Křížový výsledek pro transplantaci

Léčba

Stanovení přítomnosti předem vytvořených protilátek v krvi, které mají HLA-specificitu, se nazývá křížová reakce (křížová kompatibilita). Předtím tento pojem zahrnoval pouze stanovení předběžných protilátek, které jsou určeny pro příjemce konkrétního dárce. Nyní odlišit specifické křížové zápas (za přítomnosti předem vytvořených protilátek pro konkrétní dárce) a nespecifickou křížové zápas (přítomnost předem vytvořených protilátek do buněk 18 - 20 volně vybraných jedinců tvořících panel buněk, s výhodou obsahující všechny sublokusov antigeny HLA-A, B).

Definice specifické křížové utkání doprovází klinickou transplantaci ledvin od okamžiku rutinní realizace této operace až dosud. Specifické pozitivní cross-match určí s ohledem na periferních lymfocytů nebo buněk lymfatických uzlin, byla vždy považována za kontraindikaci pro přímé operace, jako jsou obvykle doprovázeny akutní rejekce štěpu, často během provozu (viz odst. 3.2.1). Nespecifické pozitivní cross-zápas je nejdůležitější vlastnost původního příjemce imunologického stavu, které musí být zahrnuty do „čekací listině“ (viz kap. 5). Není kontraindikací pro transplantaci, ale pacienti „nasycený“ HLA-protilátka vyžadují některé strategie léčby v pooperačním období.

3.3.1. Nastavení reakce mezi jednotlivými zápasy

Konkrétní napříč shoda je realizován zpravidla v buňkách lymfatických uzlin, jako lymfocytů periferní krve od dárce, který přebývá dlouho ve stavu bolesti, k ničemu pro reakci; Nespecifická křížová shoda se uskutečňuje na lymfocytech z periferní krve zmrazených tymů. Pacienti transplantační ordinace, kteří jsou na hemodialýze, jsou zkontrolováni na obsah předem připravených protilátek nejméně jednou za 2 měsíce. V případě imunizace transfuzí krve je největší akumulace protilátek v krvi zjištěna 8. - 10. den po krevní transfuzi.

- sérum příjemce v 0,2 ml dávkách se rozdělí do kuželovitých zkumavek pro mikrobiologické testování a umístí se do chladničky (-20, -30 ° C); testovací zkumavky od každého pacienta jsou označeny tak, aby byly rychle nalezeny; každá trubka může být jednou rozmrazena;

- pro realizaci specifické křížové shody se používají buňky lymfatických uzlin přepravované v roztoku Hanks; vyjměte tobolku a upevněte uzel pinzety, pečlivě omyjte obsah injekční stříkačkou (mikroperfúze); koncentrace lymfocytů se upraví na 2 - 2,5 x 106 v 1 ml; obsah mrtvých buněk v suspenzi by neměl překročit 10%; V případě silné kontaminace jinými buněčnými prvky se srážení používá ve fikol-verografickém gradientu;

- při provádění nespecifické cross-match použitím zmrazených-rozmraženy lymfocytů (viz 2.1.3). 18 - 20 osob, které byly rozmrazeny a kopat (až 2-2500 buňky.) ve 2 desky na přiloženém grafu (schéma 3);

- nezmrazené skladování přijímajících sér je vyhozeno (1 μl) do desek, kde jsou již k dispozici zkušební buňky; účtování antikomplementární efekt nebo efekt „Prozone“ séra odměrného zředěním inaktivovaného AB sérum a použití ředění 1: 1, 1: 2 a 1: 4;

- provádí se rutinní lymfocytotoxický test; sérum se považuje za séropozitivní, jestliže je ve dvou ze tří ředění pozitivní reakce - méně než 30% nad negativní kontrolou; nesmí obsahovat více než 30% mrtvých buněk.

3.3.2. Respondenti a nereagující. Koncepce koeficientu séropozitivity

Protilátky proti antigenům velkého komplexu lidské histokompatibility nejsou přirozené; jsou vytvořeny v reakci na různé imunizační účinky, se kterými se tělo setkává v procesu životně důležité činnosti.

K dispozici jsou individuální selektivita v různých typech imunizaci, což se projevuje v tom, že některé z osob neprodukuje protilátky na genetické struktury HLA-komplex, zatímco mnoho jiných a „ochoten“ reagovat na protilátky antigenní podnět. U jedinců bez tvořící protilátky proti HLA-A, B, C antigeny, přilepená název "nerespondery" ( "necitlivý"), které se zavádějí G. Opeltz et al. (1973) a pro ty, které tvoří HLA protilátky - název "reagující". Tyto termíny jsou do určité míry libovolný, protože nerespondery mohou tvořit jiné třídy protilátek namířených jak k lokusu HLA-DR, a systém, umístěný vně HLA. Nicméně je to klinicky výhodné, což umožňuje kapacitní charakterizaci skupiny pacientů s určitým imunologickým stavem.

Vzhledem k významné roli, kterou dnes HLA protilátek ve výběru léčby a prognózy pacientů, jsme provedli určité zlomek respondentů a neresponderov v nejběžnějších typů imunizace - těhotenství a krevních transfuzí.

Průzkum získal více než 1400 sér od žen, které podstoupily vícečetné těhotenství (3 - 12); sera byly vyloučeny pro obsah protilátek proti HLA-A, B, C-subloccus na panelu 50 vzorků PBL; "nula" byla považována za sérum, které nereagovalo s žádným vzorovým panelem.

Podobně byly zkoumány séra budoucích mužských příjemců imunizovaných více hematokransfuzi. Screening séra byla provedena na kryokonzervované lymfocytů panelu 20 nepříbuzných zdravých jedinců, odpovídal specificky na HLA-A, B, C, antigeny sublokusov obsah. Sérum bylo považováno za neobsahující protilátky, pokud bylo aktivní v maximálně 5% buněčných vzorků kryokonzervovaného panelu. Výsledky studie jsou uvedeny v tabulce. 37.

Transplantace ledvin od živého dárce

loading...

Transplantace ledvin je chirurgická operace zahrnující transplantaci ledviny získané od jiné osoby (dárce) do těla.

Indikace pro transplantaci ledvin je terminál chronické selhání ledvin (ESRD), - konečný krok chronické glomerulonefritidy, chronická pyelonefritida, diabetická nefropatie, polycystické onemocnění ledvin, poškození a urologické onemocnění, kongenitální onemocnění ledvin. Pacienti s ESRD zachránit životy jsou na náhrady funkce ledvin (RRT), která zahrnuje chronickou hemodialýzou, peritoneální dialýzu a transplantaci ledvin. Transplantace ledvin ve srovnání s další dvě provedení mají nejlepší výsledky, pokud jde o očekávané délky života (zvýšením jeho 1,5-2 krát ve srovnání s jinými provedeními PTA), jeho kvalita. V principu je možné provádět transplantaci ledviny jak od dárce s mrtvým mozkem, tak od žijícího dárce. Takzvaná "živá transplantace" je asi o 10% účinnější než transplantace od mrtvých dárců. Transplantace ledvin je metodou volby u dětí, neboť výskyt dítěte na hemodialýze trpí významně.

Kontraindikace

loading...

V moderních podmínkách neexistuje jediný pohled na kontraindikace transplantace ledvin a seznam kontraindikací k transplantaci se může v různých centrech lišit. Mezi nejčastější kontraindikace transplantace ledvin patří následující:

  • Přítomnost křížové imunologické reakce s dárcovskými lymfocyty (křížová shoda). Absolutní kontraindikace k transplantaci je spojena s extrémně vysokým rizikem hyperakutního odmítnutí transplantace a jeho ztrátou.
  • Maligní neoobrazovaniya, v současné době dostupná nebo s krátkou dobou po radikální léčbě. V případě radikálního léčení by většina nádorů měla trvat nejméně 2 roky od ukončení takové léčby. Nečekejte po úspěšné léčbě asymptomatických nádorů ledvin, rakoviny močového měchýře in situ, rakoviny děložního čípku in situ, bazocelulárního karcinomu. Zvyšte dobu pozorování na 5 let po léčbě invazivního karcinomu děložního čípku, melanomu, rakoviny prsu.
  • Aktivní infekce. V případě vyléčené tuberkulózy by měl být pacient sledován alespoň po dobu jednoho roku. HIV infekce je absolutní kontraindikací transplantace ledvin ve většině transplantačních center. Přítomnost chronické neaktivní hepatitidy B, C není kontraindikací k chirurgickému zákroku.
  • Mimogenní choroby, které jsou ve stadiu dekompenzace, které mohou v pooperačním období ohrozit například aktivní vřed žaludku nebo dekompenzované srdeční selhání.
  • Nedodržování lékařských doporučení a neschopnosti (nedodržení). Ve světě je přibližně 5-10% ztrát štěpů způsobeno tím, že pacienti nesplňují předepsaný předpis lékaře ohledně imunosupresivní terapie, režimu.
  • Změny osobnosti u chronické psychózy, drogové závislosti a alkoholismu, které neumožňují pacientovi dodržovat předepsaný režim.

V současné době se již nepovažuje diabetes (vedoucí k diabetické nefropatii a terminálnímu onemocnění ledvin) jako kontraindikace k transplantaci. Pacienti s diabetem mají poněkud nižší procento přežití štěpu, což však s moderní léčbou umožňuje tento výsledek stále více a více vylepšit.

Pre-transplantační hodnocení stavu

loading...

Před operací je nutné provést všechna potřebná vyšetření, aby byla potvrzena potřeba operace, identifikovat operační riziko a minimalizovat. Nephrologist provádí tyto testy společně s transplantačním centrem. To také zahrnuje důvěrnou konverzaci s nefrologem a psychologickým poradenstvím. Úspěch transplantace orgánů spočívá nejen v operaci, která trvá přibližně 2 hodiny dnes, ale také při velmi intenzivní přípravě pacienta a dárce, a také při vysoce kvalifikovaném dlouhodobém sledování nefrologů a urologů po operaci.

V Singapuru lze transplantaci ledviny pro zahraniční pacienty získat pouze od žijících dárců, příbuzných nebo s emocionálním napojením na příjemce. Hlavní kritéria pro výběr transplantátu, aby odpovídal krevní skupinu AB0 (některé centra provádí transplantace bez ohledu na členství ve skupině), alela HLA (obvykle A, B, dr), přibližné odpovídající hmotnosti, věku a pohlaví dárce a příjemce. Dárci by neměli být infikováni infekcemi přenášenými vektory (syfilis, HIV, hepatitida B, C).

V oddělení transplantace ledvin se provádí krevní test, aby se zjistil typ a výběr tkáně, a poté s ohledem na tento typ vhodnou dárcovskou ledvinu. Typizace tkání se skládá z krevních testů ukazujících proteiny v krvi, nazývané antigeny. Sada antigenů je zděděna od každého z rodičů a je přítomná ve všech buňkách těla.

  • Kdy HLA studie jsou identifikovány leukocytární antigeny, podle nichž je pro Vás osobně zvolen donor.
  • Křížová shoda - měření hladiny protilátek v krvi a antigenů umístěných na povrchu buněk potenciálního dárce. Negativní křížová shoda znamená žádné protilátky proti ledviny, které vám budou transplantovány. Pozitivní křížová shoda znamená detekci protilátek proti potenciální dárcovské ledviny a větší pravděpodobnost vzniku krize odmítnutí.
  • Protilátky Jsou produkované bílkovinné látky v důsledku reakce těla na cizí antigeny. Takové antigeny mohou pocházet z krevních transfuzí, transplantací ledvin a onemocnění (glomerulonefritida), během kterých se tkáň lidských ledvin stává cizí.
  • Typy krve. Vedle histokompatibilních antigenů mezi dárcem a příjemcem musí existovat korespondence přes krevní skupiny. Pokud má pacient krevní skupinu prvního 0 (I), pak může být transplantace dárcovské ledviny první skupinou. Pokud má příjemce druhou skupinu A (II), může být ledvina transplantována z dárce první nebo druhou krevní skupinou. Pokud má příjemce třetí krevní skupinu B (III), pak může být ledvina transplantována z dárce jednou nebo třetími krevními skupinami. Pokud má příjemce čtvrtou skupinu AB (IV), pak může být ledvina transplantována z dárce libovolnou krevní skupinou.

Posouzení před transplantací zahrnuje také studie, které identifikují nemoci, které vyžadují zvláštní léčbu před transplantací. Konvenční studie zahrnují:

  • Obecný krevní test.
  • Obecná analýza moči.
  • Studium elektrolytového metabolismu, koncentrace močoviny, kreatininu, bilirubinu, bílkoviny, cukr, ALT, AST, krevní nasazen koagulogrammma, HBS - antigen, RW krve, přítomnost protilátek proti viru HIV.
  • Rentgenové vyšetření hrudních orgánů umožňuje detekci plicních onemocnění. Pokud se objeví změny, měli byste vyšetřit plicní lékař.
  • Elektrokardiografie umožňuje detekovat narušení funkce srdce. Pokud dojde ke změnám, měli byste vyšetřit kardiolog.
  • Vyšetření gynekologa (pro ženy).
  • Inspekce zubaře.

Další chirurgické zákroky před transplantací ledvin mohou vyžadovat následující nemoci:

  • Žaludeční vřed, jako po transplantaci, na pozadí užívání kortikosteroidů zvyšuje riziko exacerbace onemocnění ostře.
  • Urolithiáza, ledvinové kameny, chronická pyelonefritida zvyšují riziko infekce po transplantaci. Pokud má jedna nebo oba ledviny kameny, musíte je odstranit.

Když jste povoláni na operaci, nemusíte jíst a pít vodu. Přednostně doma plavete a ohořte si vlasy v oblasti operačního pole.

Pokrok operace

loading...

Operace probíhá současně od dárce a příjemce dvěma týmy chirurgů. Dárce produkuje ureteronefrektomii. V tomto případě pečlivě vybírejte cévní stopku a přesuňte jej co nejblíže k hlavním nádobám. Ureter se vylučuje 15-20 cm.

V tomto okamžiku připravuje příjemce místo pro implantaci ledvin. Pro tento účel se hypogastrická artérie vylučuje a protíná. Distální konec je bandážován a proximální konec je ponechán pro anastomózu s renální tepnou. Opatrně vyberte vhodnou oblast močového měchýře pro implantaci močovodu transplantované ledviny.

Poté je dárce navázán a křížován cévním pedikátem, ledvina spolu s močovodem je odstraněna a ponořena do studeného fyziologického roztoku. Během 3-4 minut. speciální tým provádí perfúzi ledvin přes renální tepnu roztokem obsahujícím polyglucin, heparin a novokain na teplotu 4 ° C.

Poté začnou implantovat ledviny. Aplikujte konce arteriální anastomózy mezi vnitřní a dolní hypogastrickou tepnu. Renální žíla je prošitá vnější iliacovou žílou typem anastomózy v boku. Dále jsou ledviny dekapulovány a konec močovodu transplantované ledviny je implantován do močového měchýře jednou z níže popsaných metod. Do oblasti vaskulárních anastomóz a močového měchýře se přivádějí gumové absolventy a rána se šitím.

Může být obnovena kontinuita močového ústrojí a navzájem se rozšiřovat močovody.

Maximální funkce transplantovaných ledvin se dosahuje 5-10 dní po operaci.

Komplikace v časném pooperačním období

loading...

Patří sem krvácení, selhání močového měchýře u močového měchýře a vznik močových píštělí, infekce rány a ledvin. Mohou také dojít ke komplikacím, jako je akutní selhání štěpu, odmítnutí transplantátu a komplikace spojené s užíváním imunosupresivní terapie.

Přechodná nepřítomnost funkce štěpu je pozorována u 10-15% příjemců. To je obvykle způsobeno vývojem hrubé degenerace nebo nekrózy epitelu spletitých kanálků na transplantaci ledvin v důsledku ischemie a hypoxie ní před odnětím a po něm, nebo následné skladování momentů před transplantací. Výsledkem je, že pacient vyvine oligurie nebo anurie. Funkce transplantované ledviny se zpravidla obnovuje během 2. týdne. Pro odstranění dusíkatých metabolických produktů během tohoto období pacient podstupuje hemodialýzu. Příčinou oligurií a anurií může být také trombóza cévní anastomózy, obstrukce močovodu, a komprese transplantované ledviny uroplania.

Reakce odmítnutí transplantace má velký vliv na klinický průběh v pooperačním období.

Závažné odmítnutí nastane několik minut nebo hodin po transplantaci. Oblička získává kyanotickou barvu, krevní oběh v ní se zastaví, moč přestává vystupovat, ledvina zemře. Histologicky vykazují rozsáhlé ukládání fibrinu a krevních destiček v cévách, hromadění v glomerulu a peritubulárních cévních neutrofilů, krevních destiček, červených krvinek a fibrinu. Převracení odmítnutí nelze léčit imunosupresivy.

Krize akutní rejekce se obvykle vyskytuje od 4. dne po transplantaci a může se objevit opakovaně po několik měsíců a dokonce i několik let. Histologické vyšetření odhaluje intersticiální nefritidu. Při transplantaci lymfocytární infiltrace (imunokompetentní buňky příjemce) parenchymu se zjistí otoky tkání. V souvislosti s otokem se ledvina zvyšuje až do rozpadu kapsle a parenchymu s následným krvácením. V oblasti transplantovaných ledvin se objevuje lokální bolestivost, zvyšování tělesné teploty, rozvoj slabosti, přetrvávající hypertenze. Objevuje se oliguria, zvyšuje azotemii (zvýšení kreatininu a krve močoviny). Tyto příznaky jsou zřídka detekovány u příjemců, kteří dostávali cyklosporin. Příjemce, podlaha, která vymezuje cyklosporin A, není pozorován otok transplantované ledviny, nejen teplota stoupá a oligurie nebo anurie důkazy o zamítnutí, která může být potvrzena studií renální perfuze metody radioizotopů. K objasnění diagnózy se provádí biopsie ledvin. Při ultrazvukovém vyšetření se zjistí nárůst velikosti transplantované ledviny a tloušťka její kortikální vrstvy.

Histologické vyšetření v raném období odhaluje adhezi lymfocytů k endotelu peritubulárních kapilár a venulů. Významná akumulace těchto látek vede k prasknutí těchto cév, nekróza ze zkroucených tubulů a intersticiální infiltráty. Buněčné infiltráty jsou tvořeny malými lymfocyty. Později se v infiltrátu objevují velké lymfocyty a makrofágy. V případě, že proces odmítnutí se blíží nevratný, je zde otok intimy a médií fokální fibrinoidní nekrózu konec proliferace endoteliálních buněk a obliterace lumen tenkého tepen fibrinu, destiček, lymfoidních buněk. K objasnění diagnózy akutního odmítnutí se provádí transkutánní biopsie ledvin. Jakmile je diagnostika stanovena, okamžitě zahájíte léčbu imunosupresivy (steroidní hormony, OKTZ, antilymfocytové sérum apod.).

V případě řádné léčby zmizí intersticiální nefritida transplantovaných ledvin. Pokud je však léčba zahájena pozdě nebo je dávka imunosupresivních léčiv nedostatečná, reakce akutní rejekce může vést k nevratným změnám transplantované ledviny, její smrti a odmítnutí.

Chronická rejekce začíná 3-4 týdny po operaci transplantace. Jeho příčinou je rozsáhlá zánětlivá léze ledvin. Kvůli prudkému zúžení lumen cév je narušena dodávka krve transplantovaných ledvin, glomerulární filtrace se snižuje a azotemie se zvyšuje. Chronické vaskulární odmítnutí odmítnutí transplantátu je nejčastější příčinou ztráty funkce transplantace ledvin. Posílení imunosupresivní terapie je obvykle neúčinné, postupně ledvinka umírá, je potřeba jej odstranění, přenos pacienta na hemodialýzu a transplantaci ledvin. Někteří pacienti musí několikrát opakovat transplantaci ledvin.

Komplikace imunosupresivní léčby

loading...

Základem pro úspěšný výsledek transplantace ledvin je, vedle dodržování principů histokompatibility a chirurgické techniky, imunosupresivní léčba. Při inhibici imunitní obranné odpovědi těla na transplantovaný orgán současně inhibuje imunosupresivní terapie obranné mechanismy proti infekci. Infekční komplikace (častěji v močovém traktu a ráně) jsou pozorovány téměř u 90% pacientů. Jsou relativně snadné léčit antibakteriální léky. Nejnebezpečnější absces v korytě transplantované ledviny v blízkosti velkých cév vzhledem k riziku masivního krvácení a sepse. Proto důsledně dodržovat pravidla aseptické a antiseptické nejen při provozu, ale i po celé pooperačním období u de ucha nemocných (změna bandáže, katetry, drény, a tak dále. N.). Profylaktické podávání antibiotik je špatně uzemněno, musí být podáváno při výskytu raných příznaků infekce.

Spolu s banální chirurgickou infekcí pro pacienta jsou také nebezpečné virové, zejména cytomegalovirus, infekce a viry, které způsobují herpes. Cytomegalovirové infekce mohou být zavedeny do těla příjemce spolu s transplantovanou ledvinou. Průběh tohoto typu infekce je obvykle velmi závažný a ohrožuje život pacienta. Když se objeví první známky onemocnění, je nutné snížit imunosupresivní terapii, zavést hyperimunní globulín cytomegaloviru.

Vedlejší účinek steroidní terapie je dobře znám. Obvykle se projevuje syndromem Itenko-Cushing, akné léků, eroze, žaludečním vředem a duodenálním vředem. V dlouhodobém období může 5-10% pacientů vyvolat nekrózu hlavy femuru, kataraktu. Při nekróze femorální hlavy je nutné jej resekci provést pomocí protetiky jednoho nebo obou těchto kyčelních kloubů. Vedlejší účinky cytostatik (azathioprin, atd.), Ukazuje ostrý potlačení kostní dřeně Kro vetvoreniya (leukopenie, trombocytopenie), a inhibice erytropoézy. Proto je při provádění cytostatické terapie třeba neustále sledovat stav hematopoetického systému a podle toho upravit dávkování přípravků. Při dlouhodobé léčbě azathioprinem se vyvíjejí maligní nádory, zejména lymfomy.

V případě předávkování cyklosporinem se jeho nefrotoxický účinek může projevit při odpovídajícím poškození funkce ledvin, hepatotoxickým účinkem, který vede ke zvýšení bilirubin a transaminázy v krvi. Další vedlejší účinky cyklosporinu (třes, hirsutismus, hyperplazie dásní) jsou poměrně nevýznamné. Je diskutována otázka možného zvýšení rizika vzniku nádorů u lidí, kteří dlouhodobě užívají cyklosporin A.

Ve vzdáleném období po období transplantace se hypertenze vyvine u řady pacientů. Může být spojeno s primárním onemocněním ledvin pacienta, které existovalo před transplantací. V těchto případech, kdy je konzervativní terapie neúčinná, musí být provedena oboustranná nefrektomie. Arteriální hypertenze se také může vyvinout jako důsledek stenózy renální arterie (renovaskulární hypertenze). Při chronické vaskulární reakci odmítnutí transplantace nebo při poruše glomerulů ledvin je účinná účinná terapie moderními antihypertenzivy. Je známo, že arteriální hypertenze je hlavním rizikovým faktorem pro vznik chronické koronární srdeční choroby, která se v pozdějším posttransplantačním období stává nejčastějším onemocněním a příčinou smrti.

Úspěch transplantace ledvin závisí na imunologické histokompatibilitě. Transplantace získané od živých dárců (blízkých příbuzných) fungují dobře u 90-95% pacientů po dobu 1 roku a 85-90% po dobu 2 let. Transplantace z mrtvých s mozkovou smrtí, transplantované do předních transplantačních center, fungují dobře v 70% v prvním roce a 60% po více než 4 roky. Přežití pacientů s transplantovanými ledviny je známo více než 20 let.

Výběr dvojice dárců a příjemců

loading...

Vzhledem k tomu, že donorové buňky nesou na svém povrchu antigeny, které se liší od antigenů příjemce, imunitní systém dárce vyvíjí imunitní odpověď na transplantaci. V důsledku toho se vytváří odmítnutí reakce štěpu.

Způsobem, který je větší nebo alespoň snižuje odmítnutí reakce je výběr (výběr) z dvojice histokompatibilních antigenů dárce-příjemce, které jsou spojeny do lidského HLA systému (lidské antigeny leukocytů). Dostali také název transplantačních antigenů (viz příslušná část). V praxi transplantační imunologie na Ukrajině, psaní. tj. stanovení HLA fenotypu dárce a příjemce, se nejčastěji provádí s antigeny loci A, B, C, DR. V praxi je nutné vědět, kolik se dárce liší od příjemce v systému HLA. Výběr zahrnuje výběr nejkompatibilnějšího dárce a příjemce.

K posouzení stupně histokompatibility byl navržen index histokompatibility. Při jednom identickém antigenu systému HLA u příjemce a dárce je index histokompatibility 25%, u dvou 50%, u tří až 75%, u čtyř až 100%. Současně se hodnotí stupeň histokompatibility antigenů tzv. Klasických lokusů HLA.

Některé antigeny HLA systému mají podobnou strukturu (sekvence aminokyselinových zbytků má určitý stupeň homologie). Přítomnost takových antigenů u dárce může zvýšit stupeň histokompatibility.

Existuje několik skupin podobných struktury jako HLA antigeny, které se nazývají zkřížené reakce:

  • v místě A - A1, 3, 11; A2, 28; A23, 24; A25, 26; AZO, 31;
  • na místě B - BS, 35; B7, 22, 27; B8, 14; B13,40; B15, 17; B38, 39; B12, 21.

Na základě těchto vlastností HLA je možné zlepšit výsledky výběru transplantace dárce HLA. Bylo zjištěno, že přítomnost antigenů v systému HLA se silnými křížovými reakcemi zvyšuje index histokompatibility o 20% a menší - o 10%.

Vlastní výběr sleduje výběr dvojice dárců-příjemců, u nichž je dárce nejméně odlišný od příjemce pro antigeny HLA systému.

Pro identifikaci HLA-fenotypu se provádí typizace lymfocytů periferní krve dárce a příjemce.

Pro typování lymfocytů pro antigeny třídy I (HLA-A, B, C) se v mikromodifikaci Paul Terasaki používá lymfocytotoxický test. Složky jsou anti-HLA aktivní séra, které tvoří typovací panel, lymfocyty periferní krve subjektu, normální králičí sérum (jako zdroj komplementu).

Pro detekci antigenů třídy II (HLA-DR, DP, DQ) se používá prodloužený lymfocytotoxický test se suspenzí buněk obohacených B lymfocyty, na jejichž povrchu jsou tyto antigeny zastoupeny. Jak víte, v lidské periferní krvi obsahuje pouze 5-20% B-buněk, což nestačí k provedení testu. Existuje způsob získání suspenze lymfocytů obohacených o B-buňky, která je založena na vlastnostech B-lymfocytů, které se připevňují na vlákna syntetické vlny.

Předtím existující protilátky. Podle dobře známého pravidla je transplantace alogenního orgánu přísně zakázána, jestliže příjemce má již existující protilátky proti antigenům HLA systému dárce. Preexující protilátky se produkují v důsledku senzibilizace příjemce pomocí antigenů lymfocytů periferní krve. Obecně platí, že předtím existující protilátky mohou být zjištěny přibližně u jedné třetiny lidské populace v důsledku krevní transfuze nebo těhotenství. Jejich působením jsou převážně lymfocytotoxické protilátky.

V obvyklém lymfocytotoxickém testu (dárcovské lymfocyty a sérum příjemce) jsou detekovány preexující protilátky specifické pro lymfocyty konkrétního dárce. Reakce v tomto výkonu byla nazývána křížová shoda nebo křížová shoda (křížová shoda). Pre-existující protilátky jsou rizikovým faktorem pro nadměrnou akutní rejekci štěpu a jsou považovány za negativní prediktor.

Aktivita již existujících protilátek v křížení je označena cytotoxickým indexem,%. Tradičně je vzato v úvahu cytotoxický index> 5%, což znamená 5 mrtvých lymfocytů na 100 lymfocytech v zorném poli.

Identifikace nespecifická cytotoxicita (t. E. č cytotoxicitu na lymfocyty dárce a na soubor lymfocytů z různých osob) není přímým kontraindikací pro transplantaci, ale zpracuje se jako negativní prognostický znak a vyžaduje pečlivé sledování příjemce po transplantaci. Vysoké procento pozitivních vzorků (více než 25%) naznačuje masivní senzibilizaci potenciálního příjemce. V tomto případě je toto pravidlo obecně známé: příjemce s širokou řadou již existujících protilátek je třeba najít takové dárce, lymfocyty, které k tomu příjemce by nebyla detekována specifická již existující protilátky. V tomto případě může být míra histokompatibility podle HLA mezi dárcem a příjemcem ignorována. Toto by mělo být chápáno následovně. že nekompatibilita páru dárce-příjemce je v tomto případě méně nebezpečná než riziko hyperakutní rejekční křivky způsobené vysokým počtem již existujících protilátek.

Výběrem dvojice dárců-příjemců je kromě výběru HLA antigeny také stanovení stupně specifické a nespecifické presensitizace příjemce na antigeny donorového HLA systému.

Případy odmítnutí štěpu však jsou možné (a často) s negativním křížením a naopak s pozitivní křížovou shodou se akutní odmítnutí štěpu nemusí vždy vyvíjet.

První výjimku lze vysvětlit následující okolností:

  1. lymfocytotoxický test, se kterým se provádí křížový vzorek, který není dostatečně citlivý a poskytuje falešně negativní výsledky;
  2. senzibilizace příjemce není doprovázen syntézy komplementu aktivačního systému protilátek, a proto nemohou být identifikována v komplemenzavisimoy reakci (lymphocytotoxic test), ale u příjemce může mít zničující účinek na štěp;
  3. Senzitizace se provádí pomocí jiných antigenů (orgán, nikoliv HLA).

Druhá výjimka, tj. Pozitivní výsledky transplantace alogenního orgánu s pozitivním křížením, lze vysvětlit existencí dvou druhů již existujících protilátek; proti molekulám třídy I (antigeny HLA-A, B, C) a třídy II (antigeny HLA-DR, DP, DQ). Jak víte, HLA I. Molekuly třídy systému exprimován na všech buňkách těla, a proto v aloimplantátu, včetně tzv leukocytů-cestujících dárcovského původu. Vysoké titry již existující protilátky proti HLA-A, B, C determinant vždy prováděny cytotoxický účinek-ing mechanismus complementdependent lyzačního t. E. Tyto již existující protilátky agresivní a zničí transplantát. Obecně jsou definovány při 37 ° C v lymphocytotoxic testu s T-lymfocyty, což představovalo molekul třídy I, a jsou nazývány tepelné anti-T protilátky.

Protilátky namířené proti molekulám třídy II hlavního histokompatibilního komplexu nejsou cytotoxické. Jsou považovány za blokující protilátky, které detekují DR antigeny na buňkách štěpu, což brání imunologickému rozpoznání. Tyto preexistující protilátky se stanovují při teplotě 8-10 ° C v lymfocytotoxickém testu s B lymfocyty, na kterém jsou prezentovány molekuly třídy II HLA systému a jsou nazývány studenými anti-B protilátkami.

Proto by měl být průřezový test prováděn paralelně s váženími lymfocytů obohacenými o T a B buňky při různých teplotách podle dvou typů již existujících protilátek: Studená a tepelná. Je třeba znovu zdůraznit, že studené anti-B protilátky jsou zaměřeny na antigeny DR, které poskytují fenomén zvýšeného přežití štěpu, charakterizovaný delší dobou přežití transplantovaného orgánu. Termické anti-T protilátky jsou zaměřeny na antigeny HLA-A, B, C a vykazují cytotoxický účinek na buňky štěpu, což vede k hyperakutnímu odmítnutí.

Pro důkladnější chovného páru dárce - příjemce musí určit presensibi-vání příjemce dárcovským antigenům, které nepatří k HLA-systému, zejména na vaskulárních endoteliálních buněčných antigenů. Přítomnost anti-endoteliálních protilátek u příjemce je často příčinou super rychlé nebo akcelerované rejekce krize. Proto je vhodné před transplantací identifikovat tyto protilátky. Pro tento účel se používá speciální panel typizačních sér. Nebezpečí spojena s přítomností protilátek proti cévního endotelu alogenní ledviny, vzhledem k tomu, že vaskulární endoteliální antigeny, které nejsou spojené s HLA-systému specifické, a jsou schopné vyvolat vysokoimmunogenny odmítnutí reakci.

Při výběru dvojice dárců-příjemců je také vyšetřován počáteční imunitní stav příjemce, který zpravidla ovlivňuje průběh posttransplantačního období. Pro úplnou charakterizaci počátečního imunitního stavu je imunogram povinný. Z indexů systémové imunity je absolutní počet T-pomocníků a T-supresorů / vrahů stejně jako jejich kvantitativní poměr - index IRI (imunoregulační index) má velký význam.

Takže pro výběr dvojice dárců-příjemců je nutné určit:

  • Stupeň histokompatibility, tj. HLA-fenotyp dárce a příjemce;
  • Různé teplotně existující protilátky v recipientu proti antigenům donorového systému HLA (protilátky anti-T a anti-B);
  • Antinotheliální protilátky v recipientu vůči antigenům dárce;
  • Počáteční imunitní stav příjemce.

Křížový výsledek pro transplantaci

loading...

Stanovení kompatibility příjemce a potenciálního dárcovského orgánu pro analýzu séra

Křížový test (křížová shoda) určuje v krevním séru příjemce již existující potenciálně nebezpečné protilátky, které mohou poškodit transplantaci. Pokud existuje mnoho takových protilátek v krvi příjemce, pak je pravděpodobnost odmítnutí dárcovského orgánu vysoká.

Pro provedení testu jsou potřebné donorové lymfocyty a sérum příjemce. Pokud v důsledku testu zanikne velký počet donorových lymfocytů, znamená to pozitivní výsledek testu křížové shody a znamená detekci protilátek proti potenciálnímu srdci dárce a větší pravděpodobnost vzniku krize odmítnutí.

Negativní křížová shoda znamená žádné protilátky proti srdci, které vám budou transplantovány.

Transplantace ledvin

loading...

Transplantace ledvin je nejběžnějším typem transplantace orgánů; hlavní indikací je terminální fáze selhání ledvin. Absolutní kontraindikace zahrnují související onemocnění, která mohou ovlivňovat přežívání štěpu (např., Závažné srdeční choroby, rakovina) a nacházejí se v průzkumu. Relativní kontraindikace je špatně kontrolovaný diabetes, což může vést k selhání ledvin. Pacienti starší 60 let mohou být kandidáty na transplantaci v případě, že jsou obecně zdravé, funkčně nezávislý, s dobrou sociální podpoře, s relativně dobrou prognózou s ohledem na očekávanou délkou života, a pokud se očekává, že transplantace ledvin významně zlepšit kvalitu života bez dialýzy. Pacienti s diabetem typu I mohou být také kandidáty pro transplantaci, za předpokladu, že současnou transplantaci slinivky a ledvin, slinivky břišní nebo po ledvinách.

Více než 1/2 dárcovských ledvin se získává od zdravých lidí s mozkovou smrtí. Přibližně 1/3 těchto ledvin je okrajových s fyziologickými poruchami nebo poruchami spojenými s transplantačním postupem, ale jsou využíváni proto, že jsou velmi vysoké. Zbývající dárcovské ledviny jsou převzaty ze živých dárců; protože počet orgánů je omezen, více a více implantátů se používá z pečlivě vybraných živých nespojených dárců.

Hlavními způsoby léčby pacientů v terminálním stadiu chronického selhání ledvin jsou programová hemodialýza a transplantace ledvin. Potřeba kontinuální průchod hemodialýze postupů, aby se detoxikovat nutit pacienta navštívit odborného lékaře jednou za dva až tři dny, a je často doprovázen významnými iatrogenní komplikací (krvácení, anémie, závratě, mdloby, možnost infekce virové hepatitidy, atd.) Transplantace ledvin může současně poskytnout radikálně lepší výsledky v případě úspěšné operace, což zajistí téměř optimální kvalitu života. Úroveň perioperační letality a délky života po transplantaci se významně liší od podobných indikátorů u pacientů na hemodialýze. Proto je významný počet dospělých pacientů s konečnou fází renálního onemocnění kandidáty na transplantaci ledvin.

Anatomicko-fyziologické rysy močového systému a patofyziologické změny v terminálním selhání ledvin

loading...

Existuje mnoho příčin terminálním stádiu onemocnění ledvin: diabetická nefropatie, glomerulonefritida různé etiologie, syndrom polycystických ledvin, chronická pyelonefritida, obstrukční uropatie, Alportova syndromu, lupus nephritis a jiné, včetně případů neznámé etiologie. Zhoršená renální funkce jakékoli etiologie nakonec vede k rozvoji uremického syndromu. Když pacienti urémie nejsou schopny kontrolovat objem a složení tělesných tekutin, což vede k přetížení tekutiny, elektrolytové nerovnováhy a acidemií, jako je draslík, fosfor, hořčík a vápník. Vývoj známky progresivní sekundární dysfunkce v jiných tělesných systémech. Dokonce u pacientů s udržovací hemodialýzou, periferní neuropatie lze pozorovat, perikardiální nebo pleurální výpotek, renální osteodystrofie, gastrointestinální a imunitní dysfunkce.

Premedikace

loading...

Diazepam v / m 10-20 mg, jednou po dobu 25-30 minut před podáním pacienta do operačního sálu nebo Midazolam IM 7,5-10 mg jednou jednou po dobu 25-30 minut před podáním pacienta do operační místnosti

Chloropyramamin IM 20 mg, jednou po dobu 25-30 minut před podáním pacienta do operačního sálu

Cimetidin v / m 200 mg, jednou 25-30 minut před podáním pacienta do operačního sálu

Betamethason IV IM 4 mg, jednou po dobu 25-30 minut před podáním pacienta do operačního sálu.

Dokonce před operací mohou být imunosupresory předepisovány pacientům. Existují různé možnosti léčby, ale hlavně se používají cyklosporin, azathioprin a GCS. Methylprednisolon často podávány v / v indukci anestézie nebo bezprostředně před zpětným získáním prokrvení štěpu. Ještě imunosupresiva mají mnoho vedlejších účinků, ale je nutné věnovat zvláštní pozornost pro zavedení muromonab-CD3 (což je monoklonální protilátka proti T-buňky), které mohou vést k plicnímu edému a záchvaty.

Předoperační příprava a vyhodnocení stavu pacienta před operací

loading...

Při transplantaci z žijícího dárce, podrobný průzkum dárců se téměř neomezuje na časový rámec a měl by být pečlivě prováděn plánovaným způsobem.

Příjemci kadaverické ledviny mohou být naléhavě zavoláni do klinické ordinace po obdržení vhodného orgánu pro ně a v tomto případě jsou léčeni jako pacienti podléhající nouzové operaci. Mezi hlavní základní studie patří:

  • stanovení hladiny hemoglobinu, kreatininu, močoviny a elektrolytů;
  • EKG;
  • hrudní rentgen.

V závislosti na rovnováze tekutin a metabolickém stavu mohou pacienti před operací podstoupit hemodialýzu - je nutné napravit hyperkalemii a porušování CBS. Po dialýze je důležité stanovit stav volemického stavu pacienta, konečný hematokrit, hladinu elektrolytů a bikarbonátu, zda je přítomen zbytkový účinek heparinu. Hladiny draslíku a vápníku by měly být normální, aby se vyloučila výskyt arytmií, srdečních arytmií a záchvatů. Hypovolemii je třeba se vyhnout. hypotenze zvyšuje možnost akutní tubulární nekrózy (OCN) v transplantaci.

Pacienti s těžkou uremií, dokonce i na dialýze, mají hladinu hematokritu 6-8 g / dl. Protrombinový čas a částečný tromboplastinový čas jsou obvykle normální, ale hypocoagulace zbývající po dialýze by měla být korigována před operací. Je třeba si uvědomit, že uremie vede k prodloužené době krvácení.

U mnoha pacientů byla před použitím rekombinantních erytropoetinů zaznamenána závažná anémie a transfuze krve byla často vyžadována perioperačně. Nyní se léčba erytropoetiny používá k udržení hladiny Hb v dávce 9,5 g / dL, aby se zlepšila tolerance cvičení. Nicméně erytropoetiny mohou zvýšit hypertenzi a vést ke zvýšené koagulaci.

Pokud existují funkční poruchy způsobené přítomností pleurální nebo perikardiální výpotky, může být jejich léčba vyžadována. Vzhledem k tomu, že mezi dospělými pacienty je mnoho diabetických pacientů, přítomnost souběžného ischemického srdečního onemocnění se obvykle zjišťuje během cvičení a v případě potřeby se provádí koronární angiografie.

Kandidáti na transplantaci ledvin jsou charakterizováni zpožděnou evakuací ze žaludku, která je způsobena diabetem, periferní neuropatií a předoperačním vzrušením. Před operací se doporučuje používat antagonisty H2 receptorů, antiemetik, metoklopramidu nebo citrátu sodného. Může být vyžadováno předvídání s anxiolytiky, například midazolamem nebo diazepamem. Stejně jako u všech mimořádných případů je nutná rychlá indukce a intubace pacienta.

Základní metody anestézie

loading...

V současné době transplantace ledvin využívá různé možnosti pro celkovou kombinovanou anestezii, jejichž součástí mohou být:

Když celkový kombinovaný anestezii spolu s spolehlivé analgezie, svalové relaxace a ochrany za předpokladu autonomního řídicího ventilátoru, který se stává obzvláště důležité během chirurgických zákroků v blízkosti membrány, ale OA je obvykle metodou volby.

Transplantace ledvin úspěšně využívá metody RAA - epidurální a spinální anestézie jako součásti celkové anestezie. Riziko neurologických komplikací s dlouhodobým umístěním katetru v epidurálním prostoru však může vzrůst v důsledku kombinace případné hypotenze a hypokoagulace, zejména na pozadí počáteční nadměrné heparinizace po hemodialýze. RAA může komplikovat hodnocení intravaskulárního objemu a situace s předběžným objemem. Indukce anestezie: Haecobarbital IV 3-5 mg / kg, jednorázový nebo Thiopental sodium iv 5 až 5 mg / kg, jednorázová dávka

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, jednorázová dávka

Midazolam IV 5-10 mg, jednou měsíčně

Propofol iv / 2 mg / kg jednou

Fentanyl IV 3,5 - 4 μg / kg jednou.

Atrakurium besylát v / 25-50 mg (0,4 až 0,7 mg / kg) jednou nebo pipekuroniyu bromid / 4-6 mg (0,07 až 0,09 mg / kg) jednou nebo cisatrakurium-besylát v / v 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg) jednou. Indukce anestezie může být provedena pomocí propfolu, thiopentalu nebo etomidátu na pozadí sledování hemocinamických parametrů. LS, které mají vysokou afinitu k bílkovinám (např. Thiopental), by měly být podávány ve snížených dávkách. Propofol se úspěšně používá pro TBAV, jeho výhodou je snížení syndromu POND.

Pokud je podezření na neúplné vyprazdňování žaludku (zejména v přítomnosti refluxu žaludku nebo periferní neuropatie), je indikována rychlá indukce a intubace.

Protože většina z těchto pacientů má hypertenzi, široce použitý benzodiazepin (midazolam 5-15 mg) a fentanyl 0,2-0,3 mg, aby se snížila stresovou reakci na laryngoskopii intubace.

Pro intubaci se používají převážně nedepolarizující svalové relaxanci (atracurium bezylate a cisatracurium bezylate). Jejich použití je odůvodněné, protože vylučování těchto léků nezávisí na funkci ledviny a jsou zničeny Hoffmannovou eliminací. Atracuriové besylátové a cisatrakuria-besylát svalová relaxancia jsou výhodné, protože jsou méně závislé na renální metabolismu, i když u pacientů s terminálním selháním ledvin se mohou hromadit laudanozin, atrakurium metabolitu. Laudanosin zvyšuje MAC galotan u laboratorních zvířat, ale nezpůsobuje podobné klinické výsledky u lidí. Reakce na vekuroniem bromid může být nepředvídatelné s onemocněním ledvin, a ke snížení metabolické funkce po transplantaci ledvin, se doporučuje, aby neuromuskulární sledování. Je třeba se vyvarovat použití pipekuroniumbromidu a bromidu pankuronia. jejich účinek může být prodloužen v důsledku skutečnosti, že 80% z těchto látek jsou eliminována ledvinami.

Transplantace ledvin prakticky nepoužívá depolarizující svalové relaxanci. Suxamethoniumchlorid v dávce pro intubaci u pacientů s renální insuficiencí může zvýšit hladinu draslíku v plazmě průměrně o 0,5 mmol / l (maximum 0,7 mmol / l). Existují zprávy o zástavě srdce a smrtelném výsledku u pacientů s počáteční hyperkalemií při opakovaném podávání suxamethoniumchloridu. Normální plazmatické hladiny draslíku poskytované při poslední hemodialýze nejsou kontraindikací použití suxamethoniumchloridu. Nemůže být podáván pacientům s plazmatickou hladinou draslíku vyšší než 5,5 mmol / l nebo těm, kteří mají uremickou neuropatiu. Za těchto podmínek se nepoužívá technika postupných rychlých indukčních změn a suxamethoniumchloridu.

(celková vyvážená anestezie na bázi izofluranu) Inhalace isofluranu 0,6-2 MAK I (v režimu s minimálním průtokem)

Oxid dinitrogenu s inhalací kyslíku 1: 1 (0,25: 0,25 l / min)

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg je frekvence podání stanovena klinickou proveditelností +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, frekvence podávání je určena klinickou proveditelností nebo (TBVA) I Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, frekvence podání je stanovena klinickou proveditelností nebo

(celková kombinovaná anestezie založená na rozšířeném epidurálním bloku)

Lidocain 2% rr, epidurální I 2,5-4 mg / kg / h

Bupivakain 0,5% rr, epidurálně 1-2 mg / kg / h

Fentanyl IV bolusno 0,1 mg je frekvence podání stanovena klinickou proveditelností

Midazolam IV bolusno 1 mg je frekvence podávání určena klinickou proveditelností.

Atrazurie bezylát 1-1,5 mg / kg / h nebo Cisatracurium bezylát 0,5-0,75 mg / kg / h. Isofluran je lék volitelný mezi inhalačními anestetiky, protože Pouze 0,2% tohoto léčiva je metabolizováno.

Isofluran vytváří anorganické fluoridové ionty ve velmi malých množstvích; navíc vzácně způsobuje arytmie srdce. Isofluran má také nejmenší vliv na CB a renální průtok krve ve srovnání s jinými inhalačními anestetikami.

Velmi slibná pro použití v transplantaci, sevofluran, kvůli minimálnímu účinku na funkce jater a ledvin. Studie z posledních let ukázaly, že lze použít bez omezení v režimu nízkých a minimálních průtoků čerstvých plynů.

Enfluran nemá významné vedlejší účinky na funkci štěpu, ale hladiny anorganických fluoridových iontů dosahují 75% nefrotoxické hladiny, a proto se nedoporučuje používat enfluran.

Halotan je stále široce používán, ale je třeba si uvědomit, že u pacientů s CRF se může zvýšit jeho arytmogenní potenciál.

Oxid dinitrogen je často vyloučen ze složení plynné směsi léků, aby se zabránilo kmenům střev, zejména u dětí.

Fentanyl se používá v obvyklých dávkách, protože jeho vylučování se provádí hlavně metabolismem v játrech.

Morfin může být příčinou k přetrvávajícím účinkům, jako je sedace a dechové deprese u selhání ledvin, vzhledem k tomu, že nahromaděné jeho aktivního metabolitu - morfin-6-glukuronid.

Pomocná terapie

loading...

U dospělých se implantuje ledviny retroperitoneálně do horní části pánve, přičemž se používá paramedického dolního břišního přístupu. Děti s hmotností menší než 20 kg obvykle používají implantaci v břišní dutině. Při revaskularizaci štěpu u dospělých se provádí anastomóza renálních cév k iliakové žíle a arterie. To může vyžadovat uchycení běžných iliatických cév, což vede k délce ischémie končetin obvykle do 60 minut. Po provedení anastomózy se obnoví krevní oběh štěpu a končetin.

Po odstranění cévních svorek vstoupí do obličejové soustavy roztok ledvinové konzervační látky a uložená venózní krev z končetiny. Tato tekoucí krev je poměrně bohatá na draselné a kyselé metabolity, které mohou mít i dospělí výrazný systémový hypotenzní účinek. Konečná fáze operace zahrnuje ureterální implantaci pro odvodnění moči.

Stimulace primární funkce transplantace ledvin

loading...

Pro stimulaci perfúze ledvin je krevní tlak udržován na úrovni nad normálem, což může být dosaženo buď snížením hloubky anestezie nebo podáním bolusů krystaloidů a dočasnou infuzí dopaminu. Hlavními složkami infuzní terapie jsou krystaloidy (chlorid sodný / chlorid vápenatý, izotonický roztok chloridu sodného, ​​vyvážené fyziologické roztoky neobsahující K +) a CIP:

Dopamin iv / 2-4 mcg / kg / min, doba trvání podání je určena klinickou proveditelností

Chlorid sodný, 0,9% rr, iv 6-8 ml / kg / h, doba trvání podání je určena klinickou proveditelností

Čerstvě zmrazená plazma IV / 4-6 ml / kg / h, trvání podání je určeno klinickou proveditelností

Albumin v / v dávce 3 ml / kg, doba trvání podání je stanovena klinickou proveditelností. Během operace u pacientů s terminálem CRF se zpravidla doporučuje minimalizovat intravenózní podání tekutin, aby se zabránilo přetížení tekutin a snížila se potřeba pooperační dialýzy. Transplantace ledvin je důležitou výjimkou tohoto pravidla. Při odstranění cévních svorek je dobrou perfuzí nové transplantované ledviny hlavní podmínkou okamžité funkce transplantace, která přímo závisí na adekvátním intravaskulárním objemu a nepřítomnosti hypotenze. Cílový CVP by měl být rovný nebo větší než 10-12 mm Hg. Art. nebo pokud je v plicní tepně katétr, diastolický DLA by měl být větší nebo rovný 15 mm Hg. Art. Pokud jsou tyto hodnoty nižší, pak se u transplantovaných ledvin častěji objeví OKH. Nicméně pro dosažení relativní hypervolemie může být vyžadován mnohem větší objem tekutiny. V některých studiích byly typické objemy 60 až 100 ml / kg, což zdůrazňuje potřebu sledování CVP. Podle názoru většiny autorů je typ IV v vstřikované tekutině méně důležitý. Izotonický 0,9% roztok chloridu sodného - L C volby, t. obsahuje velké množství sodíku (což je důležité zejména při použití mannitolu) a neobsahuje draslík nebo laktát. Ve velkých objemech se transfekují FFP a albumin. Transfúze krve se provádí pouze na indikacích. Intraoperační ztráta krve je obvykle nižší než 500 ml, ale není vyloučena možnost náhlého masivního krvácení. Někdy stahování cévních svorek vede k významné ztrátě krve, která musí být rychle doplněna, aby se udržovala perfuze transplantovaných ledvin.

Za účelem podpory okamžité funkce transplantovaných ledvin a zvýšení produkce moči podávané diuretika. Furosemid se podává momentální bolus před vyjmutím upínek z obnoveného renální tepny a žíly v dávce 2 mg / kg, a pak se opět v dávce 6 mg / kg za hodinu za použití perfusors. Je třeba poznamenat, že úspěšné začlenění ledvin do krevního řečiště při příznivém obrázek jej naplnit krví a rychlou obnovu produkce moči ledvinami druhé furosemid dávky mohou být podávány nebo neúplně zrušena úplně. To je vzhledem k nebezpečí polyurie v časném pooperačním období, což je zvláště důležité, když souvisí transplantaci ledvin.

Současně s infuzí druhé dávky furosemidu začíná podávání dopaminu v "ledvinové" dávce 2 μg / kg / min za použití perfuze. Dopamín se často používá k dosažení dvou cílů. Existují teoretické důvody pro jeho použití jako agonistu DA2-receptoru v dávce 2-3 mcg / kg / min, aby se zajistil renální průtok krve. Nicméně nebylo prokázáno, že zlepšuje přežití transplantátu, což může být způsobeno vazokonstrikcí způsobenou cyklosporinem. V dávkách 5 až 10 μg / kg / min mohou beta-adrenergní účinky přispívat k udržení normotenze. U vyšších dávek převládají alfa-adrenergní účinky dopaminu a průtok krve v transplantační ledvině může být ve skutečnosti dokonce snížen. Pokud přesto, že přiměřené doplnění BCC zůstává hypotenzí problémem, je vhodné použít beta-agonisty, jako je dobutamin nebo dopexamin. Stimulace diurézy:

Furosemid IV bolus 2 mg / kg, pak iv po dobu 1 hodiny s perfuzorem 6 mg / kg

Dopamin iv v dávce 2 μg / kg / min po začátku průtoku krve ledvinami je trvání podání určováno klinickou vhodností.

Postup při transplantaci ledvin

loading...

Dárce ledvina je odstraněna přes otevřené nebo laparoskopické chirurgii, při kterém se provádí perfuze ochladí roztoky, které obsahují relativně vysoké koncentrace špatně penetračních činidel (mannitol, Heta-škrob) a koncentrace elektrolytů přiblížit intracelulární úrovně; ledvina je uložena v zmrazeném roztoku. U této metody přípravy je dobře zachována funkce ledvin, za předpokladu, že transplantace ledvin dochází během 48 hodin. Pokud se během této doby ledviny nepoužívá, je možné zvýšit životaschopnost ledvin ex vivo až do 72 hodin s kontinuální pulzující hypotermickou perfuzí s okysličeným perfuzním roztokem založeným na plazmě.

Před transplantací může být nutná dialýza, aby se zajistil poměrně normální stav metabolismu, avšak aloimplantáty živých dárců přežívají lépe než alitoimpily příjemců, kteří nezačali dlouhodobou dialýzu před transplantací. Nefrektomie se obvykle nevyžaduje, pokud v ledvinách není žádný infekční proces. Není známo, zda je transfuze krve užitečná u pacientů s anémií, kteří dostanou alotransplantát; transfúze může senzitizovat pacienty na alloantigeny, ale alotransplantát může lépe přežít u transfuzních, ale ne senzitizovaných příjemců; snad to je způsobeno skutečností, že transfúze vyvolává některé formy tolerance.

Přemístěná ledvina se obvykle nachází v lýkové fossi. Formují anastomózy ledvinových cév s iliacovými cévami, ureter dárce se implantuje do močového měchýře nebo vznikne anastomóza s močovodem příjemce. U 30% pacientů je pozorován reflux močového měchýře uretry, ale obvykle nemá žádné závažné důsledky.

Režimy imunosupresivní léčby jsou různé. Cyklosporin se podává intravenózně intravenózně během nebo bezprostředně po transplantaci a pak perorálně v dávkách, u nichž je riziko toxicity a rejekce minimální, a její koncentrace v krvi se udržuje na více než 200 ng / ml. V den transplantace se glukokortikoidy podávají intravenózně nebo perorálně; dávka se sníží na minimum během následujících 12 týdnů.

Přes použití imunosupresiv, většina příjemců má jednu nebo více epizod odmítnutí. Většina případů může být drobná, subklinická, takže nejsou nikdy zjištěna; ale přispívají k rozvoji nedostatečnosti, poškození štěpu nebo obojí. Známky odmítnutí se liší podle typu.

V případě, že diagnóza je klinicky jasné, odmítnutí může být diagnostikován perkutánní biopsie. Biopsie pomáhá rozlišují zprostředkovanou protilátkami a T-lymfocyty zprostředkované odmítnutí a identifikaci jiných příčin selhání štěpu nebo poškození (např., Inhibitory kalcineurinu, intoxikace diabetickou nebo hypertenzní nefropatie, infekce polyoma typu I). Přesnější testy zpřesnit diagnóza odmítnutí zahrnují stanovení hladiny mRNA kódující odmítnutí mediátorů v moči a genetického profilu exprese bioptických vzorků za použití DNA mikrovzorku.

Chronická allotransplantační nefropatie vede k insuficienci nebo poškození transplantace 3 měsíce po transplantaci. Vyšší počet případů vzniká z výše uvedených důvodů. Někteří experti naznačují, že tento termín by měl být použit při popisu selhání štěpu nebo poškození, pokud biopsie potvrdí, že se chronická intersticiální fibróza a tubulární atrofie neobjeví z jakéhokoli jiného důvodu.

Intenzivní imunosupresivní terapie (například s použitím pulzní terapie s vysokými dávkami glukokortikoidů nebo antilymfocytového globulinu) obvykle zastavuje urychlené nebo akutní odmítnutí. Pokud jsou imunosupresiva neúčinná, jejich dávka je snížena a hemodialýza se obnoví, dokud není vybrán jiný transplantát. Nefrektomie transplantovaných ledvin je nutná v případě hematurie, bolesti v oblasti transplantace nebo výskytu horečky po zastavení užívání imunosupresiv.

Transplantace ledvin u dětí

loading...

Na rozdíl od dospělých, transplantace ledvin u dětí používá uspořádání intraabdominálních orgánů. To umožňuje dospělé ledviny, tj. orgán velkého rozměru, vejde do velmi malého dítěte a tím zvyšuje množství možných dárců. Umístění chlazeného štěpu však může způsobit akutní hypotermii a přijmout relativně velké BCC dítěte. Hypotenze způsobená těmito faktory vzniká v okamžiku, kdy je nezbytná odpovídající perfúze štěpu. Aby se zabránilo hypotenzi a OKN jako přímému důsledku, jsou k udržení krevního tlaku v normálních mezích používány vazoaktivní léky. Obvykle ledviny převzaté od žijících dárců obvykle fungují okamžitě, zatímco u ledviny v ledvinách je charakteristická zpožděná funkce - produkce moče se obnovuje až po několika hodinách. Při provádění infuzní terapie je třeba toto vzít v úvahu. V každém případě dospělá ledvina zpočátku vytvoří objem dospělého moči, který by měl být vzat v úvahu při provádění udržovací infuze.

Oprava porušení

Časové období oligurie nebo anurie, které jsou důsledkem OKN, se projevují v transplantaci kadaverze v jedné třetině případů. Proto by měl být objem infuzní terapie vypočítán tak, aby se při dostatečné hladině relativní hypervolemie zabránilo riziku intra- a pooperačního plicního edému. Čas ischémie orgánů získaných od živých dárců je minimální a obvykle se okamžitě pozoruje močení (primární funkce transplantace).

Probuzení je často doprovázeno bolestí a hypertenzí, které jsou zvláště nebezpečné u diabetických pacientů se souběžným ICHS. V takových případech by se měly použít silné analgetické léky (opioidy, tramadol nebo lokální anestetika prostřednictvím epidurálního katétru) a antihypertenzní léky, aby se zabránilo ischemii myokardu.

Mezi ostatní časné pooperační komplikace patří atelectáza, krvácení a trombóza vaskulárních anastomóz, obstrukce nebo neschopnost močovodu a aspirace žaludečním obsahem. Možná vznik hyperakutního odmítnutí, které vede k anurie; pro konečnou diagnózu je nutná biopsie ledvin. Tato komplikace je poměrně vzácná, protože běžné postupy pro stanovení kompatibility systému ABO a křížové reakce séra příjemce na lymfocyty dárce.

Imunosuprese s "trojitou terapií" (cyklosporin, azathioprin, prednizolon) obvykle začíná před transplantací orgánů od živých dárců nebo po transplantaci ledvin ledvin.

Transplantace ledvin: kontraindikace

loading...

Hlavní kontraindikace transplantace ledvin zahrnují aktivní malignity nebo infekce, závažné kardiovaskulární onemocnění, nedávný infarkt myokardu a v konečné fázi onemocnění v jiných systémech. Relativní kontraindikace specifické pro transplantaci ledvin, jsou onemocnění, při nichž recidiva v transplantované ledviny - hemolyticko-uremický syndrom, membránoproliferativní glomerulonefritidou, proliferativních a metabolické poruchy, které způsobují toxické usazeniny v ledvinách (např., Dna, oksaloz). Nicméně, pacienti s takovými problémy, po mnoho let po transplantaci, může být v dobrém stavu, a takový scénář je často považován za vhodný. Diabetická nefropatie mohou opakovat v štěpu, ale diabetes již není považována kontraindikací pro transplantaci, a nejúspěšnější a slibný jsou transplantace ledvin jednostupňový a slinivky břišní. S kombinovanou játra a ledviny s renální klinických projevů selhání jater také není nepřekonatelnou překážkou. Úspěšná zkušenost s kombinovanou simultánní transplantací jater a ledvin, včetně od souvisejícího dárce přesvědčí o širokých možnostech provedení těchto operací.

Jaká je prognóza transplantace ledvin?

loading...

Největší počet případů odmítnutí a dalších komplikací se vyskytne během 3-4 měsíců po transplantaci; většina pacientů obnovuje své normální zdraví a aktivitu, ale musí trvale užívat udržovací dávky imunosupresiv.

Během prvního roku je míra přežití pro transplantaci od živých dárců 98% u pacientů a 94% u transplantací; při použití štěpu z dárcovských mrtvol, tato frekvence je 94 a 88%. Dále je každoroční úmrtí transplantace 3-5% pro transplantaci ledvin od živých dárců a 5-8% pro transplantaci ledvin od dárců.

U pacientů, jejichž přežití štěpu bylo více než 1 rok, / umírá z jiných příčin s normálně fungující transplantací; y / vyvine chronickou nefropatiku aloimplantátu na pozadí selhání funkce transplantace během 1-5 let. Četnost pozdních poruch je vyšší u pacientů s rasou Negroid než u bílých pacientů.

Měření Doppler ultrazvuk vrcholové systolického a koncový diastolický minimálním proudem v ledvinných tepen segmentových po 3 a více měsíců po zákroku, jako je transplantace ledviny může pomoci posoudit prognózu, ale „zlatý standard“ je pravidelná stanovení hladiny kreatininu v séru.

Monitorování

loading...

Dokonce ještě před zahájením anestezie by se mělo zahájit rutinní monitorování EKG (nejlépe s monitoringem ST-shift). Mělo by být také použito monitorování nervů a teploty (centrální a periferní teplota). Hypotermie vede k vazokonstrikci, zvyšuje krvácení a když se pacient zahřeje, je řízení tekutinové rovnováhy komplikované. Je nutné udržovat a udržovat podmínky normotropie, používat vyhřívané matrace, ohřívače vzduchu a ohřívat tekutiny pro intravenózní podání.

monitorování CVP je nutné, protože to je hlavní indikace vyhodnocení dostupné množství vnutrisosudis-pořadí, i když u pacientů léčených dialýzou přes centrálním žilním katétrem, často jsou centrální žilní stenóza. Pro pacienty se závažným kardiovaskulárním onemocněním může být nutné provést katetrizaci plicní arterie a měření invazivního BP. Průběžné sledování systémového krevního tlaku může zaručit, že jeho dynamika nezůstane bez povšimnutí. Náhlé a extrémně rychlé změny krevního tlaku jsou typické u pacientů s chronickým selháním ledvin, neplatný během akutní reperfuze, protože stupeň a rychlost hypotenze do značné míry určuje výskyt pooperační Cach. Úkolem anesteziologa je včasné odhalení prvních příznaků hypotenze a jejich včasné a adekvátní korekce.

Posouzení stavu pacienta po operaci

Trvání operace (3-5 hodiny), užívání drog se převážně extrahepatální metabolizaci naznačují možnost předčasného extubací na operačním stole. Proto se zaměřit v časném pooperačním období by se měla věnovat prevenci nevolnosti a zvracení, efektivní okysličování přes stálý přísun kyslíku přes masku Hudson vyloučení předpokladů podchlazení, zimnice a prevenci výskytu svalový třes. Za tímto účelem se používají vyhřívané matrace, termoplasty, obaly pacienta s přikrývkami, fólií apod. Dodržení dostatečné tepelně velký význam, protože postup časné detox mimotělního plazmaferézu za použití velmi často používá v poslední době na transplantaci ledvin, může významně snížit tělesnou teplotu. V podmínkách aktivně pokračující infuzní terapie, zejména za přítomnosti paradoxní polyurie, je velmi důležité neustále monitorování volémie, které se provádí konstantním nebo periodickým sledováním CVP.

Je třeba poznamenat, že trend k předčasné aktivaci pacientů s transplantovanou ledvinou. Velký objem pohybů a schopnost chodit do konce prvního dne pooperačního období by znamenalo velmi pečlivé sledování pacientů zaměstnanci.

Předchozí Článek

Proč močí silně voní?

Následující Článek

Léky na prevenci jater