je jaterní nedostatečnost, dochází k edému mozku, zvyšuje se intrakraniální tlak.

V podmínkách cirhózy jater a portosystémového posunu se zvyšuje aktivita glutamát syntetázy svalových koster, kde začíná proces destrukce amoniaku. To vysvětluje pokles svalové hmoty u pacientů s cirhózou jater, což dále podporuje hyperamonemii. Procesy metabolismu a vylučování amoniaku se vyskytují v ledvinách.

Klinický obraz se projevuje poruchami vědomí a kognitivních funkcí, ospalostí, monotónním projevem, třesem, nesourodostí pohybů. Zvláště důležité jsou známky rychlého poklesu velikosti jater, jeho změkčení a bolesti při palpaci. V tabulce. 6-14 shrnuje klinické projevy stadií jaterní nedostatečnosti a encefalopatie, rozdíly v akutním a chronickém selhání jater - v tabulce. 6-15.

Tabulka 6-14. Klasifikace stupňů jaterní insuficience a encefalopatie

Tabulka 6-15. Diferenciální diagnostika akutní a chronické jaterní insuficience

Jaternímu komatu předchází obecné vzrušení, které přichází do potlačení vědomí: stupor a sopor, pak dojde k jeho úplné ztrátě. Existují meningeální jevy, patologické reflexe (uchopení, sání), motorická úzkost, křeče. Dýchání se stává arytmickým, jako Kussmaul nebo Cheyne-Stokes. Puls je malý, nepravidelný. Od úst a od

pokožka vyzařuje zápach z jater (fetor hepatica), v důsledku uvolňování methylmerkaptanu; zvýšené žloutenky a hemoragického syndromu, zvýšení ascitu, hypoproteinemický edém (obrázky 6-18, a). Klinické projevy dekompenzovaných a koncových stupňů jsou jasně znázorněny na obr. 6-18, b-d. Termín „maligní forma“ (nejzávažnější) je uveden kvalitativně nový klinický stav, který se vyskytuje u pacientů s virovou hepatitidou B v případě, že jejich masivní submassive nebo jaterní nekrózy.

Obr. 6-18. Jaterní nedostatečnost: a - klinické projevy; a a b - dekompenzovaná fáze; c - terminální fáze ("plovoucí oční koule"); d - jaterní kóma

Během následujících 2-3 dnů se rozvíjí hluboká jaterní koma. Někdy přichází koma, obejde se do fáze vzrušení.

Provádět laboratorně-inštrumentální studie.

• Při obecném vyšetření krve, anémii, leukocytóze, trombocytopenii, zvýšené ESR.

• Když je biochemické studie diagnostikována bilirubinémie, azotémie, hypoalbuminemie, hypocholesterolemie, zvyšování hladiny ALT a AST, alkalická fosfatáza, snížené hladiny fibrinogenu, draslík, sodík, index protrombin, metabolická acidóza pozorovány.

• U ultrazvuku, jaterní CT, se zjistí změna velikosti a struktury jaterního parenchymu.

Morfologické změny v jaterní tkáně se týkají všechny jeho komponenty: The parenchym, retikuloendoteliální, pojivové tkáně stroma, v menší míře - žlučových cest.

Děkuji tři varianty akutní formy onemocnění:

- akutní cyklickou formu;

- cholestatická (pericholangiolytická) hepatitida;

- masivní nekróza jater.

Síla morfologických změn závisí na závažnosti a etiologii onemocnění (obr. 6-19, a, b). Ve středu onemocnění převládají alternativní exsudační procesy během období obnovy procesy proliferace a regenerace.

Obr. 6-19. Nekróza jater, makro- a mikro-přípravky: a - etiologie není známa; b - etiologie adenoviru; v - χ 250; g - χ 400 (barvení hematoxylinemosinem)

V cholestatických (periholangioliticheskom) hepatitida morfologické změny se týkají hlavně intrahepatální žlučovody (cholangioles a periholangiolit).

Jaterní nekróza představuje extrémní změny v játrech, což může být masivní, téměř všechny zabit, když jaterního epitelu nebo buňky udržel mírný okraj kolem obvodu lalůčků nebo submassive, vyznačující se tím, Necrobiosis nejexponovanější hepatocyty, s výhodou v laloků centra (obr. 6-19, c, d).

Pro účely diferenciální diagnózy je nutné vyloučit extrahepatální příčiny nástupu příznaků ze strany centrální nervové soustavy. Určete hladinu amoniaku v krvi při vstupu do nemocnice pacienta s cirhózou a známkami poškození CNS. Je nutné stanovit v anamnéze pacientů takové patologické stavy, jako jsou metabolické poruchy, gastrointestinální krvácení, infekce, zácpa.

Pokud existují příznaky jaterní encefalopatie, provádí se diferenciální diagnostika s onemocněním, které zahrnují následující:

• Intrakraniální patologické stavy: subdurální hematom, intrakraniální krvácení,

mozková mrtvice, nádor na mozku, absces mozku.

• Infekce: meningitida, encefalitida.

• Metabolická encefalopatie vyvinutá na pozadí hypoglykemie, elektrolytových poruch, uremie.

• Hyperamonémie způsobená vrozenými anomáliemi močového traktu.

• Toxická encefalopatie způsobená příjmem alkoholu, akutní intoxikace, Wernickovou encefalopatií.

• Toxická encefalopatie, ke které došlo při užívání léků: sedativa a antipsychotika, antidepresiva, salicyláty.

Léčba spočívá v omezení množství bílkovin ve stravě, jmenování laktulózy. Pacienti s hepatální encefalopatií jsou kandidáty na transplantaci jater.

Komplex terapeutických opatření selhání jater se stupně (obr. 6-20), jakož i izolované základní (standardní) léčbu a počet drastičtějších prostředků, zaměřené na čištění organismu od toxických metabolických produktů, jakož i nahrazení (dočasné nebo trvalé), funkce postižená játra.

Základní terapie Akutní selhání jater je zaměřen na úpravu elektrolytu, energetické bilance, acidobazická, vitamíny a kofaktory, poruch krevního koagulačního systému krevního oběhu, eliminace hypoxie, prevenci komplikací, prevenci střevní absorpce zkaženým rozpadových produktů. Základní terapie zahrnuje použití glukokortikoidů.

Obecné principy léčby pacienta s akutním jaterním poškozením

• Individuální postavení sestry.

• Monitorování močení, glukózy v krvi a životních funkcí každou hodinu.

Obr. 6-20. Stupně léčby jaterní encefalopatie

• Kontrola draslíku v krevním séru 2krát denně.

• Krevní test, stanovení obsahu kreatininu, albumin, denní hodnocení koagulogramu.

Obecné principy řízení pacienta s chronickým selháním jater

• Aktivní sledování stavu pacienta s přihlédnutím k závažnosti příznaků encefalopatie.

• Denní vážení pacienta.

• Denní vyhodnocení rovnováhy tekutin opilých a přidělených denně.

• Denní stanovení krevní zkoušky, obsahu elektrolytů, kreatininu.

• Stanovení bilirubinu, albuminu, aktivity AST, ALT, APF 2krát týdně.

• Coagulogram, obsah protrombinu.

• Posouzení potřeby a možnosti transplantace jater v závěrečné fázi jaterní cirhózy.

Léčba jaterní encefalopatie

• Odstranění provokativních faktorů.

• Ukončení gastrointestinálního krvácení.

• potlačení růstu proteolytické mikroflóry v tlustém střevě a léčbě infekčních onemocnění.

• Normalizace poruch elektrolytů.

• Snížení stupně hyperamonémie:

a) snížení substrátu na bázi amoniaku:

- čištění trávicího traktu (sifonové prolíny, laxativa);

- snížení příjmu bílkovin;

b) Vázání amoniaku v krvi:

c) potlačení tvorby amoniaku:

- širokospektrální antibiotika;

- okyselování střevní laktulózy. Pro snížení obsahu amoniaku se doporučují klíny

nebo užívání projímacích prostředků pro pohyb střev nejméně 2krát denně. Za tímto účelem označte laktulózu (normasu *, dyufaklak *) v sirupu 20-50 ml perorálně každou hodinu před vznikem průjmu, pak 15-30 ml 3-4krát denně. Pro použití v klyzmatu léku do 300 ml se zředí 500-700 ml vody.

Před vypuštěním pacienta z nemocnice by měla být dávka laktulózy snížena na 20-30 ml v noci s případným následným zrušením v ambulantní fázi.

Chcete-li radikální metody léčby zahrnují následující opatření pro masivní odstranění toxických produktů z krve pacienta.

• Vyměnitelná krevní transfúze.

• Dočasná (nebo trvalá) výměna jater pacienta mimotělním propojením xenopergického (prasečího) křížení.

• Hetero- a orthotopická transplantace jater.

Nejlepší způsob, jak předejít selhání jater, je zabránit riziku vzniku cirhózy nebo hepatitidy. To vyžaduje specifickou imunizaci, je důležité dodržovat zdravý životní styl, osobní hygienu, dietní terapii.

Zavedení specifického imunoglobulinu v případě náhodného transfuzi infikovanou krví a narození dítěte u matky - pacientům HBsAg hepatitidou B umožní pasivní imunizaci. Aktivní imunizace - očkování dítěte v prvních dnech po narození, neočkované děti všech věkových kategorií, stejně jako rizikové skupiny: profesionálové (lékaři, pracovníci záchranných služeb, armády a dalších.), Kteří se podrobují hemodialýze atd (přeočkování každých 7. let). Očkování proti virové hepatitidě B chrání proti infekci hepatitidou D.

Pokud eliminujete příčinu, která způsobila selhání jater, můžete snížit projevy jaterní encefalopatie. Chronická jaterní koma má smrtící výsledek, ale s akutní hepatální celkovou nedostatečností je někdy možné se zotavit. S vývojem hepatické encefalopatie letalita může dosáhnout 80-90%.

Předchozí Článek

Jak káva působí na játra

Následující Článek

Kabalina Ella Petrovna