Fii zdraví

Léčba

Virusy hepatitidy mají primární vliv na játra, proč se nemoc dostala do svého jména: hepatitida (zánět) - zánět jater. Cesta přenosu obou virů - parenterální, tedy přes krev a sexuální způsob. Pokud byla nejčastější příčinou infekce krevní transfúze, v současné době se infekce obvykle vyskytuje u vysoce rizikových skupin (prostitutek, drogově závislí).

Která hepatitida je nebezpečnější - B nebo C? Můžete odpovědět pouze v Oděse - obojí.

Hepatitida B dochází mnohem častěji k častějšímu výskytu, ale nejčastěji končí bez komplikací. Posledně jmenovaná trochu utěšuje to, že 10% pacientů, kteří tuto chorobu procházejí, přechází do chronického onemocnění, a v chronické hepatitidě se v 1% případů vyvine cirhóza a primární rakovina jater.

Hepatitida C nazývaný "vrah s měkkými tlapkami". Průtok není tak závažný jako hepatitida B, ale v 30 až 70% případů se stává chronickým procesem. Cirhóza jater se rozvíjí u 10-30% pacientů, procento primární rakoviny jater je vysoké.

Obr. 1 Prevalence hepatitidy C

Neexistuje specifická léčba pro hepatitidu, terapii interferonem (pro hepatitidu C), je extrémně drahá a neúčinná.

Virus hepatitidy C

Virus hepatitidy C obsahuje jednovláknovou RNA a patří do rodiny flavivirusů. Elektrooptické snímky viru hepatitidy C neexistují, což je způsobeno nízkým obsahem viru v krvi. Ze zřejmých důvodů nemohou být pořízeny snímky pomocí světelného mikroskopu. Tento virus je identifikován a charakterizován metodami molekulární biologie.

Jednovláknová RNA viru obsahuje přibližně 10 000 nukleotidů. Byly identifikovány tři strukturální proteiny: nukleokapsidový strukturní protein (protein C) a také membránový protein (protein M) a povrchový protein (protein E). Proteiny mají podobné antigenní vlastnosti, takže jejich společným markerem jsou imunoglobuliny anti-HCV-core-Ig. 5 proteinů, které se podílejí na replikaci viru, jsou rovněž izolovány.

Diagnostika hepatitidy C

Detekce antigenu.

Přímá detekce antigenu v krvi není možná. To je způsobeno nízkým počtem virových částic v séru pacienta, které nepřesahují 10 5 / ml, což je nižší než hranice citlivosti imunologických metod.

Protilátky .

Ve screeningových studiích byla použita metoda ELISA pro stanovení souhrn (IgM + IgG) anti-HCV nebo anti-HCV třídy IgG. Jako potvrzující testy imunoblot se používá na základě rekombinantních a syntetických peptidů. K objasnění fáze onemocnění existují testovací systémy pro stanovení třída IgM anti-HCV, stejně jako anti-NS-IgG (protilátky proti nestrukturním proteinům). V typických případech se na konci infekčního procesu objeví anti-HCV, tj. za 4-9 měsíců. po infekci. Avšak v některých případech byly protilátky detekovány již 2 až 4 týdny po transfuzi kontaminované krve, a v jiných případech došlo k sérokonverzi za rok po infekci. V souladu s tendencí hepatitidy C chronizovat - protilátky jsou detekovány po dlouhou dobu. Vzhledem k prodlení v produkci protilátek negativní výsledek testu pro anti-HCV nevylučuje infekčnost séra. Současně bylo zjištěno, že všechna séra, u kterých byla detekována RNA viru hepatitidy C, byly "nákazlivé".

HCV-RNA (definice RNA viru hepatitidy C).

RNA viru hepatitidy C může být detekována v krevním séru nebo biopsii jater pomocí reverzní transkripční PCR. Teoreticky citlivost PCR umožňuje určit jednu (!) Částici viru ve vzorku. Stávající testovací systémy PCR umožňují nejen detekovat přítomnost viru hepatitidy C, ale také stanovit jeho typ, a tím určit taktiku a prognózu léčby.

Fáze průběhu onemocnění s hepatitidou C a výsledky laboratorní studie

Akutní fáze

Doba inkubace trvá v průměru 6 až 8 týdnů. (od 2 do 4 týdnů do 4-6 měsíců a více). V tomto okamžiku je zaznamenán první vrchol zvýšení jaterních enzymů. Sérokonverze nastává po 15 až 20 týdnech. (pohybuje se od 5 do 50 týdnů) od doby infekce. Třída IgM proti HCV jsou detekovány 3 až 4 týdny dříve než anti-HCV třídy IgG. RNA viru pomocí PCR se stanoví 1 až 3 týdny po infekci.

Kritéria pro akutní fázi:

přítomnost "referenčního bodu" podle epidemií:

syndrom akutní hepatitidy za nepřítomnosti důkazů takových onemocnění v minulosti;

zvýšené hladiny jaterních enzymů;

detekce anti-HCV-IgM a růst jejich titrů během dynamického pozorování:

detekce anti-HCV-core-IgG se zvýšením titrů v dynamice:

definice HCV RNA.

Známky příznivého výsledku akutní hepatitidy C se zotavením

údaj o akutním stadiu anamnézy;

absence klinických projevů;

anti-HCV-IgM zmizí v počáteční fázi;

je zaznamenána trvalá nepřítomnost HCV RNA;

anti-HCV-IgG i nadále cirkulují v krvi.

Žloutenka je dobrým prognostickým znakem a prodloužený cyklus anti-HCV-IgM (více než 2 měsíce) je špatný, což naznačuje možnou chronizaci tohoto procesu.

Odpovídá chronické perzistující hepatitidě s úplnou nebo téměř úplnou absencí klinických projevů. Může trvat mnoho let, v průměru 15-20 let. Je důležité poznamenat významné rozdíly v chronickém nosiči virové hepatitidy B (HBV) a virové hepatitidy C (HCV). Latentní (latentní) fáze HS je fáze reaktivace infekčního procesu s vývojem klinických projevů chronické hepatitidy. Zatímco chronický transport HBsAg (bez opakované infekce) extrémně předchází zhoršení chronického HS.

Kritéria latentní fáze:

přítomnost indikací pro akutní stadium v ​​anamnéze:

nedostatek klinických projevů;

anti-HCV-IgG jak pro protein C, tak pro nestrukturální proteiny (NS3 NS4, NS5 ve vysokých titrech

anti-HCV-IgM a HCV RNA nejsou detekovány nebo (při zohlednění charakteristických rysů HCV - "zvlnění") jsou detekovány v nízkých koncentracích během exacerbace infekce;

během exacerbace se mohou hladiny jaterních enzymů mírně zvýšit.

Nejdůležitějším kritériem pro hodnocení chronické HCV je dynamická kontrola anti-HCV IgM. Jsou vždy zaznamenávány ve fázi zhoršení

Kritéria pro přechod do fáze reaktivace:

přítomnost akutní fáze ve vzdálené anamnéze

vznik klinických příznaků chronické hepatitidy,

zvýšené hladiny jaterních enzymů,

pravidelná detekce anti-HCV IgG proti jádru a NS ve vysokých titrech.

detekce anti-HCV IgM převážně ve vysokých titrech

definice HCV RNA

Typické kombinace markerů hepatitidy C a odpovídající klinický význam (diagnóza)

Interpretace výsledků ELISA

Možná akutní hepatitida C

2. fáze přechodu na HCG (latentní fáze)

2. Latentní fáze HCG

1. Exacerbace do latentní fáze CHC

2. fáze reaktivace

Kritéria pro rozlišení fází onemocnění by měla být zvážena pouze v agregátních a dynamických stavech, neboť těsné výsledky jednorázových studií mohou odpovídat akutním i chronickým stadiím infekčního procesu. Velmi důležitý je pravděpodobný popis předpisu onemocnění.

Pomocné metody pro diagnostiku a kontrolu léčby hepatitidy.

Játra plní řadu úkolů v těle, je to "záznam" z hlediska počtu vykonávaných funkcí. Infekční hepatitidy, které narušují játra, způsobují změny téměř ve všech laboratorních indikátorech těla. Některé z těchto změn jsou nespecifické, to znamená, že se vyskytují u jiných nemocí. Existují také známky specifické pro virovou hepatitidu (VH). Takže masivní poškození jaterních buněk - hepatocytů - které vedou k HF vede k uvolnění enzymů obsažených v těchto buňkách do krve. Obsah alanylaminotransferázy (ALAT) a aspartátaminotransferázy (AsAt) s akutní hepatitidou zvyšuje v krvi desítky časů, s převahou AlAt - to je charakteristický znak hepatitidy. Aktivita aminotransferáz se zvyšuje ještě před výskytem žloutenka - žloutnutí kůže a sliznic, což činí detekci AlAt a AcAt cenným diagnostickým znaménkem. Také porušil tzv. pigmentová výměna - počet bilirubin (je to jeho přebytek, uložen v tkáních a dává žloutenku). Je třeba poznamenat, že u virové hepatitidy je obsah tzv. Přímý bilirubin; toto je odlišuje od jiných onemocnění jater. V moči, dokonce i v pre-toothenic období, množství urobilinogen (což lze snadno stanovit pomocí testovacích proužků, což činí tuto metodu velmi cennou pro expresní diagnostiku v ložiskách virové hepatitidy).

U chronické hepatitidy je cennou metodou cytologické vyšetření materiálu získaného z jaterní biopsie. Tato metoda vám umožňuje posoudit rozsah a povahu poškození jaterních buněk

Virové hepatitidy C

Hepatitida C - poškození jater způsobené virem hepatitidy C (HCV).

Počet lidí nakažených na světě je přibližně 170 milionů lidí.

Každý rok se stanoví 3-4 miliony nově zjištěných epizod HCV infekce.

Prevalence HCV v evropských zemích se pohybuje v rozmezí od 0,13% do 3,26%, nejvyšší hodnoty jsou zaznamenány v Rumunsku a Itálii. Relativně nižší prevalence v evropských zemích je způsobena úspěchy moderní antivirové terapie.

Ve východní Evropě, post-sovětských státech, prevalence HCV zůstává vysoká.

Často latentní oligosymptomatická nebo průběh nemoci, větší pravděpodobnost vzniku závažné komplikace, jako je cirhóza jater a hepatocelulárního karcinomu, nemoc je zcela opodstatněné srovnání s „tiché killer“.

Vědci naznačují, že po několika desetiletích letalita z HCV infekce a jejích komplikací se zvýší 3krát a výrazně překročí podobnou hodnotu infekce HIV.

Akutní hepatitida C

Akutní hepatitida C - virové hepatitidy s parenterální cestou viru hepatitidy C (HCV).

Toto onemocnění je charakterizováno přeměnou vysokofrekvenční do chronické formy (50 až 80%) a snížení výskytu vážného ohrožení v některých pacientů s jaterní cirhózou a hepatocelulárního karcinomu v perspektivě.

Epidemiologie

Přírodním rezervoárem viru hepatitidy C jsou pacienti s chronickými a akutními formami infekce. Největší epidemiologický význam patří parenterální cestě infekce.

Osoba se nejčastěji infikuje transfuzí krve nebo jejích složek, která se následně stává vedoucí etiologickou příčinou posttransfuzní hepatitidy.

Infekce je často diagnostikován u hemofiliků, narkomanů pomocí nitrožilní užívání drog a v současné době je jedním z nejvýznamnějších a epidemiologicky významných skupin rizika infekce a šíření HCV.

Nevylučuje rozložení patogena v domácnosti, na heteroaromatických a homosexuálních vztahů, a z infikované matky na novorozence, ale takové infekce se vyvíjí ve více vzácných případech, ve srovnání s hepatitidy B.

Etiologie

Virus hepatitidy C (HCV) je virus obsahující RNA a patří do rodiny flavivirusů. Velikost viru je přibližně 50 nm. Genom viru se skládá z jednoho řetězce lineární RNA.

Nukleokapsid je umístěn pod lipidovou membránou s kódovanými proteinovými strukturami, kódovanými HCV RNA. Genom kóduje tvorbu strukturních a nestrukturálních proteinů viru.

Strukturní proteiny HCV zahrnují: nukleokapsidový protein C (core protein) a obalové proteiny (obálky) - E1i E2 / NS1 glykoprotein.

Proteiny Shell se účastní zavádění viru do buňky, stejně jako při tvorbě imunitní odpovědi a "úniku" z imunitní odpovědi na přítomnost viru. Významná variabilita těchto proteinů vytváří vážné potíže při vývoji účinných vakcín proti hepatitidě C.

Virus hepatitidy C je ve srovnání s virem hepatitidy B méně odolný vůči vnějším vlivům a pro nástup HCV onemocnění je zapotřebí velké infekční dávky.

V současné době bylo identifikováno šest genotypů a více než 100 subtypů HCV. Kromě toho byla potvrzena existence více variant HCV nebo kvazi-druhů tohoto viru. Je to s vysokou frekvencí variability, že HCV je spojeno s prodlouženou, celoživotní přítomností viru v těle.

Patogeneze

Po hepatotropicitě se HCV po replikaci v lidském těle replikuje hlavně v hepatocytech.

Během infekčního procesu jsou u stejného pacienta pozorovány konstantní změny v sekvenci HCV genomu, které jsou důsledkem odchodu z imunitní odpovědi a vysokých adaptivních vlastností HCV.

Změna množiny quasispecies během vývoje infekčního procesu je spojena s výběrem forem, které jsou odolné vůči imunitní odpovědi makroorganismu.

Skutečnost extrahepatální replikace viru v periferních mononukleárních buňkách, lymfatických uzlinách, pankreatu v buňkách kostní dřeně je stanovena. Extrahepatické ložiska replikace HCV slouží jako dodatečný zásobník viru v těle.

Existují návrhy, že infikované monocyty se mohou přestěhovat do jater a přispívat k patologii.

HCV má nízkou úroveň imunogenicity, což je důvod pro zpožděnou, neintenzivní T-buňku a humorální imunitní odpověď na infekci. Z tohoto důvodu, v akutní fázi hepatitidy C, sérokonverze je vytvořen se zpožděním 1-2 měsíců od začátku příznaků zničení hepatocytů (zvýšení hladiny ALT aktivity).

Protilátky proti nukleárnímu antigenu tříd M se pak objevují po 2-10 týdnech od nástupu onemocnění. Současně se liší mírným virem neutralizujícím účinkem.

Proto neúčinnost imunitní odpovědi a častá mutační variabilita viru většinou zajišťují zvýšený chroniogenní potenciál onemocnění.

Klinický obraz

Inkubační doba může trvat od 2 do 26 týdnů (v průměru 6-8 týdnů). Během hepatitidy C jsou izolovány akutní a chronické stavy onemocnění.

Akutní stadium onemocnění je nejčastěji charakterizováno asymptomatickým průběhem. Včasná diagnóza představuje určité obtíže.

Akutní stadium hepatitidy C se projevuje pouze v 10-20% případů.

Pro prodromální období jsou charakteristické dyspeptické poruchy (snížená chuť k jídlu, nauzea), obecná nemotivovaná malátnost.

Doba výskytu onemocnění ve vzácných případech je doprovázena mírným ikterickým barvením kůže a mírnými celkovými projevy toxicity.

Akutní hepatitida C se vyskytuje mnohem snadněji než hepatitidou B nebo dokonce hepatitidy A, s výhodou v jednoduché, mnohem méně - mírné formě, s mírným zvýšením transamináz (5-20 krát).

Existují však údaje o fulminantním průběhu infekce, zejména u nosičů HBsAg.

Fulminantní hepatitida v drtivé počtu epizod detekovaných na Dálném východě (Japonsko, Taiwan), je velmi vzácný v Evropě, ve Spojených státech, což pravděpodobně závisí na HCV genotypu rozdíly v oběhu na daném území. Je poněkud častěji detekován podvratný vývoj virové hepatitidy C.

Jsou popsány případy hepatitidy C, komplikované aplastickou anémií.

Diagnostika

Diagnóza akutní hepatitidy C se provádí na základě:

- informace, epidemiologická anamnéza: provádění parenterálních zásahů lékařských a non-lékařské, ve kterém dojde k porušení integrity kůže nebo sliznic, včetně intravenózní podávání různých léčiv; krevní transfúze nebo jeho složky v časovém rámci, který může odpovídat délce inkubační doby (v mnoha epizodách onemocnění, identifikovat zdroj infekce není možné); možné sexuální vztahy s infikovanými lidmi (mnohem méně často než u hepatitidy B);

- laboratorní údaje: zvýšení aktivity ALT a ASAT více než 10krát a hladiny celkového bilirubinu v ikterické formě průběhu onemocnění; detekce sérologických markerů akutní HCV infekce (vznik prvních detekovaných markerů hepatitidy C - anti-HCV, HCV RNA).

Důležitým diagnostickým kritériem pro ověření akutní hepatitidy C je považován pro detekci anti-HCV v rozvoji onemocnění (4-6 týdnů) s negativním výsledkem této studie v raném stádiu onemocnění, jakož i vyloučení jakýchkoli jiných hepatitidy etiologií.

Detekce HCV RNA ve fázi "sérologického okna" (v době, kdy anti-HCV chybí) se vztahuje k důležitému diagnostickému rysu mezi komplexem dalších detekovaných projevů akutní hepatitidy C.

Léčba

Základní terapie

- režim šetření v polovině postelí - s mírnou a středně těžkou formou, přísný odpočinek v posteli - s těžkou formou;

- povinné dodržování doporučení týkajících se stravovací výživy, šetrných k vaření, s výjimkou dráždivých složek, extrahovaných masných a rybích vývarů;

- bohaté používání kapaliny - až na 2-3 litry denně;

- kontrola každodenního pohybu střev;

- Ochrana jater před nepotřebnými sekundárními zátěžemi, včetně léčiv, jejichž použití není nezbytně nutné.

Antivirová terapie

Identifikace oběhu viru v krvi při akutní hepatitidě C je indikací pro jmenování antivirové léčby. Při léčbě různých typů interferonů užívaných 3 měsíce po nástupu onemocnění existuje vysoká pravděpodobnost stabilní virologické odpovědi u více než 80% pacientů s akutní virovou hepatitidou C.

Antivirová terapie se provádí novou generací interferonů. Při potvrzení počátečního stadia onemocnění může být odloženo na 8-12 týdnů v naději, že se sama obnoví.

Předpověď počasí

Akutní stadium hepatitidy C může vyvrcholit vyléčením a trvalou eliminací HCV RNA. Nicméně u převládajícího počtu pacientů (75-80%) se vytváří chronická fáze hepatitidy C, u které nejčastěji latentní fáze předchází fázi reaktivace.

Chronická hepatitida C

Chronická hepatitida C - chronické onemocnění jater, které trvá déle než 6 měsíců, což je příčinou infekce a jater hepatitidy C (HCV) a projevuje histomorphological nekrotické, zánětlivé, fibrotické změny v jaterních strukturách různé závažnosti.

Přirozený průběh chronické HCV infekce

Virus hepatitidy C se v současné době považuje za jednu z nejvýznamnějších příčin chronického onemocnění jater.

Důsledky vývoje infekce HCV se mohou pohybovat od těžko stanovených změn funkce jater až po výskyt extrémně těžkého léze s další transformací na cirhózu a hepatocelulární karcinom jater.

Faktory, které mohou nepříznivě ovlivnit přirozený průběh hepatitidy C:

- věk nad 40 let během infekce;

- mužské pohlaví a mimoevropská rasa;

- nadměrná spotřeba alkoholických nápojů;

- Zvýšená hmotnost těla, poruchy výměny železa a metabolický syndrom.

Latentní infekce virové hepatitidy C

Podobná podmínka je ověřena, pokud je HCV RNA detekována v hepatocytech a mononukleárních buňkách periferní krve v nepřítomnosti HCV RNA v krevní plazmě.

Pro diagnostiku latentní infekce virové hepatitidy C se používají vysoce citlivé metody polymerázové řetězové reakce v kombinaci se speciální přípravou zkušebního materiálu.

Latentní infekce bez imunochemických markerů HCV se vyskytuje u chronické hepatitidy neznámé etiologie ( „kryptogenní hepatitida“), u dialyzovaných pacientů a hepatocelulárního karcinomu.

Možnost vzniku latentní HCV infekce je určena možností šíření viru během transfuzí krve od dárců s nediagnostikovanou HCV infekcí.

Existují dvě formy latentní HCV infekce:

Typ 1, v nichž jsou u pacientů s jaterní chorobou nevysvětlitelné etiologie v játrech zjištěna HCV RNA, ale v plazmě neexistují HCV RNA a anti-HCV.

Typ 2, u kterých je HCV RNA detekována v játrech jater u pacientů se spontánním nebo lékařsky určeným vylučováním HCV RNA ze séra s přetrvávajícím anti-HCV.

Neexistují spolehlivé informace o prevalenci latentní HCV infekce, ale u pacientů s onemocněním jater neznámé etiologie se odhaduje, že může dosáhnout 57-87%.

Osoby s kryptogenní hepatitidou, esenciální smíšenou kryoglobulinemií typu 2, hepatocelulárním karcinomem a dialýzou jsou ohroženy tímto patologickým stavem.

Léčba jater s latentní infekcí HCV se nejčastěji vyznačuje mírnějšími zánětlivými onemocněními a méně výraznou fibrózou než u chronické hepatitidy C, avšak v některých případech může způsobit cirhózu jater.

Uložení latentní infekce HCV chronickou hepatitidou C po úspěšné antivirové terapie by mohla vysvětlit výskyt onemocnění později k recidivě a vývoje hepatocelulárního karcinomu, pravděpodobně, lymfom B-buněk, a to zejména v přítomnosti směsného kryoglobulinemie.

Diagnostika a diferenciální diagnostika

  • Detekce anti-HCV (screening test) v krvi.
  • Detekce přítomnosti a množství (viremie) v krvi HCV RNA.
  • Detekce HCV genotypu, která určuje trvání léčby a výběr antivirového léčiva.

Vyvodit závěry o vzniku chronické hepatitidy C je možné pouze tehdy, je-li HCV RNA detekována déle než 6 měsíců.

Pokud se u pacienta zjistí, že má anti-HCV, ale v nepřítomnosti HCV RNA, podklad pro diagnózu chronické hepatitidy C nestačí.

Chronická hepatitida C musí být diferencována s akutní hepatitidou C, která se vyskytuje v 80% případů v ikterické formě.

Diferenciální diagnóza musí brát v úvahu ukazatele klinických, biochemických a epidemiologických informací.

Je třeba vzít v úvahu, že v různých kombinacích lze detekovat anti-HCV a HCV RNA v krvi a pro další diagnózu je nezbytné další vyhodnocení klinických údajů.

Konečná diagnóza je považována za spolehlivější po opětovném testování anti-HCV a HCV RNA s primární detekcí pouze jednoho ze dvou markerů HCV.

Morfologická diagnostika

Provedení punktické jaterní biopsie poskytuje příležitost specifikovat stupeň onemocnění (stupeň fibrózy), což je velmi důležité pro rozhodnutí, zda předepisovat antivirovou terapii nebo provádět dynamické monitorování pacienta.

Histomorfologické vyšetření umožňuje určit stupeň aktivity této nemoci. Identifikujte přítomnost histomorfologických změn v jaterní tkáni: steatózu, nadměrnou akumulaci železa a další změny, které potenciálně ovlivňují další vývoj onemocnění.

Biopsie punkce jater se odkazuje na "zlatý standard" pro potvrzení diagnózy "chronické hepatitidy".

Neinvazivní diagnostika jaterní fibrózy

Elastometrie - umožňuje odhalit změny v elastických vlastnostech jater ve všech fázích tvorby fibrózy.

FibroTest - dává možnost posoudit fibrózy pomocí diskriminační funkce při zpracování výsledky nekorelují s každým jiných krevních biochemických parametrů: a-2-makroglobulin, haptoglobin, apolipoprotein, γ-glutamyltranspeptidasy a celkový bilirubin.

Fibrometru - dává možnost posoudit fibrózy pomocí diskriminační funkci při zpracování klinických a biochemické vyšetření krve: a-2-makroglobulin, γ-glutamyl transpeptidázy, močoviny, krevní destičky, protrombinový poměr (%).

Léčba

U každého pacienta s chronickou virovou hepatitidou C se rozhoduje o vhodnosti použití antivirové léčby individuálně a má přímou závislost na závažnosti poškození jater.

Vyhodnocení možného rizika vedlejších účinků a přítomnost a závažnost doprovodných onemocnění, pravděpodobnost získání pozitivní účinek léčby a pacient si přeje pro takovou terapii.

V souladu s doporučeními antivirové terapii, uvažujeme pouze čas začátku antivirové terapie, která závisí na závažnosti histomorphological změny ve struktuře části jater (krok tvorby fibrózy): Hlavní problém je vyřešen - vhodné či nikoliv pro daný stav pacienta předepsat antivirovou terapii.

Pacienti s potvrzenou viremií jsou označováni potenciálními klienty pro antivirovou terapii.

Cílem léčby je zvýšení kvality a délky života u pacientů s chronickou hepatitidou C (onemocnění prevence progrese cirhózy a hepatocelulárního karcinomu), což může být dosaženo pouze v případě úplného odstranění viru, která odpovídá stabilní virologické odpovědi a je doprovázen nepřítomnosti HCV RNA v klinické praxi krve po 34 týdnů po ukončení léčby.

Předpověď počasí

Po odstranění HCV RNA z krve je dokončena progrese jaterní fibrózy, což významně snižuje riziko vzniku fibrózy v budoucnu. Fibróza v pre-cirhotické fázi může mít opačný vývoj.

Riziko hepatocelulárního karcinomu je vyloučeno u pacientů bez vyvinuté cirhózy; výrazně klesá, ale definitivně nezmizí, u pacientů s jaterní cirhózou.

Bez léčby, je tvořen 76% hepatocelulárních případů karcinomu, že v 65% případů, je indikací k transplantaci jater v rozvinutých zemích.

Cirhóza jater se vyvíjí u 20-30% pacientů s virovou hepatitidou C pro

V současném stádiu vývoje léčiv je chronická virový hepatitida C léčitelná.

Prevence

Nevyřešený problém léčby virové hepatitidy C dále určuje primární význam prevence jejího vývoje. Parenterální mechanismus infekce a řada přenosových cest určuje obecný směr preventivních opatření pro celou sérovou skupinu hepatitidy.

Nejdůležitější jsou opatření, která mohou zabránit transfúzní infekci. Jedním z hlavních úkolů je bezpodmínečné naplnění rozvinutého systému výběru dárců.

přenosu HCV faktory mohou stát gemokontsentraty - V a ΙX koagulační faktory, které jsou životně důležité pro pacienty s hemofilií. Nedodržení výrobního procesu a nedostatečná inaktivace virů často způsobují infekci.

Povinná důkladná kontrola v souladu s mezinárodními doporučeními pro krevní produkty proti HCV může významně snížit pravděpodobnost posttransfuzní infekce.

Nespecifické prevence: používání kondomů při pohlavním styku, non-rizikové sexuální chování, používání jednorázových zdravotnických přístrojů, všude tam, kde je to možné, centralizované spolehlivé sterilizaci opakovaně použitelných nástrojů v autoklávu nebo suchým teplem; závislými osobami užívajícími intravenózní injekci je třeba mít samostatnou opakovaně použitelnou stříkačku nebo použít novou injekční stříkačku pro každou injekci.

Hepatitida C. Klinický obraz (fáze, příznaky, průběh)

Charakteristickým rysem onemocnění způsobené virem hepatitidy C (HCV) je vytrvalá strnulý (pomalý, dlouho neprojevil), latentní (skryté) nebo oligosymptomatická z větší části zůstane nerozpoznaná v budoucnu, případně prudce dokončit - s rozvojem cirhózy a primárního hepatocelulární karcinom.

Takový průběh infekčního procesu vyvolává prakticky všechny genotypy HCV. Existují samostatné údaje o primárních rychlostech progrese chronického průběhu infekce HCV způsobené virem genotypem 1c.

Dlouhodobý průběh infekce HCV lze rozdělit do tří po sobě jdoucích fází - akutní, latentní a reaktivace.

Akutní fáze většinou zůstává nerozpoznaná. Zdravotní stav pacienta je uspokojivý, stížnosti nevznikají, pracovní kapacita zůstává, není žloutenka. Proto není důvod vyhledat lékařskou pomoc.

Současně s účelným vyšetřením již v této fázi může být zjištěno nenápadné zvýšení jater, obvykle bez kombinovaného zvýšení sleziny.

Sedm až osm týdnů po infekci označuje konec inkubace první vrchol zvýšené hladiny ALAT v krvi (alaninaminotransferáza, jaterní enzym). Sérokonverze (reakce imunitního systému) s výskytem specifických protilátek v krvi přichází později.

Načasování primární detekci protilátek proti viru hepatitidy C (anti-HCV), se může měnit v širokém rozmezí od 5 do 50 týdnů po infekci, v průměru - po 15-20 týdnů. To určuje podstatná frekvence negativní výsledky naznačují, anti-HCV, - až 10% pacientů s HCV RNA potvrzení detekční diagnostiku viru hepatitidy C (HCV-RNA) v krvi.

Akutní hepatitida je zaznamenána u 10-20%, relativně častěji po transfuzní infekci (transfúzí krve nebo jejími produkty) než u sporadických (náhodných) infekcí.

Pokyny k transfuzi krve a datum jejího chování přispívají k cílenějšímu posouzení mikrosystémů a biochemických posunů, které umožňují určit dobu trvání inkubace. Z větší části je to 7-8 týdnů s možnými výkyvy z 3-4 týdnů na 4-6 měsíců a více.

Klinická symptomatologie virové hepatitidy C je nedostatečná. Pacienti označují

  • slabost,
  • letargie,
  • rychlá únava,
  • zhoršení chuti k jídlu,
  • snížení tolerance k potravinové zátěži,
  • někdy pocit těžkosti v pravém hypochondriu.

Forma onemocnění často anicteric, někdy s žloutenka nízkou intenzitou (subikterichnost bělma, sliznice oblohy, mírné barvení kůže, a přechodné holuriya acholia). Známky intoxikace jsou mírně vyjádřeny, průběh onemocnění je lehký. ALT se zvyšuje, s opakovanými vrcholy, zřídka častěji. Stupeň zvýšení je z větší části významný, překračující normu o 5-10 krát nebo více.

V ikterické formě se hypertransaminasa kombinuje s mírným zvýšením celkového obsahu bilirubinu a jeho přímé frakce. Pomocí PCR se v krvi detekuje HCV-RNA s často negativními výsledky indikace anti-HCV.

Virová hepatitida C v akutní fázi, latentní (latentní) nebo klinicky manifestovaná (zjevně manifestovaná) může vést k oživení s eliminací (odstraněním) viru.

To většinou odpovídá normalizaci ALT. Avšak vztah mezi výsledky dynamické kontroly HCV-RNA a ALT není zdaleka absolutní. Často hyperfermentemie přetrvává po vymizení HCV RNA. Naopak normální hladina ALT nutně neznamená ukončení viremie. Proto normalizace ALT sama o sobě v nepřítomnosti kontroly HCV-RNA nespecifikuje konec infekčního procesu.

Dynamika anti-HCV v tomto ohledu je také málo informativní. Po akutní fázi hepatitidy C není mnoho rekonvalescenci (plně obnoveno). U mnohem většího počtu pacientů je akutní fáze nahrazena latentní formou s trvalou perzistencí (konstantní přítomností) infekčního procesu.

Fulminant Došlo (Náhlý a rychlá) hepatitida hlavně na Dálném východě (Japonsko, Taiwan), v Evropě a ve Spojených státech - je extrémně vzácné, že zřejmě kvůli genotypových rozdílů v virem hepatitidy C (Ohnishi H. et al, 1993). Poněkud častěji se objevuje podmanivá varianta hepatitidy C s mírně rychle se rozvíjející hepatickou nedostatečností.

Latentní fáze odpovídá přetrvávajícímu průběhu infekce HCV se zachováním viremie (cirkulace viru v krvi) s úplnou nebo neúplnou absencí klinických projevů (subklinických nebo želatinových forem).

Latentní fáze trvá po mnoho let, až 20-30 let. Během tohoto období se infikované osoby většinou považují za zdravé, nestěžují si. V objektivní studii lze nalézt nenápadné zvětšení jater s kondenzací jeho konzistence. Slezina není zvětšena. Pravidelně zvyšuje ALT, stupeň zvýšení je relativně nižší než v akutní fázi.

Kvantitativní obsah HCV-RNA v krvi (virové zátěž) je poněkud snížen. Výsledky indikace anti-HCV mohou být různé, periodicky zmizí (fáze, tzv. "Okno"), a pak se objeví znovu. To je z velké části způsobeno jejich nízkým obsahem, obtížemi při zjišťování nízkých koncentrací.

Trvání latentní fáze je sníženo v přítomnosti předchozí nebo dalšího vývoje jaterní patologie (alkoholické, toxické, léčivé jaterní poškození), interkurentní (náhodné, vyvíjející se na pozadí základních nemocí).

Fáze reaktivace odpovídá začátku klinicky manifestovaného stadia virové hepatitidy C s následným vývojem chronické hepatitidy, cirhózy, hepatokarcinomu. Charakterizováno stabilní viremií, většinou s vysokým obsahem HCV-RNA.

Chronické Hepatitida představuje hlavní klinickou formu HCV infekce. Je registrován hlavně u dospělých. Četnost chronizace může dosáhnout 75-80%. Převážně dochází k tvorbě chronické HCV u alkoholiků, zvláště pokud jsou infikovány HCV-1B. Tyto údaje potvrzují určující hodnotu infekce HCV při vzniku chronických onemocnění jater.

Chronická hepatitida často začíná hyper-enzym, stabilní nebo častěji intermitentní, při absenci klinických, subjektivních nebo objektivních projevů onemocnění.

V klinicky manifestované fázi jsou znaky asténie zvláště charakteristické. Pacienti se stěžují na rychlou únavu, slabost, malátnost, progresivní poruchy, poruchy spánku. To je také charakterizováno zhoršením chuti k jídlu, ztrátou hmotnosti.

Hlavním objektem je zvětšení a zhutnění jater, často v kombinaci s nárůstem sleziny.

Tato fáze onemocnění se vyskytuje hlavně bez žloutenky. Někdy dochází k opakujícím se subfebrilním stavům (mírné zvýšení tělesné teploty). Charakteristické pro exacerbace, vždy vyznačující se dalším zvýšením ALT. Navíc kolísání ALAT do určité míry koreluje s úrovní viremie.

Ve fázi remise se obsah ALT snižuje, ale nedosahuje normální hladiny. Literatura poskytuje návod na pravidelné zvyšování obsahu gamma-glutamyltransferázy (GGT). Obsah gama globulinu se zvyšuje. Výsledky indikace anti-HCV jsou stabilně pozitivní.

V klinickém obrazu chronické HCV, podobně jako u HBV, existuje možnost rozvoje násobku extrahepatální projevy. Takové případy extrahepatálních projevů viru hepatitidy C jsou popsány jako

  • vaskulitida,
  • membránově-proliferační glomerulonefritida,
  • kryoglobulinemie,
  • polymyositis,
  • pneumofibróza,
  • plochý lichen,
  • Sjogrenův syndrom,
  • pozdní kožní porfyrie,
  • uveitis,
  • keratitida.

Zvláštní pozornost v literatuře byla věnována souvislosti s HCV aplastickou anémií, která je detekována s prodlouženým průběhem HCV infekce a může získat silný proud, je relativně častěji zaznamenávána v Japonsku.

Cirhóza jater se vyvíjí u 20-25% pacientů s chronickým HCV (podle některých studií - až 50%). V USA je počet pacientů s HCV cirhózou způsobenou HCV přibližně 15 000 osob ročně, což je výrazně vyšší než u chronické HBV.

Cirhóza jater může vést k chronické HCV způsobené různými genotypy. Byla zjištěna prevalence cirhózy u virové hepatitidy C způsobené virem genotypu 1c.

Při převládající tvorbě cirhózy jater je zvláště důležitá přítomnost souběžné patologie, zejména chronické alkoholické poškození jater.

Určitá hodnota v předpovědi ohrožení tvorby jaterní cirhózy má také kontrolu nad anti-HCV NS4. Ve skupině pacientů s pozitivními výsledky indikací těchto protilátek byla jaterní cirhóza zaznamenávána častěji, než když nebyli přítomni. Z nešpecifických indikátorů stejně jako u chronického HBV je prognostickou hodnotou zjištění zvýšení ASAT se zvýšením poměru ACAT / ALAT.

HCV-cirhóza jater není podle jeho vlastností aktivní, zůstává kompenzována po mnoho let. Takže i při 15letém pozorování byly příznaky portální hypertenze zjištěny pouze u 9% pacientů. Klinické projevy jsou stejné jako u jaterní cirhózy způsobené HBV a VGD. U mnoha pacientů je HCV-cirhóza primárně diagnostikována histologickým vyšetřením vzorků jaterní biopsie.

Virová hepatitida C je nejdůležitější etiologickou příčinou tvorby hepatokarcinomu. A v některých oblastech světa je podíl infekce HCV v tomto směru vedoucí a dosahuje 75%.

Mechanismus karcinogeneze u HCV infekce zůstává nejasný. V každém případě se liší od onkogenního účinku HBV. HCV neobsahuje reverzní transkriptázu a neintegruje se s genomem hepatocytů. Současně, jak bylo uvedeno, integrace viru představuje klíčovou vazbu v karcinogenezi při infekci HBV, která iniciuje dysplázií a následnou degeneraci jaterních buněk.

HCV neobsahuje gen X a transaktivační růstový faktor (TGFa), který také hraje důležitou roli při maligních procesech při chronické infekci HBV.

Konečně, u pacientů s HCV-hepatokarcinom, na rozdíl od HBV infekce, virus je lokalizována pouze v cytoplazmě hepatocytů a není přítomen v jádrech, byly pozorovány, a akumulace a-fetoproteinu.

Tyto údaje sloužily jako důvod pro předpokladu, že HCV nepatří k nezávislé, ale pomocné roli kokcinogenu. U pacientů s chronickou hepatitidou a cirhózou je často zjištěna kombinace markerů obou virů. A je prokázáno, že sdružování HBV / HCV vede častěji k hepatokarcinomu, než k jednotlivým virům.

Podle materiálů VIII kongresu o virovou hepatitidu, chronickou hepatitidu u pacientů s HCV hepatokarcinom markery indikující zaznamenány v 10% HBV - 15%, a v kombinaci HBV / HCV - 27%.

Blízkost epidemiologických charakteristik, relevance prakticky všech přenosových cest určuje významnou četnost kombinovaného vývoje infekce HCV a HBV.

Koinfekce s nejvyšší frekvencí je zaznamenána u osob, které užívají léky s intravenózní injekcí. To také určilo preferenční registraci smíšené hepatitidy u mladých mužů.

Klinické a seroepidemiologické údaje pro většinu pacientů naznačovaly vrstvení HBV pro předchozí infekci HCV nebo pro koinfekci.

U kombinované hepatitidy HCV / HBV, malá část pacientů také identifikovala markery VGD. Klinické projevy se smíšenou hepatitidou v podstatě odpovídaly monoinfekci HBV. V akutní fázi smíšené hepatitidy se více zjevněji vyskytovala častěji. V chronickém průběhu smíšené hepatitidy byla zaznamenána primární frekvence malignity.

Současně byly míry chronicity pro akutní hepatitidu HCV / HBV a akutní HCV podobné. To umožňuje spíše nezávislost infekčních procesů HCV a HBV než jejich vzájemné potenciace.