Ambulantní karta pacienta: popis, forma, vzorek a výtok

Napájení

Každá osoba měla pravděpodobně navštívit lékařské instituce, kde jedním z nejdůležitějších dokumentů je lékařská karta ambulantního pacienta. Bez ní ani lékař, ani pacient nemohou.

Proč potřebuji ambulantní kartu?

Vzhledem k tomu, že tento dokument je správně vyplněn, může být osud pacienta záviset na případném vyšetřování jeho trestního nebo občanského případu.

Výpis z ambulantní karty je nutný:
⦁ při provádění forenzních lékařských prohlídek;
⦁ pro vypořádání plateb za poskytování zdravotní péče na základě povinných smluv o zdravotním pojištění;
⦁ pro provádění lékařských a ekonomických vyšetření s cílem kontrolovat kvalitu poskytovaných zdravotnických služeb.

Jaká je ambulantní karta pacienta?

Ve federálním zákoně č. 323 schváleném v listopadu 2011, který upravuje zdraví našich krajanů, neexistuje taková koncepce jako lékařská dokumentace.

Lékařská encyklopedie označuje systém dokumentů se zavedenou formou, jehož účelem je zaznamenávat informace o prevenci, léčbě, diagnostice a hygienických opatřeních.

Medumentace může být účetnictví, vykazování a účetnictví a vypořádání. Lékařský záznam ambulantního pacienta patří do první kategorie. Popisuje diagnózy, aktuální stav pacienta, doporučení pro léčbu.

Zavedení aktualizovaného formuláře

Řád ruského ministerstva zdravotnictví č. 834 z prosince 2014 schválil aktualizované sjednocené formy dokumentace, které jsou v oběhu ambulantních zdravotnických zařízení. Specifikuje také, jak jsou vyplněny.

Jedná se o významný krok směrem k vytvoření elektronické tabulky léčivých přípravků, neboť zavedení jednotných norem při provádění záznamů zajišťuje vzájemnou návaznost mezi zdravotnickými institucemi.

Představuje se zejména formulář č. 025 / y - "Lékařská karta ambulantního pacienta" a podrobně je popsáno, jak má být vyplněno. Dále je schválen vzorek pacienta s příslušnou objednávkou na plnění.

Výše zmíněným rozkazem je této kartě udělen status hlavního lékařského záznamu instituce poskytující zdravotní pomoc dospělé populaci za ambulantních podmínek.

Jaký je rozdíl od staré formy?

V novém registračním formuláři je obsah informací výrazně vyšší, vyplněné pozice jsou podrobněji specifikovány. V předchozí verzi doktor mohl zaznamenat podle vlastního uvážení, nyní jsou sjednoceni.

Ujistěte se, že obsahuje informace:
⦁ o konzultacích s úzkými lékaři a vedoucím oddělení;
⦁ výsledek zasedání CWC;
⦁ o chování rentgenových paprsků;
O diagnóze 10. mezinárodní kvalifikace nemocí.

Pro každou specializovanou zdravotnickou instituci nebo její specializované strukturální vedení pro zubní lékařství, onkologii, dermatologii, psychologii, ortodoncii, psychiatrii a narcologii byla vyvinuta ambulantní karta. Formulář №043-1 / y je vyplněn například u ortodontických pacientů, č. 030 / y je určen pro kontrolní kartu pro dispenzární pozorování.

Formulář №030-1 / у-02 je určen pro osoby trpící psychiatrickou chorobou a drogovou závislostí. Byla schválena v nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruské federace v roce 2002 č. 420.

Jak vyplnit?

Během prvního ošetření osoby v polyklinice vyplní registr údaje na titulní stránce. Ale pacientova ambulantní karta může být vyplněna pouze lékařem.

Pokud pacient patří do kategorie federálních příjemců přínosů, je "L" umístěn poblíž čísla karty. Lékař by měl provést odpovídající záznam o každé návštěvě pacientů na klinice.

Ambulantní karta odráží:
⦁ Jak onemocnění postupuje;
• které diagnostické a terapeutické opatření provádí ošetřující lékař důsledně.

Nahrávání se provádí pečlivě, v ruštině, v odpovídající části bez zkratek. Pokud je to nutné, něco se opraví, je to provedeno bezprostředně po spáchání chyby a musí být potvrzeno podpisem lékaře.
Chcete-li napsat názvy léků, je povoleno používat latinu.

První list v registru zdravotnického pracovníka je vyplněn podle údajů z dokladů totožnosti pacienta. Grafy pracoviště a příspěvků se zaznamenávají podle slov pacienta. Na formuláři jsou doporučení pro vyplnění jednotlivých částí.

Principy plnění

Při vyplňování ambulantní karty nezapomeňte na některé základní zásady.

Mělo by být popsáno v chronologickém pořadí:
⦁ v jakém stavu pacient přišel navštívit lékaře;
⦁ Jaké diagnostické a léčebné postupy jsou prováděny;
⦁ výsledky léčby;
- okolnosti fyzické, sociální nebo jiné povahy, které postihují pacienta během patologických změn jeho zdravotního stavu;
⦁ povaha doporučení pacienta vydaných na konci vyšetření a léčebného procesu.

Lékař musí při vyplňování formuláře dodržovat všechny právní aspekty.

Ambulantní karta se skládá z formulářů, na kterých jsou pevně stanovena dlouhodobá a operační informace.

K dlouhodobým informacím obsaženým na předních fóliích jsou:
⦁ informace zkopírované z dokladu totožnosti;
⦁ krevní typ s Rh faktorem;
⦁ informace o přenášených infekčních chorobách a alergických reakcích;
⦁ závěrečné diagnózy;
⦁ výsledky preventivních vyšetření;
Seznam předepsaných omamných látek.

Operační informace jsou zaznamenány na vložkách, kde jsou zaznamenány výsledky primární léčby a sekundární návštěvy okresního terapeuta, specializovaných lékařů a konzultace s vedoucím oddělení.

Výpis z ambulantní karty

Výpisem je lékařská zpráva o zdravotním stavu ve formě 027 / y, která se týká druhé skupiny zdravotních záznamů. Obsahuje informace o přenášených nemocech během ambulantní léčby.

Jeho účelem, stejně jako veškerá dokumentace této skupiny - realizace operační výměny dat o zdraví pacientů, která pomáhá propojit jednotlivé etapy opatření sanitární a preventivní a terapeutické povahy.

Pacientovi poskytne výpis zaměstnavateli za účelem informování o ambulantní léčbě. Nepodléhá platbě, ale je mu předáno společně s pracovní neschopností, pokud je tato doba vydána déle než měsíc.

Tento dokument umožňuje osvobodit se od tříd ve vzdělávacích institucích.

Extrakt obsahuje informace o pacientech s uvedením čísla zdravotnického zařízení, přenosu jeho stížností, příznaků onemocnění, výsledků lékařských vyšetření a vyšetření, stejně jako počáteční diagnózy.

Veškeré informace musí plně odpovídat údajům, které obsahuje ambulantní karta.

Extrakt lze použít k předepisování dalších lékařských postupů.

Vzorek ambulantní karty;

Vykonávání ambulantní karty.

Přehled ambulantních karet

Primární vyšetření pacienta.

1. Pas (na titulní straně karty).

2. Datum návštěvy u lékaře (zdravotní sestra).

3. Stížnosti pacienta a stručná historie jeho nemoci.

4. Cílová studie pacienta (neurologický stav). CHMN v čísle,

pohyb v plném rozsahu, síla v končetinách je dostatečná pro vzorek Romberga

stabilní, koordinace testy provádí dobrý chůze je normální,

reflexe šlach D = S, citlivost zachována, vegetativní funkce ne

narušený krevní tlak 120/70, meningeální symptomy nebyly zjištěny, ICP bez změn.

5. Klinická diagnóza / základní a souběžné onemocnění.

6. Vyšetření pacienta:

1) FLG hrudníku.

2) Obecná analýza krve a moči.

3) Jiné metody výzkumu se provádějí podle pokynů.

7. Léčba pacienta (medikamentózní, fyzioterapeutická atd.)

8. Neschopnost pacienta (pokud je nemocenská dovolená uvolněna z důvodu nemoci).

9. Datum vzhledu pacienta na druhou schůzku.

10. Podpis lékaře (zdravotní sestra).

Znovu vyšetření pacienta. Datum návštěvy lékaře (zdravotní sestra). Vyrazíme

zhoršení nebo zlepšení stavu pacienta (v čem přesně?)

objektivní údaje v neurologickém stavu, v případě potřeby jmenovat

další studie zaznamenávají pokračování léčby nebo změny v ní.

Pracovní schopnost (při pracovní neschopnosti pokračujeme v nemocenské, pokud

pacient je schopen pracovat, zdravotní pojištění končí). Datum účasti

recepci. Podpis lékaře (zdravotní sestra).

Primární vyšetření pacienta.

1. Část pasu. Celé jméno Ivanov Dmitry Sergejevič. Datum narození:

11.06.67. Místo pobytu: st. Zelená, 25 m². Místo práce a

profese: továrna "Kommash", zámečník.

2. Datum návštěvy u lékaře (zdravotní sestra). 15.12 98g.

3. Stížnosti pacienta a stručná historie jeho nemoci. Stížnosti na akutní bolest v

záda, ozáření v levé noze na zadní ploše k noze,

Zvýšená pohybová a fyzická aktivita, pocit plíživého plazení

na zadním vnějším povrchu dolní nohy a noze vlevo. 5 trpí onemocněním

roky, exacerbace vzácná, poslední exacerbace 14.12.98g: po zvedání

těžké váhy v práci byly ostrými bolestmi v pasu a proudem protékal proud

4. Cílová studie pacienta.

Neurologický stav: CHMN normální, pohyby v lumbosakrálním oddělení

páteř je omezený - dosahuje až / 3 (horní třetina) holení, síla v

dostatečné končetiny, ve vzorku Romberga jsou stabilní koordinační testy

provádí uspokojivě, chůze antalgické, šlachové reflexe

D = S, citlivost při palpacích bederních spinózních procesů a

paravertebrální body vlevo, symptom Neri (+) mírně, symptom Lacega (+)

v úhlu 65 ° vlevo, antalgická skolióza konvexní doprava,

citlivost je zachována, autonomní funkce nejsou porušeny, krevní tlak 130/70,

meningeální příznaky ICF nebyly zjištěny bez změn.

5. Klinická diagnóza.

DZ: Vertebrogenní lumboeishalgie vlevo se syndromem středně těžké bolesti a

6. Vyšetření pacienta:

1) FLG hrudníku.

2) R-graf lumbální páteře ve 2 projekcích.

3) Obecná analýza krve.

5) Obecná analýza moči.

7. Léčba pacienta:

1) Tvrdé lůžko (štít).

2) Karta Pirabutol 1 3krát denně.

3) Diklofenak 3,0 in / m č. 10.

4) Vitamíny BNe.6% - 3,0 in / m č. 10 střídající se s vitamínem B12. 1000 in / m.

5) Kyselina nikotinová 1% - 2,0 in / m č. 10.

6) UFO č. 3, dále č. 7 na bederní oblasti.

B / L (nemocenská dovolená) od 15. 12. do 18.12.98.

10. podpis lékaře (zdravotní sestra).

Opakované vyšetření pacienta.

18.12.98. Pacient si všimne zlepšení, bolesti

v dolní části zad a v levé noze, pocit plazivého plazení podél zadní-vnější

povrch dolní nohy a nohu vlevo.

Ob-no: CHMN je normální, pohyby jsou omezené - to trvá až do c / 3 hole, chůze

opatrné, šlachové reflexe D = S, mírná bolestivost s

palpace lumbálních spinózních procesů a paravertebrálních bodů na levé straně,

symptom Neri je slabě pozitivní, symptom Lacega (+) pod úhlem 70 °,

mírná analgetická skolióza, citlivost zachována.

Léčba pokračuje + extrakt aloe 1,0 do / od №30.

B / l. od 19.12. do 23.12.98.

Podpis lékaře (zdravotní sestra).

23.12.98. Stav pacienta se zlepšil: bolesti dolní části zad a levé nohy

snížil a předpokládal hloupý charakter.

Ob-no: CHMN je normální, pohyby jsou omezené - dosahuje až n / 3 hole, chůze

opatrný, reflexní šlachy D = S, symptom Laseg (+) pod úhlem 75 °,

Léčba pokračuje + aplikace parafínu na bederní oblasti a vlevo

nohu, poté masírovat bederní oblast a levou nohu.

B / l. od 24.12. do 28.12.98.

Podpis lékaře (zdravotní sestra).

28.12.98. Stav pacienta se výrazně zlepšil: bolesti dolní části zad

zmizely, bolesti v nohách jsou mírné, tupé při chůzi.

Objektivně - MCH je normální, pohyb je mírně omezen, chůze je skoro

normální, reflexní šlachy D = S, symptom Lacegy (±) je pochybný,

B / l. od 29.12. do 31.12.98.

Podpis lékaře (zdravotní sestra).

31.12.98. Stav pacienta je uspokojivý, bez stížností, bolesti

zadní a levá noha zcela zmizely.

Ob-no: CHMN normální, plný pohyb, reflexní šlachy D = S,

(-) na obou stranách zůstává citlivost zachována.

Lékařská karta dítěte: formulář, vzorek 026U, funkce plnění

Dětská zdravotní karta je otevřena pro každé dítě navštěvující školu nebo mateřskou školu. Forma lékařského záznamu dítěte je obvykle standardní. Podívejme se, na co se skládají části této mapy.

Lékařská karta dítěte 026 r

Dětská zdravotní karta se používá ve vzdělávacích zařízeních, je vydávána pro každého žáka malého dítěte v mateřských, všeobecných a jiných školách a podobných organizacích.

Dětský lékařský záznam 026 U obsahuje podrobné údaje o stupni morálního a tělesného vývoje dítěte, zda má zdravotní problémy a tak dále. Forma standardní studijní lékařské karty (žák) také umožňuje zaznamenávat informace o zařazení nezletilé osoby do určité skupiny zdravotního postižení podle typu zdraví atd.

Lékařská karta dítěte je obvykle vyplněna lékařskou školou, školou - buď lékařem, zdravotními sestrami nebo zdravotnickými pracovníky kliniky.

Struktura formy zdravotního záznamu dítěte

Medkarta je rozdělena na několik částí, ve kterých jsou zaznamenány různé údaje o nezletilé osobě:

  • Obecné informace o žákovi (žákovi)
  • Informace o anamnéze mladistvých
  • Údaje o tom, zda je student (žák) na dispenzarním záznamu.
  • Informace o načasování a skutečném chodu povinných lékařských postupů
  • Informace o načasování a skutečném přechodu imunizace
  • Údaje o načasování a skutečném průchodu věku odpovídajících drobným lékařským vyšetřením
  • Výsledky konzultací lékařských specialistů
  • Doporučení pro navštěvování tříd a jejich povahu v různých sportovních a dalších odděleních
  • Údaje o tom, jak jsou chlapci vyškoleni pro vojenskou službu
  • Skutečné výsledky analýz a lékařských pozorování žáka (žáka)
  • Údaje o analýzách a lékařských závěrech.

Jak vyplnit formulář zdravotní dokumentace dítěte

Podle předpisů musí zdravotnický pracovník vyplnit zdravotní stav dítěte v souladu s požadavky na jeho registraci.

Co píší ve "Obecné informace"

Vnější sekce vypadá takto:

1. Obecné informace o dítěti.

1.1. Příjmení, jméno, příjmení dítěte _____________ 1.2. Datum narození ___________

1.3. Pohlaví (M / F) 1.4. Dům. adresa (nebo bydliště) __________________

1.5. Tel. m / g. _____________ 1.6. Servisní poliklinikum __________________ 1.7. subjekty ___________________

Příklad vyplnění ambulantní karty pacienta 1 ortodontického pacienta

Primární návštěva.

Stížnosti: na nesprávné pozici zubů na horní a dolní čelist vpředu, estetické poruchy.

Odložené příbuzné nemoci. Kuřecí neštovice za 10 let. Orální dech do 10 let, adenektomie po 10 letech pro adenoidní vegetace o 2-3 stupních. Botkinova choroba a další zvláštní. infekce popírá.

Vývoj onemocnění. Těhotenství a porod matek probíhaly fyziologicky. V prvním roce života trpěl fyzickými nemocemi. Zubní terapeut upozornil na nesprávné umístění zubů ve věku 11 let, vzhledem k tomu, že ortodontista směřuje. Dědictví je zatíženo (Papa má progenický skus). Výbuch dočasných a trvalých značek zubů v čase.

Externí vyšetření. Stavět proporcionální, normostenicheskoe, správné držení těla Staffel, viditelné sliznice a integuments - normální barvu, turgor a pružnost mírný bez patologických změn. Vlasy jsou normálně vyvinuty. Prsty kartáče správné formy, nehtové talíře bez patologických změn.

Extraorální prohlídka. Obličej je oválný, střední, symetrický. Deficit střední části obličeje je vizuálně určen, dolní třetina obličeje je zvětšena. Podívej se rovně. Nasolabiální záhyby jsou vyslovovány, brada je vyhlazena. Pysky jsou uzavřeny podél linky Klein bez napětí. Profil je zkosený dopředu. Otevření ústa zdarma, na 3 cm, pohyby spodní čelisti bez odchylek, bezbolestné.

Intraorální prohlídka. Přední dutina 8 mm. Žvýkačky jsou světle růžové, mezizubní papily mají pravidelný trojúhelníkový tvar s ostrými špičkami, uzdu dolního okraje má pravidelný tvar, velikost, má správné místo připojení. Uzdečka horního okraje je zvětšená v mesiodistální velikosti v horní třetině, má správné místo připojení.

Kousnutí: první permanentní stoliček z horní a dolní čelisti ve meziodistální směru jsou uzavřeny třetí třídy Engle, špičáky - 3 třída Engle, přičemž středové linie horních a spodních dentitions shodovat s navzájem a se středovou rovinou obličeje. Kosti na horních bočních zubech se překrývají a hustě se dotýkají hrudních končetin spodních bočních zubů. Horní řezáky se dotýkají spodních řezných hran.

Uzda správné formy a velikosti. Tvar a velikost jazyka jsou normální. Sliznice ústní dutiny normální barvy, vlhká, bez patologických změn. Zev je čistý, mandle nevyčnívají kvůli palatinovým obloukům, sliznice zadní faryngální stěny je normální, tvar patra je normální.

Index intenzity kazu je KPU = 0. Index hygieny ústní dutiny podle Fedorova-Volodkiny je 1,2 - dobrý. PMA při modifikaci Parma 4%

Plán průzkumu: 1. antropometrické studie regulační a diagnostický modely, analýza ortopantomogrammu 2., 3. analýza telerentgenogrammy lebky v boční projekci, 4. analýza fotografií osoby v čelní a boční výstupky.

Deník léčby: bylo provedeno primární vyšetření, byly získány kompletní anatomické otisky horních a dolních čelistí, byla provedena "Upinom", byly zkontrolovány diagnostické modely, OPT a TWG byly dány pokyny.

Opakovaná návštěva. Zkouška pokračuje přes anomálie třída 3 Engle (čelistní forma) macrognathia dolní čelisti, čelisti mikrognatie (3 Betelmanu formě podle AI), zúžení a zkrácení horní a dolní chrup, ústní pozic 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 zubů.

Ve studii PNA metodou Pona při modifikaci Linder a Hart je zjištěno, že součet příčných rozměrů horních řezných řezů je 32 mm. Normativní hodnota příčného rozměru horního chrupu v premolární oblasti byla 37,5 mm. Na modelu byl příčný rozměr v premolární oblasti 35 mm, takže horní chrup v premolární oblasti byl zúžen o 2,5 mm. Normativní hodnota příčného rozměru horních denticí v oblasti molárů byla 49 mm. Na modelu byl příčný rozměr v oblasti molárů 47 mm, takže horní chrup v molární oblasti byl zúžen o 2,0 mm.

Normativní hodnota příčného rozměru spodního chrupu v premolární oblasti byla 37,5 mm. Na modelu byl příčný rozměr v premolární oblasti 35,5 mm, takže spodní chrup v premolární oblasti byl zúžen o 2,0 mm. Normativní hodnota příčného rozměru spodního chrupu v oblasti molárů byla 49 mm. Na modelu byl příčný rozměr v oblasti molárů 47 mm, takže nižší chrup v molární oblasti je zúžen o 2,0 mm.

Při studiu KMM metodou Korghaus pro určení délky přední části chrupu bylo zjištěno, že součet příčných rozměrů horních řezáků je 32 mm. Vzdálenost od předpjatých bodů Ponu spojených kovovým pravítkem s bodem dotyku mezi 11 a 21 zuby z vestibulárního povrchu byla 16 mm normativní - 18,5 mm. Tím je horní chrup v přední části zkrácen o 2,5 mm. Tloušťka břitu horních středních řezáků byla 2 mm, tj. Normativní délka přední části spodního chrupu byla 16,5 mm. Na modelu z předpolárních bodů Pony na kontaktní místo mezi 31 a 41 zuby z vestibulárního povrchu bylo 14 mm. To znamená, že dolní horní dentice v přední části jsou zkráceny o 2,0 mm

V metodě studie CDM Nancy zjištěno, že délka horní řady zubů z distálního aproximální plochy 17 a 27 zubů byl 120 mm a součet příčných velikosti 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 byl 126 mm. Tím je zkrácen chrup horní čelisti o 6 mm.

Délka spodního chrupu z distálního aproximální plochy 37 a 47 zubů byl 116 mm a součet příčných velikosti 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27 byla 124 mm. Tím je zkrácen chrup horní čelisti o 6 mm.

Při provádění fotometrie obličeje v bočním projekci se zjistí, že se čára T dotkne červeného okraje horního okraje, červený okraj spodního okraje je umístěn 3 mm před ním, tj. horní okraj zaujímá zápornou pozici a spodní - nadměrně pozitivní poloha. Profilový úhel T je rovný 5 °, tj. profil zkosený dopředu.

Při analýze ortopantomogramů nebyly zjištěny odchylky související s věkem od normálu.

Při analýze teleradiografie podle Schwartzovy metody se zjistí: NSe je 68, MT1 je 78 mm (při N = 71), tj. makrognathie dolní čelisti (+7 mm), MT2 je 57 mm (pro N = 51), tj. n větve definováno zvýšení / h + 6 mm, A-PNS se rovná 42 mm, (n = 48), to znamená, určí mikrognatie čelisti - 6 mm, ∠F při N = (90 ± 5) °, je 87 že potvrzuje mikrognatie čelisti, ∠ H rychlostí (90 ± 5) ° byla 86, to znamená, v normálním rozmezí, ∠ jsem rychlostí (90 ± 5) ° až 94 - v normálním rozmezí, ∠ Pn-OCP při rychlosti (89 ± 5) ° byla 84, to znamená, v normálním rozmezí, ∠Pn-MP při rychlosti (65 ± 5) ° byla 70, to znamená, v normě, ∠ ii při normě 140 ° byla 134, ∠ i v poměru (60 až 70) ° byla 76, který charakterizuje buccolingual sklon horních středních řezáků, ∠ jsem rychlostí 90 ° byla 95, který charakterizuje buccolingual sklon dolních středních řezáků, ∠ B rychlostí 20 ° byla 26, který charakterizuje tendenci vyvíjet a vertikální otevřený typ skus růst čelistní kosti, ∠ G rychlostí 123 ° bylo 125, který charakterizuje mírné zvýšení mandibulární úhlu, ∠ ANB rychlostí 3 ° z 1, jak je stanoveno v mediálním polohy dolní čelisti vzhledem k horní, ∠B-NSE rychlostí ( 79 ± 5) ° byla 88, h charakterizuje meziálních postavení dolní čelisti vzhledem k lebky, ∠MM rychlostí 90 ° byla 95, který charakterizuje meziálních polohy dolní čelisti (brada) vzhledem k horní, ∠T rychlostí 6 ° 10, odpovídá přední zkosenou profilu. Na telerentgenogramme štětcem neodhalilo žádné kontury sesamoid kosti.

Tak konečná diagnóza: 3 anomálie třída Engle (čelistní forma) macrognathia čelist, horní čelist mikrognacie (3 Betelmanu forma podle AI), zúžení a zkrácení horní a dolní chrup, ústní pozice 12, 11, 21, 22, 32, 31, 41, 42 zubů, estetické poruchy.

Konečný plán léčby: stimulace horního růstu čelisti a inhibice růstem čelisti přes Extraorální masky (podpora frontotemporální brada) Diljara je výroba neodstranitelnou jednotky expanzivní otevření střední patrové stehem a stimulační horní růstový čelist korekci sagittali ve formě dolního chrupu pomocí expanzivní obloukového Engle, distalization spodní čelist

3 návštěva. Montáž a dodání ortodontických korunek pro 16, 26 zubů. Získat otisk s a / h a n / h "Upin" pro pájení pomocných prvků a ohýbání oblouku.

4 návštěva. Upevňovací neodnímatelnou ortodontického aparátu na horní čelisti s opěrnými kroužky 16 a 26 zubů, skeletonized šířící se šroubem, orální vodorovných nosníků v oblasti 15, 14 a 24, 25, vodorovné nosníky zakončené háčky Extraorální elastika masky Diljara. Doporučení pro přizpůsobení ortodontické zařízení, aktivačního šroubu a individuální ústní hygieny během ortodontické techniky léčby Estetická.

Dokumenty do kanceláře 2003 / Pokyny pro vyplnění ambulantního pacienta Med map

a sociální rozvoj

22.11.2004, s. 255

PRO VYPLNĚNÍ ÚČETNÍHO FORMULÁŘE N 025 / U-04

"ZDRAVOTNICKÁ KARTA AMBULATORY SICK"

„Lékařské ambulantní“ (dále jen - mapa) je hlavním dokumentem primárního zdraví pacienta, ošetřující ambulantně nebo doma, a v průběhu první výzvy k lékařské pomoci v nemocnici vyplní pro všechny pacienty.

U každého pacienta na klinice existuje pouze jedna lékařská karta, bez ohledu na to, zda je léčena jedním nebo více lékaři.

Mapy jsou prováděny ve všech orgánech, které vedou ambulantní péči, všeobecné a odborné, městské i venkovské, včetně lékařských a porodnických center (dále jen - FAP), lékařů a dalších zdravotnických center, mapy jsou v registru okresního bázi průkazu, které jsou oprávněny stanovit sociální služby jsou označeny písmenem "L".

Titulní strana karty je vyplněna v registru zdravotnického zařízení na první žádost pacienta o lékařskou pomoc (poradenství).

Na titulní stránce karty se celé jméno zdravotnického zařízení připojí v souladu s dokladem o registraci a kódem OGRN.

Je zadáno číslo Karty - individuální číslo Kartového účtu vytvořené zdravotnickou institucí.

V řádku 1 "Zdravotní pojišťovna" je uvedena název pojišťovny, která vydala zdravotní pojištění CHI.

Řádek 2 obsahuje číslo zdravotního pojištění CHI v souladu s formou politiky.

Na řádku 3 je uveden kód oprávnění.

Řádek 4 je připevněna snils (SNILS) občan v Ruské federaci penzijního fondu, který je vytvořen ve federálním rejstříku osob, které mají nárok na státní sociální pomoc v podobě sociálních služeb (spolkového zákona ze dne 17.07.1999 N 178-FZ „On státní sociální pomoc ", sbírka legislativy Ruské federace, 2004, č. 35, článek 3607).

Příjmení, jméno, příjmení občana, jeho pohlaví, datum narození, adresa místa trvalého pobytu v Ruské federaci jsou vyplněny v souladu s dokladem totožnosti.

Při absenci trvalého pobytu občana v Ruské federaci je uvedena adresa pro registraci v místě pobytu.

Telefonní čísla (doma a kancelář) jsou zaznamenávána podle slov pacienta.

V řádcích 13 "Na předloženém dokladu musí být zaznamenán doklad potvrzující právo na preferenční jistotu (jméno, číslo, série, datum vydání)" a 14 "Postižení".

Řádek 14 obsahuje skupinu osob se zdravotním postižením.

Na řádku 15 je uvedena poznámka o pracovišti, pozici. Pokud se změní adresa nebo místo práce, je dokončena kapitola 16.

Dále je karta vyplněna lékařem (místním lékařem, odborným lékařem, záchranářem na FAP, praktickým lékařem), který sleduje pacienta.

V tabulce v bodě 17 „hlášením nemoc lékárna pozorování“ uvedeno onemocnění, která jsou předmětem dispenzární pozorování ve zdravotnickém zařízení, s uvedením data výroby a odstranění z registru, pošty a podpis lékaře provádějícího klinické vyšetření pacienta.

Zápisy v této tabulce jsou provedeny na základě "Kontrolní karty pro dispenzární sledování" (registrační formulář N 030 / y-04).

Řádek 18 je vyplněn v souladu s výsledky laboratorních studií.

Řádek 19 je vyplněn podle lékařských záznamů o zjištěné intoleranci léků nebo podle slov pacienta.

V případě hospitalizace pacienta v nemocnici, v kombinaci s polyklinikou, je karta převedena do nemocnice a uložena do zdravotní mapy pacienta. Po vyhoštění pacienta z nemocnice nebo jeho úmrtí se zdravotnická karta ambulance s epikrizou ošetřujícího lékaře vrátí na kliniku.

V případě úmrtí pacienta současně s vydáním zdravotního osvědčení o úmrtí na kartě je zaznamenána data a příčina úmrtí.

Léčivé karty zemřelých jsou odstraněny ze současného souboru karet a převedeny do archivu zdravotnického zařízení, kde je uloženo 25 let.

Pacient může být sledován přes stejnou nemocí v několika odborníky (například vředové choroby, chronická cholecystitida - lékaře a chirurga) v tabulce v bodě 17 této choroby zaznamenané jednou specialista prvními, kdo ho vzal pod dispenzární pozorování. Pokud je pacient pozorován u několika etiologicky nesouvisejících onemocnění u jednoho nebo více specialistů, pak každý z nich je umístěn na titulní stránce.

V případě, že pacient změnil povahu onemocnění (např hypertenze nemoc připojí ischemickou chorobou srdeční), stůl na titulní straně musí být provedeny, aniž by novým datem diagnózy vzít v úvahu, a nejstarší záznam přeškrtnut.

Zvláštní pozornost by měla být věnována na položky v seznamu konečných (specifikovaných) diagnóz, které jsou zapsány lékaři všech specialit diagnóz stanovených v prvním volání na kliniku a domácí péče v daném kalendářním roce, bez ohledu na to, kdy byl diagnostikován v prvních nebo příští návštěvě nebo v předchozích letech.

V případech, kdy doktor nedokáže provést přesnou diagnózu při první návštěvě pacienta, je předpokládaná diagnóza zaznamenána na aktuální stránce pozorování, do seznamu pro zaznamenání určených diagnóz je zapsán pouze datum první návštěvy. Diagnostika je zadána po upřesnění.

V případě, že diagnostika dodaná a zaznamenaná na "listu" je nahrazena jinou diagnózou, je diagnostika "špatná" překročena a nová diagnóza je zadána bez změny data první léčby.

Pokud pacient současně nebo důsledně zjistil několik onemocnění, etiologicky nesouvisejících, jsou všechny uvedeny na "listu". V případě přechodu onemocnění z jednoho stupně na druhý (s hypertenzí atd.) Se zaznamenaná diagnóza opakuje s uvedením nové fáze.

Pokud je léčba pacienta odhalila onemocnění, o kterém je pacient před jakýmkoliv zdravotnického zařízení, které není určeno, toto onemocnění se považuje, že je poprvé identifikován a označen na „listu“ s „+“ (plus).

Nemoci, které mohou nastat v jedné osobě znovu několikrát (angina, akutní zánět horních cest dýchacích, abscesy, trauma, atd), kdykoliv jsou nové výskyt považován poprvé identifikován a označen na „plechu“ podepsat „+“ (plus ).

Všechny ostatní záznamy v lékařském záznamu provádějí ošetřující lékaři podle stanoveného pořadí podle pořadí současných poznatků.

Zde jsou také zaznamenány konzultace odborníků, lékařských komisí apod.

Lékařské záznamy ambulantní, historii vývoje dítěte je uložena v registru: na klinikách - na místech a v oblastech ulice, domy, byty; v centrálních okresních nemocnicích a venkovských dispenzarech - pro lidská sídla a abecedu.

Vzorek vyplnění zdravotního záznamu dítěte

Přepis

1 vzorek vyplnění lékařský záznam dítěte ruského ministerstva zdravotnictví schválené jménem Order instituce Ministerstvo zdravotnictví Ruska z formuláře kódu OKUD Okpo Instituce Code lékařských záznamů Form 159 / U-02 schválena ruským ministerstvem zdravotnictví zdravotní kartu dítěte řešena v FGBOU ruské Dětské centrum „Ocean“ ( vzor výplně) squad Voucher Rok název název Ivanov Andrey Viktoroviče narozen 27.prosince 1999 místo studia MBOU školní třídě 84, 9. třídy „A“ adresu místa trvalého pobytu (ind CEN, poštovní adresa, telefonní číslo), Primorsky Krai, Vladivostok, ul. 8-41 Marine pojištění povinného zdravotního pojištění 1 název řady pojišťovny „Pojištění Alliance“ matka Ivanova Naděžda Stepanovna příjmení, křestní jméno, prostřední jméno „Vega“, cukrář, ST místo výkonu práce, telefon název otec Viktor Ivanov, po otci z „Vega“, řidiče, ST místo práce, telefonicky nebo osobně v loco 1 příchodu do centra je nutné mít k dispozici kopii lékařské pojistné smlouvy, cestovní pas (strana 2-3, 5-6) nebo rodný list. Kompilace informací o činnostech VDC "Ocean" v roce 2015 75

2. Informace o stavu dítěte Historie (údaje o vývoji dítěte, úrazy, poslední nemocí, včetně infekční, allergoanamnez) rostly a vyvíjely v průběhu let lomové I patě levé nohy, plané neštovice, tam bylo žádné transakce. Nezbledl. Allergoloichesky analýza není zatížen koná v dispenzární (diagnóze a délce doby, datum posledního zhoršení) se konala v „D“ registrovaného neurologem s diagnózou „encefalopatie“ Poznámka: Tato karta je dokončen, po předložení dokladu, aby obrazovkovými terminály na základě lékařských údajů obsažených účetního formě 112 / „Historie vývoje dítěte“, formulář 063 / a „Mapa preventivní očkování“ výzkum dat pro analýzu moči _ bez patologie Date Celková krve bez patologie Datum fekální hlístů vajec není o tom, Škrábání na vnějším dnem enterobiosis negativní bakteriologické vyšetření datum záškrtu negativní Datum fluorograficky (15 let) bez data patologie, posouzení zdravotního fyzický vývoj sekundárních psychického vývoje odpovídá věkové skupině zdraví (podtržení) Medical Group pro tělesnou výchovu primární, speciální režim přípravná (podtržení): časté, benigní (podtržení) diagnóza primární zdravých komorbidit sběrných 76 Informace na činnosti VDC "Ocean" v roce 2015

3 informace o očkování (den očkování) (poslední) proti tuberkulóze, ISU. 2 mm včetně reakce Mantou g. Polio, RW 3 proti záškrtu, černému kašli, tetanu (DPT), záškrtu, tetanu (Td), RW proti záškrtu, tetanu (Td) proti záškrtu (BP-N) proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám (MMR nebo monovalentní vakcíny), RV hepatitidy B. v chřipky (při epidemiích) podle epidemiologických údajů kontrolovaných vši, kožní choroby Pomoc epidokruzhenii v kontaktu s infekčními pacienty do 21 dnů od data vystavení nebyl lékař (FI O.) Semenova E.A. Osobní lékař tiskové hygienické praxe (Ano, Ne) Datum kontrolní údaje o objektivní vyšetření (komplexní posouzení zdravotního) fyzický vývoj sekundárních neuro-psychologické rozvojem zdravotní skupiny: (podtržení) Medical Group pro fyzický trénink primární, přípravné, speciální (zdůraznit) režim: časté, benigní (podtržení) hlavní diagnóza: komorbidity lékařská potvrzení, aby zůstali v průsmyku FGBOU obrazovkovými terminály „Ocean“ Jméno a adresa terapeutické a profylaktické M.P. Hlavní lékař (jméno, příjmení) Shmelev AE Sběr informací o činnosti obrazovkovými terminály „oceán“, v roce 2015 77

4 zdravotní kartu pro doprovod dětí delegace, aby na FGBOU ruské dětské centrum „Ocean“ příjmení, jméno Datum narození '20 vzdělávání místo výkonu služby, vykonávaná funkce Telefon adresa Telefon domů residence (index, kompletní poštovní adresu, telefonní číslo) MEDICAL DATA Historie (data přenášena v minulých nemocí, včetně infekčních nemocí, zranění, atd) se skládá Allergoanamnez zda lékárnu (diagnóza, datum posledního zhoršení) informace o preventivní očkování ( data očkování) Očkování podle Národního kalendáře preventivní očkování (záškrt, spalničky, zarděnky, hepatitidy B, chřipka, virové encefalitidy), výsledky laboratorních testů (testy čísla výsledky) testovaných Obecné krev (podrobné) krev na EMF tamponu pro kapavka generálního rozbor moči fekální helminthů vejce, cysty, Giardia fluorograficky screeningových enterobiosis 78 sběr informací o činnostech obrazovkovými terminály „oceán“, v roce 2015

5 Údaje o objektivní vyšetření lékařem - specialistou chirurg dermatolog Psychiatr Psychiatr terapeut diagnóza Komorbidity lékařský závěr o možnosti zasílání Všeruského Dětské centrum „Ocean“ MP terapeut (celé jméno) Vedoucí zdravotnické název a adresa provozovny, ze které terapeutické a profylaktické orgán, který vydal sbírku karty (jméno) informace o činnosti obrazovkovými terminály „Ocean“, v roce 2015 79

Ambulantní karta pacienta

V ambulantní lékaře je důležité, úplnost a správnost ambulantní pacientských karet, protože to byla ona, kdo slouží jako důkaz u soudu při projednávání civilní i trestní řízení, je základem pro soudní lékařské vyšetření, je základem pro platbu za předpokladu, lékařské služby; Výpočet platby, zdravotní a ekonomické odbornosti, lékařsko-ekonomické kontroly a zkoušky kvality péče na základě smlouvy o povinném zdravotním pojištění.

Federální zákon č. 323-FZ ze dne 21.11.2011 "o zásadách ochrany zdraví občanů v Ruské federaci" neobsahuje koncept lékařské dokumentace. V lékařské encyklopedii o lékařských záznamů se rozumí systém dokumentů zavedené formy, které jsou určeny pro záznam dat terapeutické, diagnostické, preventivní, hygienické - hygienické a dalších akcí, jakož i shromažďování a analýzu. Lékařskou dokumentací může být účetnictví a výkaznictví, jakož i účetnictví a vypořádání. Lékařské záznamy obsahují popis stavu pacienta, jeho diagnózu, lékařské a diagnostické doporučení. Ambulantní karta je možná ústředním primárním lékařským záznamem. Další zajímavé informace se odráží v našich dalších článcích: "Lékařská dokumentace: stav a typy" a "Účtování, uchovávání a zpracování zdravotních záznamů".

Nová forma ambulantní karty

V březnu 2015 začala provozovat nový řád upravující jednotné formy zdravotních záznamů používaných v ambulantních zařízeních, a jak je naplnit. Jedná se o významný krok směrem k elektronické lékařské záznamy, společné normy položen registrační záznamy, které zajistí kontinuitu mezi zdravotnické organizace. Řeč je o novém pořadí ruského ministerstva zdravotnictví 15/12/2014 číslem 834n „O schválení jednotných formulářů lékařských záznamů používaných v ambulantních zařízeních, a jak je naplnit,“ která schválila: forma №025 / y ‚záznamů o pacientech, přijímat lékařskou péči ambulantně" postup vyplnění registračního formuláře №025 / y „pacient zdravotní kartu, přijímat lékařskou péči ambulantně,“ stejně jako karta pacienta, přijímání ambulantní péči, a postup pro její dokončení. Tento dokument definuje, že „registrační formulář №025 / y“ pacient zdravotní kartu, přijímat lékařskou péči ambulantně „(dále jen - mapa) je hlavní účetní lékařský dokument lékařské organizace (organizace), k poskytnutí lékařské péče ambulantně dospělým (dále jen "lékařská organizace"). Ve srovnání s aktuálně zrušeného registračním formuláři, která byla schválena vyhláškou Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruské federace ze dne 22. listopadu 2004 № 255 „o postupu při poskytování základní zdravotní péče pro občany, kteří mají právo přijímat řadu sociálních služeb (v platném znění) „forma karet významně změnila, neboť mohou být smysluplné, vlastní položky a dílčí položky, které musí být vyplněny. Dříve byla forma mnoha záznamů podle uvážení lékaře. Kromě toho se stalo povinné vyplnit předepsaným způsobem konzultaci s lékařskými odborníky, vedoucí katedry, informace o jednání lékařských komisí, evidence rentgenů, diagnózy podle MKN-10, v řízení o zápisu monitorování pacienta.

V odborných léčebných ústavech nebo jejich strukturální rozdělení profilů: onkologie, TB lékaře, psychiatrie, psychiatrie, zneužívání drog a alkoholu, dermatologie, stomatologie a ortodoncie a několik dalších naplnit jejich registraci tvoří ambulance. Například: formuláři № 043-1 / dále jen „ortodontický pacient zdravotní kartu‚forma číslo 030 / a“kontrolní karta ošetřovna pozorování", která byla schválena usnesením ze stejné, připadá formuláře № 030-1 / y-02" mentální mapa zpoplatněno (drogy ) s použitím „schváleným vyhláškou Ministerstva zdravotnictví Ruské federace №420 z 31.12.2002,“ tvar vložky v ambulantní lékařské záznamy (lůžková) pacienta s využitím technologie asistované reprodukce“, která byla schválena usnesením ruského ministerstva zdravotnictví №107n dne 30. srpna 2012, a jiní.

Jak vyplnit ambulantní kartu pacienta

Titulní stránka je vyplněna v registru, když se pacient nejprve obrátí na lékařskou organizaci. Následné záznamy vedou výhradně lékaři, zdravotničtí pracovníci se středoškolským vzděláním, kteří vedou nezávislou recepci, vyplňují registr pacientů, kteří dostávají ambulantní zdravotní péči. Karty občanů oprávněných k přijímání souboru sociálních služeb jsou označeny písmenem "L" (vedle čísla karty). Karta odráží povahu průběhu onemocnění (trauma, otravu), stejně jako všechna diagnostická a léčebná opatření prováděná ošetřujícím lékařem zaznamenaná v jejich pořadí. Karta je vyplněna pro každou návštěvu pacienta. Vykonává se vyplněním příslušných částí. Záznamy se dělají v ruštině, úhledně, bez zkratek, okamžitě provedou veškeré potřebné opravy, potvrzuje podpis lékaře vyplňujícího kartu. Je povoleno zaznamenávat názvy léčivých přípravků v latině.

Při vyplňování titulní straně používané doklady totožnosti, a to: pro ruské občany - pas občana Ruské federace, pro obchodníka námořník - námořníka dokladu totožnosti do servisního Ruské federace - občanský průkaz vojáka z Ruské federace, pro cizince - cestovní pas nebo jiný dokument certifikačními totožnost Ruské federace v souladu s mezinárodní smlouvou pro uprchlíka - osvědčení o posuzování žádosti nebo osvědčení uprchlíka pro osoby bez státní příslušnosti, - povolení k přechodnému bydlení

Místo práce a postavení je indikováno slovy pacienta.

Vyplňování zbývajících položek zpravidla nezpůsobuje potíže, protože existují textové výzvy k jejich účelu.

Elektronický zdravotní záznam

Pro usnadnění interakce mezi specialisty, zdravotnickými organizacemi, zajištění kontinuity vyšetření a léčby, poskytnutí příležitostí k výměně zkušeností, je požadována elektronická zdravotní mapa. V současné době probíhá pilotní projekt, který by jej vyvíjel a otestoval. Stav elektronického zdravotního záznamu jako jediného dokumentu ještě není právně stanoven. V oběhu dokumentů se používají papírové nosiče dat.

Nový elektronický služba navržen tak, aby rutinní (včetně archivních) skladování a dodávku oprávněným uživatelům, softwaru, služeb a aplikací online přístup k standardizovaných elektronických lékařských dokumentů a informací jako součást integrovaného elektronického zdravotnického záznamu.

Integrovaná elektronická zdravotní mapa shromažďuje lékařské informace získané od lékařských organizací všech úrovní a poskytované těmito organizacemi k uchování v něm.

Zdrojem dat pro integrované elektronické lékařské záznamy jsou zdravotnický informační systém integrovaný elektronický lékařský záznam zdravotnické organizace podporují zachování lékařské záznamy elektronického pacienta, který obsahuje individuální demografické údaje a informace o občanů zdravotních a léčebných plánů, událostí a výsledků lékařské, diagnostické, preventivní, rehabilitační, hygienických a dalších opatření.

Kromě lékařských nástrojů integrovaný elektronický lékařský záznam obsahuje nedílnou historii života pacienta, včetně demografických údajů a důležitých údajů o vaší návštěvy, hospitalizace, ordinace, očkování, sociální onemocnění, zdravotního postižení a jiné regulovaných informací.

V zájmu ochrany osobních údajů před neoprávněným přístupem a integrity dat, dokumenty jako součást integrovaného systému elektronických zdravotních karet obsahují elektronický podpis poskytovatele zdravotní péče a / nebo (v závislosti na regulaci) zdravotnické organizace, poskytnout lékařský přístroj pro použití v integrované elektronické zdravotní dokumentace.

Uživatelé systému jsou:

  • zdravotnická organizace, lékař (včetně soukromých praktických lékařů) a další poskytovatelé zdravotní péče jsou povinni zachovávat služební tajemství a použití lékařských informací z integrovaného elektronického zdravotnického záznamu ve prospěch diagnóze, léčbě nebo prevenci u pacienta (předmět integrovaného elektronických lékařských záznamů);
  • předměty integrované elektronické zdravotní mapy, které mají přístup pouze k integrovanému elektronickému lékařskému záznamu;
  • Jiné osoby a organizace, které mohou být poskytovány s neosobními nebo souhrnnými informacemi pro účely vědecké nebo vzdělávací práce, analýzy nebo plánování zdravotní péče.

Identifikace a autentizace uživatelů informačního systému se provádí pomocí prostředků kvalifikovaného elektronického podpisu, který funguje v rámci jednotného prostoru důvěryhodnosti. Informace uvedené v této sekci je převzata z Ministerstva zdravotnictví Ruské federace stránek http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Kritéria kvality pro vyplnění ambulantní karty

Zákonodárce neupravuje konkrétní obsah jednotlivých lékařských záznamů. Musí být důsledné, logické a přemýšlivé. Aby se zabránilo „uspokojivý“ regulačními orgány, stížnosti pacientů naznačila ve větší míře využívají všechny funkce popsané v detailu pro nemoc od svého vzniku až do návštěvy určit rysy života, což přispívá k onemocnění, na celkovém zdravotním stavu pacienta a konkrétním péči - stav oblasti nemoci. Diagnostika je stanovena podle Mezinárodní klasifikace nemocí (ICD-10), její komplikace a souběžné onemocnění jsou indikovány. Jsou zaznamenána schůzky (studie, konzultace), léky, fyzioterapie, leták zdravotního postižení, reference a preferenční předpisy. Vyšetření a léčba by měla být v souladu s normami lékařské péče o tuto chorobu schválenou Ministerstvem zdravotnictví Ruské federace v souladu s čl. 37 spolkového zákona ze dne 21.11.2011 číslo 323-FZ „Na základě ochrany veřejného zdraví v Ruské federaci“, klinické pokyny (léčebné protokoly) o poskytování zdravotní péče, vyvinutý a schválený lékařských odborných neziskovými organizacemi (čl. 2, čl. 76 spolkového zákona dne 21. listopadu 2011 № 323-FZ „na základě ochrany veřejného zdraví v Ruské federaci“), splňují kritéria kvality plnění lékařských záznamů, schválené usnesením ruského ministerstva zdravotnictví z 05.10.2017 № 203n „na schválení kritérií IEV hodnotit kvalitu péče „(do 1. července 2017 provozovala kritéria schválené vyhlášky Ministerstva zdravotnictví v Rusku od 7. července 2015 počet 422an“ Na schválení kritérií pro hodnocení kvality péče. „Pro více informací na toto téma naleznete v článku“ Kritéria pro hodnocení kvality zdravotní péče " ).

A to: všechny body poskytované ambulantní karta by měla být vyplněna v samostatném dokumentu by měly být informace o přítomnosti informovaného souhlasu do lékařských zákroků, jakož i pro jejich prominout, informace o plánu vyšetření a léčby pacienta na základě klinické diagnózy, stav pacienta, charakteristiky onemocnění, přítomnosti doprovodných onemocnění, komplikace onemocnění a výsledků diagnostiky a léčby na základě standardu péče, Normální zobrazení objednávek Ania zdravotní péče, pokyny klinické praxe (léčebné protokoly), informace o jmenování a vypouštění léků v souladu se zavedenými postupy (Ministerstvo zdravotnictví Ruska Usnesením ze dne 20.prosince 2012 № 1175n „o schválení postupu pro jmenování a předepisování léků, stejně jako formy formulář receptu o léčivých přípravcích, o pořadí registrace uvedených forem, o jejich registraci a skladování ") atd.

Při opakovaných návštěvách pacienta ve stejném pořadí je popsána dynamika průběhu onemocnění, zejména se zdůrazňují jeho změny ve srovnání s předchozí návštěvou. Ambulantní karta je mezník anamnéza, vstoupil poradenství vedoucí oddělení závěry lékařské komise, jako jsou léky na předpis pro lékařské účely, a používání zdravotnických prostředků podle rozhodnutí lékařské komise zdravotnické organizace (Sec. 4.7 „zřízení a provozování lékařské komise zdravotnické organizace“ schválený Nařízení Ministerstva zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska z 5. května 2012 č. 502n), informace o přezkoumání dočasného zdravotního postižení,

Odstavec 35 slouží k zaznamenání epikrisy. Je třeba poznamenat, že je vydáváno v případě, že opustí oblast služeb lékařské organizace nebo v případě úmrtí (posmrtná epikrisa).

V případě odchodu do důchodu je druhá kopie epikrisy odeslána lékařské organizaci v místě lékařské kontroly pacienta nebo vydána pacientovi za ruce.

V případě smrti pacienta nastává tvar posmrtné epikrisie, ve které se odrážejí všechny nemoci, traumata a operace, postmortální finální diagnóza (rozdělené na sekce); jsou vyznačeny série, číslo a datum vydání osvědčení o úmrtí na zdraví a jsou uvedeny všechny příčiny úmrtí zaznamenané v tomto osvědčení.

Přístup k informacím obsaženým v ambulantní kartě

Všechny informace obsažené na ambulantní kartě jsou lékařským tajemstvím. to znamená, jejich zveřejnění není povoleno, a to i po smrti osoby na základě části 1, 2 článku 13 federálního zákona z 21.11.2011 № 323-FZ "o základy ochrany zdraví občanů v Ruské federaci". Samotná skutečnost kontaktu s polyklinikem se týká také lékařského tajemství. V části 4 výše uvedeného článku jsou uvedeny kategorie osob, kterým jsou poskytnuty informace z lékařské dokumentace bez souhlasu pacienta. Je třeba zdůraznit, že zaměstnavatelé, právníci, notáři nemají právo přijímat tyto informace bez souhlasu pacienta. Přečtěte si více o tomto v jiném článku Lékařské fakulty "Právo pacienta na lékařské tajemství".

Právo pacienta přijímat informace obsažené v ambulantní kartě

Část 4 čl. 22 federálního zákona ze dne 21.11.2011 číslem 323-FZ „Na základě ochrany veřejného zdraví v Ruské federaci“ stanoví, že pacient nebo jeho zákonný zástupce má právo seznámit se přímo s lékařskou dokumentací odrážející jeho zdravotní stav, v souladu s postupem stanoveným v autorizovaném federálním výkonným orgánem orgánů a konzultace na základě takové dokumentace od ostatních odborníků. Dne 27. listopadu 2016 s cílem vyšetření lékařských záznamů se provádí na základě Řádu ruského ministerstva zdravotnictví 29/06/2016 čísel 425n (pro více informací o tomto dokumentu naleznete v článku: „Postup informování pacienta nebo jeho právního zástupce ze zdravotnické dokumentace“).

Pacient nebo jeho zákonný zástupce má právo na základě písemné žádosti obdržet zdravotní záznamy, které odrážejí zdravotní stav, jejich kopie a výňatky z lékařských dokladů. Důvody, postup a podmínky pro poskytování lékařských dokladů (jejich kopií) a výňatků z nich stanoví oprávněný federální výkonný orgán (část 5, článek 22 federálního zákona č. 323 "O zásadách ochrany zdraví občanů v Ruské federaci"). Předepsaný postup pro poskytování zdravotních záznamů pacientům dosud nebyl schválen. Zákonodárce neuvedl důvody pro odmítnutí nebo neposkytnutí lékařských dokumentů pacientovi. Lékařská organizace je proto povinna poskytnout pacientovi nebo jeho právnímu zástupci lékařské dokumenty pro seznámení. V písemné žádosti není pacient povinen vysvětlit účel, pro který potřebuje získat lékařské dokumenty. Poplatek za vyhotovení kopií zdravotnické dokumentace není stanoven zákonem, žádost o vydání dokladů musí být zapsána do protokolu příchozí dokumentace a kopie dokumentů obdržených žadatelem v účetním evidenci o odchozí dokumentaci. K dnešnímu dni není stanoven postup pro získání původní ambulantní karty.

V právních předpisech je zákonný zástupce pacienta, který je považován za právně nezpůsobilého (kvůli duševní poruše), považován za svého strážce; uznaný omezeným efektivním - jeho správcem (články 29, 30 občanského zákoníku Ruské federace). Právními zástupci neplnoletých pacientů jsou jejich rodiče, opatrovníci, správci. Ostatní osoby mohou obdržet lékařskou dokumentaci na základě plné moci pacienta. Vychází-li se od zásady přiměřenosti, by tento termín měl být až 10 dní obdobně s obdobím, které zákon stanoví, aby splnil individuální požadavky spotřebitele. Porušení práva pacienta v podobě neoprávněného odmítnutí nebo neposkytnutí lékařských dokumentů pacientovi může znamenat nejen administrativní, ale i trestněprávní odpovědnost úředníků. Článek 5.39 kodexu o správních deliktech stanoví odpovědnost za protiprávní odmítnutí poskytnout občanovi do stanoveného postupu, materiály, které ovlivňují jejich práv a zájmů, nebo za opožděné podání takových dokumentů, materiálů ve formě pokuty. To může být také otázku a na trestní odpovědnosti podle článku 140 trestního zákoníku za neoprávněné odmítnutí úředníka poskytnout řádně shromážděných dokumentů a materiálů přímo týkajících se občanských práv a svobod, nebo poskytnutí neúplných či nepravdivých informací, pokud způsobily tyto činy poškození práv a oprávněných zájmů občanů

Případy odpovědnosti

Jelikož se jedná o primární lékařskou dokumentaci, která osvědčuje skutečnosti a události, které jsou z právního hlediska důležité, stávající právní předpisy stanoví správní a trestní odpovědnost v těchto případech:

  • porušení pravidel pro uchovávání, získávání, zaznamenávání nebo použití archiválií, s výjimkou případů uvedených v článku 13.25 tohoto Kodexu (článek 13.20 Kodexu správních přestupků Ruské federace);
  • padělání: zavedení úředníka v oficiálních dokumentech zjevně nepravdivých údajů, stejně jako vstup do těchto oprav dokumentů narušujících jejich skutečný obsah, pokud jsou tyto činy spáchali žoldáka nebo jiným osobním zájmu (v nepřítomnosti příznaků trestného činu podle části 1 článku 292.1 současnosti. (Článek 292 trestního zákona Ruské federace);
  • únos, zničení, poškození nebo zatajení úředních dokumentů, známek nebo pečetí, spáchaných z žoldnéřů nebo jiných osobních zájmů (část 1 článku 325 trestního řádu Ruské federace);
  • padělání důkazů v občanskoprávním řízení osobou účastnící se případu nebo jeho zástupcem (článek 303 trestního zákona Ruské federace).

Také nesprávné vyplnění ambulantní karty může orgán dozoru podle článku 14.1 nebo 19.20 zákona o správních deliktech Ruské federace kvalifikovat jako porušení licenčních požadavků při výkonu lékařských činností.

Závěrem je třeba zdůraznit, že nesprávné vedení ambulantní karty obvykle neumožňuje lékařské organizaci prokázat své postavení u soudu a vyhrát případ. A také - doba uložení ambulantní karty je 5 let. Další informace o načasování ukládání lékařských záznamů a pravidlech pro jejich zničení si přečtěte v našem dalším článku "Načasování uchovávání lékařských záznamů".