Cholestatické onemocnění jater

Metastázy

Termín cholestatická onemocnění jater spojuje skupinu patologických stavů způsobených porušením syntézy žluče, stejně jako obtížnost jejího oddělení. Výsledkem je zvýšená koncentrace látek produkovaných žlučou v krvi pacientů. V některých případech může vzniknout žloutenka na pozadí cholestatického poškození jater. V tomto případě existují případy, kdy cholestatická onemocnění jater probíhají bez přítomnosti ikterického syndromu, což v určitých situacích může ztěžovat diferenciaci diagnózy hepatální patologie.

U většiny dospělých dospívá cholestáza zpravidla v těchto formách:

- primární biliární cirhóza;

- primární sklerotizující cholangitidu

Primární biliární cirhóza je chronická patologie jater, charakterizovaná závažným průběhem a nepříznivou prognózou. V srdci této choroby je porušení žluči v játrech kvůli přítomnosti zánětlivých procesů v malých a středních kanálech.

Na druhé straně primární sklerotizující cholangitida je stav, který předchází vývoji biliární cirhózy. V této patologii se také pozoruje destrukce žlučových cest, která se v některých případech může rozšířit do pankreatu, což zvyšuje celkový klinický obraz onemocnění. Zpravidla se primární sklerotizující cholangitida vyvíjí v kombinaci se zánětlivými onemocněními střev, zejména jako je Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida. Prognóza onemocnění do značné míry závisí na době zahájení komplexní terapie a na celkovém stavu pacienta. Při nepříznivé kombinaci okolností není možné zachránit život pacienta.

Ve většině případů se uvedené cholestatická onemocnění jater rozvíjí pod vlivem autoimunitních mechanismů.

Hlavní špička výskytu spadá do věku 25 až 40 let, ale přítomnost této patologie je často diagnostikována v dětství a starším. V současné době se vědci aktivně zabývají povahou vlivu dědičné predispozice na patogenezi uvažovaných onemocnění. Současně se odborníci řídí názorem, že vznik primární biliární cirhózy a primární sklerotizující cholantitidy je způsoben negativním dopadem těchto faktorů:

Symptomy cholestatických onemocnění jater jsou obvykle rozděleny na primární a později. Mezi primární příznaky patří slabost, prudký pokles výkonu a pruritus. Na druhé straně později specifické příznaky cholestázy jsou projevy ikterického syndromu a nádorových onemocnění způsobených destruktivními procesy v jaterních buňkách

Léčba cholestatických onemocnění jater je zaměřena především na zpomalení pokroku v průběhu onemocnění. Pacientům jsou přiděleny antibakteriální, hormonální a imunomodulační léky, vyvíjí se komplexní dietní terapie. Při prudkém zhoršení zdravotního stavu může být žádoucí transplantace jater.

Je třeba poznamenat, že včasná diferenciální diagnóza hraje nesmírně důležitou roli v léčbě cholestázy. Pokud tedy existují podezřelé příznaky, měli byste vážně přemýšlet o tom, že půjdete k lékaři. Kvalifikovaný personál kliniky "Gastronika" se již mnoho let úspěšně zabývá diagnostikou a léčbou různých forem jaterní patologie. Zavolejte nám nebo použijte vhodnou podobu položky online specialistovi. Všechny otázky, které vás zajímají, můžete s vaším lékařem projednat

pomocí online konzultačního programu. Jsme vždy rádi, že vám pomůžeme udělat první krok k obnovení vašeho zdraví.

Cholestatická hepatitida

Cholestatická hepatitida Je onemocněním, u kterého je vývoj toku žluče rozhodující, stejně jako akumulace složených složek v játrech. Klinicky se nemoc projevuje svěděním, nepříjemné pocity v oblasti pravého podžebří, intenzivní žloutenkou, dyspepsie, zvětšení jater a vznik xanthelasma kůži. V diagnostice primární důležitosti jsou obecné klinické a biochemické analýzy krve se stanovením vzorků jater, ultrasonografie játrech a žlučníku, slinivky ultrazvuk, MRI břicha. Terapie je zaměřena na zlepšení odtoku žluči a normalizaci funkce orgánu.

Cholestatická hepatitida

Cholestatická hepatitida je poměrně vzácná patologie, jejíž základem je patogeneze intrahepatální cholestázy se zhoršením vylučovací funkce buněk a poškozením kanálků. Incidence onemocnění nepřesahuje 10% všech hepatitid s chronickým průběhem. Cholestatická hepatitida se vyskytuje převážně u starších osob. Navzdory poměrně nízkému výskytu nemoci je onemocnění nemožno léčit vzhledem k tomu, že není vždy možné jasně stanovit její příčinu. Studium etiologie a patogeneze, stejně jako vývoj nových metod terapie cholestatické hepatitidy, se zabývá gastroenterologií. Diagnostiku a léčbu onemocnění provádí gastroenterolog spolu s hepatologem a chirurgem.

Příčiny cholestatické hepatitidy

Tato patologie může být způsobena intrahepatickou nebo extrahepatální stagnaci žluči. V prvním případě je výtok žluče možný jak na úrovni jaterních buněk, tak na úrovni intrahepatálních kanálků. Příčinou přetížení žluči na úrovni jater je často přechod akutní virové hepatitidy B, C nebo jiných typů do chronické formy. Také intrahepatální cholestáza je v mnoha případech způsobena poškozením jater Ebstein-Barr viry, herpes, cytomegalovirus, mykoplazmatická infekce. Příčinou cholestatické hepatitidy může být příjem různých léků, jako je aminazin, některé diuretika, antibiotika, anabolické steroidy, antikoncepce. Výskyt intrahepatální cholestázy někdy předchází vystavení toxinům, alkoholu, jedům. Cholestatická hepatitida se také rozvíjí na pozadí endokrinních onemocnění.

Extrahepatální cholestáza může být důsledkem obstrukce velkých kanálků. V tomto případě je jeho možné příčiny jsou blokování je společného žlučovodu kameny, chronická calculary cholecystitida, chronická pankreatitida, rakoviny hlavy slinivky břišní a dalších orgánů nádorového hepatobiliárního systému. Na pozadí cholestázy v játrech dochází k destrukci hepatocytů a následnému narušení funkce orgánu. V některých případech není možné zjistit příčinu vývoje onemocnění, které je léčeno jako idiopatická cholestatická hepatitida.

Symptomy cholestatické hepatitidy

Symptomy cholestatické hepatitidy jsou podobné projevům jiných chronických onemocnění jater. Výraznými znaky jsou výraznější žloutenka a svědivá kůže, která je často prvním projevem onemocnění. Svědění v tomto případě je způsobeno požitím žlučových kyselin do krve v důsledku stagnace žluči v játrech. Pacienti s cholestatickou formou hepatitidy mají často xantomy, které vypadají jako žluté skvrny. V tomto případě se barva stolice zpravidla zpomalí a moč ztmavne. Palpator zvyšuje velikost a výšku jater bez splenomegalie. Během exacerbace je možná horečka a mírné příznaky intoxikace. Závažnost klinického obrazu závisí na závažnosti cholestázy.

Diagnostika cholestatické hepatitidy

Při diagnostice onemocnění hrají důležitou roli laboratorní a instrumentální metody vyšetřování. Z laboratorních metod je hlavním cílem diagnózy cholestázy biochemický krevní test. Když je biochemická analýza výrazný nárůst hladiny bilirubinu díky přímému frakce, zvýšení transamináz, alkalické fosfatázy (více než 5 krát), gama-glutamintransferazy a cholesterolu. Můžete také určit zvýšené množství fosfolipidů, B-lipoproteinů a žlučových kyselin v krvi. Pro potvrzení virové etiologie onemocnění se provádí studie specifických markerů pomocí ELISA a PCR. Charakteristickým sérologickým markerem intrahepatální cholestázy je definice antimitochondriálních protilátek.

U instrumentálních metod je povinné ultrazvuk jater a žlučníku. Při ultrazvuku se objevují příznaky chronické hepatitidy. Ultrazvuk v žlučových cestách, žlučníku a pankreatu umožňuje potvrzení nebo vyloučení extrahepatální cholestázy. Když tam je problém v diagnostice cholestázou se provádí zpětné cholangiopancreatography, perkutánní transhepatické cholangiografie nebo cholecystography že detekovat kameny ve žlučových cestách v těch případech, kdy nejsou vidět na ultrazvuku. Moderní neinvazivní metody pro identifikaci příčin cholestatické hepatitidy jsou MR-pankreato-cholangiografie a MRI hepatobiliární zóny. Pro studium morfologických změn lze provádět punkční biopsii jater, ačkoliv hraje rozhodující roli v diagnóze cholestázy.

Léčba cholestatické hepatitidy

Léčba chronické hepatitidy s cholestatickým syndromem by měla být založena na eliminaci příčiny, která vedla k cholestázi. Pokud je příčinou onemocnění účinek toxických faktorů nebo léků, je nutné zastavit jejich vstup do těla. Všem pacientům se doporučuje dodržovat dietu číslo 5, která umožňuje vyloučení akutních, mastných a smažených potravin. Ujistěte se, že minimalizujete používání alkoholu, který negativně ovlivňuje jaterní buňky. Doporučuje se také plnohodnotná výživa s dostatečným obsahem bílkovin. V jakémkoli stádiu onemocnění je žádoucí příjem vitaminů A, E a B12 rozpustných v tucích. Ke zlepšení funkce hepatocytů lze předepisovat hepatoprotektory, esenciální fosfolipidy a kyselinu lipoovou.

Při přítomnosti intrahepatální cholestázy s vysokou aktivitou zánětlivého procesu je stanovení malých dávek prednisolonu indikováno ke snížení závažnosti patologických změn. Pokud se pacient obává o závažné svědění, je nutné použít léky k neutralizaci žlučových kyselin, jako je cholestyramin nebo lignin. Nejúčinnější léčbou intrahepatální cholestázy je kyselina ursodeoxycholová, která zlepšuje odtok žluči. Lék je doporučen pro všechny pacienty s cholestatickou hepatitidou. Pokud je hepatitida způsobena extrahepatální cholestázou, je nutné odstranit její příčinu. Pro tento účel, různé operační metody, jako je laparoskopickou nebo otevřené cholecystektomie, resekce hlavy pankreatu, žlučových konkrementů extrakci RPHG, endoskopickou balónu dilataci Oddiho svěrače, a tak dále.

Prevence onemocnění je snížena na zastavení příjmu alkoholu a jiných hepatotoxických látek a včasné léčbě jaterní patologii. Při správném zacházení a odstranění příčin cholestázy, cholestatická hepatitida, prognózu pro celý příznivé.

Cholestáza: Symptomy a léčba

Cholestáza jsou hlavní příznaky:

  • Bolesti zad
  • Svrbená kůže
  • Ztráta hmotnosti
  • Bolest na hrudi
  • Zvětšení jater
  • Suchost pokožky
  • Žluté skvrny na kůži
  • Pigmentace kůže
  • Tekutá židle
  • Desolované výkaly
  • Dehydratace
  • Žloutenka
  • Ztmavnutí moči
  • Porucha přizpůsobení oka temnotě
  • Zlomeniny s malým účinkem
  • Porážka kostí

Cholestáza - onemocnění charakterizované poklesem tržeb žluči do dvanáctníku v důsledku porušení jeho vylučování, vzdělání či chov. Cholestáza, jejichž příznaky se projevují především v svědění kůže, tmavá moč a světle stolice, v závislosti na vlastnostech etiologie může být intrahepatální nebo extrahepatální, v závislosti na charakteru proudění - akutní nebo chronická, s nebo bez žloutenky.

Obecný popis

Cholestáza je také běžně označována jako "syndrom cholestázy". Název Morfologie onemocnění je stanovena v přítomnosti hepatocytů a ve žluči Cooper hypertrofních buňky (buněčná bilirubinostaz), která se projevuje zejména ve formě malých kapiček žluči zahustí se ve vysunuté kanalikulov (kanálkový bilirubinostaz). V případě umístění extrahepatických cholestáza žluči zahustí v prodloužených interlobulární žlučových cest (která určuje vodičových cholestázu), stejně jako v parenchymu jater, kde žluč má tvar takzvaných „žlučových jezer.“

Stávající cholestáza po několik dní vyvolává vznik potenciálně reverzibilních ultrastrukturálních změn. Rozvinutý fáze onemocnění charakterizované řady histologických změn v podobě rozšíření tvorby žlučových kapilární žlučových trombů, se zmizením klků kanálkový membrány a buněčné membrány poškození, provokující, podle pořadí, jejich propustnost. Navíc mezi rozšířenými fázových změn izolovaných neoprávněným úpravám v těsném kontaktu a bilirubinostaz, tvořící rozety a periductal jater edému, roztroušená skleróza a žlučových infarktů. Zároveň se vytvářejí mikroabscesses, mezenchymální a periportální záněty atd.

Při perzistentní formě cholestázy s odpovídající formou zánětu a reakce v pojivové tkáni se choroba stává nevratným. Po určité době (v některých případech počítané v měsících, v některých letech), podobný průběh onemocnění vede k rozvoji žlučové formy fibrózy a k primární / sekundární biliární cirhóze.

Je třeba poznamenat, že jakákoli patologie spojená s játry se může vyskytnout ve spojení s cholestázou. V některých případech jsou zjištěny příčiny vyvolávající poškození jater (alkohol, viry, drogy), v některých - neidentifikovaných (primární biliární cirhóza, sklerotizující primární cholangitida). Řada onemocnění (histiocytóza X, sklerotizující cholangitida) vede současně k destrukci jak intrahepatálních kanálů, tak mimotelových kanálků.

Hlavní formy onemocnění

Cholestáza se může projevit jako intrahepatální nebo extrahepatální forma. Intrahepatální cholestáza, jejíž příznaky vznikají v závislosti na vlastních formách odloučení, určuje následující odrůdy:

  • Funkční cholestáza. Je charakterizován poklesem hladiny biliárního tubulárního proudu, stejně jako snížením organických aniontů (ve formě žlučových kyselin a bilirubinu) a jaterní exkrecí vody.
  • Morfologická cholestáza. Je charakterizována akumulací žlučových složek v žlučích a hepatocytech.
  • Klinická cholestáza. Určuje zpoždění složení krevních složek, které se obvykle vylučují žlučí.

Pokud jde o extrahepatální cholestázu, vyvine se během extrahepatální obstrukce žlučovodů.

Vrátíme-li se intrahepatální cholestázy na vědomí, že vzniká v důsledku neexistence hlavního obstrukce žlučovodu, vývoj může být vytvořen jak na úrovni intrahepatických žlučovodů a úroveň hepatocytů. Na tomto základě se izolovaná cholestáza, která je způsobena poruchou hepatocytů, duktula a kanálu, a cholestáza se mísí. Kromě toho se také určí akutní cholestáza a chronická cholestáza, v ikterické nebo nekonečné formě.

Příčiny cholestázy

Příčiny výskytu zvažované nemoci jsou velmi rozmanité. Důležitou roli při zvažování vývoj cholestázy stanovena na žlučové kyseliny, které jsou charakteristické vlastnosti povrchově aktivních látek v extrémním závažnosti symptomů. Je to žlučové kyseliny, které způsobují poškození buněk játry při zvyšování cholestázy. Toxicita žlučových kyselin je určena stupněm jejich lipofilnosti a hydrofobie.

Obecně se syndrom cholestázy může vyskytnout v různých podmínkách, z nichž každá může být identifikována v jedné ze dvou skupin poruch:

  • Porušení spojená s tvorbou žluče:
    • Alkoholické poškození jater;
    • Poškození jaterních jater;
    • Toxické poškození jater;
    • Léčba jater;
    • Benígní forma rekurentní cholestázy;
    • Poruchy intestinální mikroekologie;
    • Cirhóza jater;
    • Cholestáza těhotných žen;
    • Bakteriální infekce;
    • Endotoxemie.
  • Poruchy spojené s průtokem žluči:
    • Biliární primární cirhóza;
    • Caroliho choroba;
    • Sklerózní primární cholangitida;
    • Biliární atrezie;
    • Tuberkulóza;
    • Sarkoidóza;
    • Lymfogranulomatóza;
    • Idokopenie je idiopatická.

Hepatocelulární a kanálkový cholestáza mohou být spuštěny alkoholu, drogy, virus nebo toxické poškození jater, jakož i sníženou endogenní měřítku (cholestáza u těhotných žen), a srdeční selhání. Duální (nebo extralobulární) cholestáza se vyskytuje v případech onemocnění, jako je cirhóza jater.

Tyto kanalikulární a hepatocelulární cholestáza vedou hlavně k poškození transportních membránových systémů, extralobulární cholestáza se vyskytuje, když je ovlivněn epiteli žlučovodů.

Intrahepatální cholestáza se vyznačuje vstupem do krve a tudíž také v tkáních různých druhů žlučových složek (převážně žlučových kyselin). Kromě toho je zaznamenána jejich nepřítomnost nebo nedostatek v oblasti lumenu duodena, stejně jako v jiných střevních odděleních.

Cholestáza: Příznaky

Cholestáza v důsledku nadměrné koncentrace žluči v komponent jater, stejně tak jako v tělesných tkáních vyvolává jaterní a systémové patologické procesy, které na oplátku způsobí odpovídající laboratoř a klinické projevy onemocnění.

Základ pro vznik klinických příznaků je založen na následujících třech faktorech:

  • Redundance v krvi a žlučových tkáních;
  • Snížení objemu žluče nebo její úplná absence ve střevě;
  • Stupeň vystavení žlučových složek, stejně jako toxických metabolitů žluče přímo do tubulů a jaterních buněk.

Celková závažnost symptomů charakteristických pro cholestázu je určena základním onemocněním, stejně jako nedostatečností jaterních buněk a narušenými vylučovacími funkcemi hepatocytů.

Mezi hlavní projevy onemocnění, jak již bylo uvedeno výše, bez ohledu na formu cholestázy (akutní nebo chronické) je definován svěděním, stejně jako poruchy v trávení a vstřebávání. U chronických forem cholestázy objeví charakteristické projevy kostní léze (jako jaterní osteodystrofie), ukládání cholesterolu (jako xanthelasmata a xantomů) a pigmentace kůže, vznikající v důsledku nahromadění melaninu.

Rychlá únava a slabost nejsou charakteristické pro zvažovanou nemoc, na rozdíl od jejich významu v hepatocelulárních lézích. Játra rostou v rozměrech, hrana je hladká, hustota a bezbolestnost jsou zaznamenány. Při absenci portální hypertenze a biliární cirhózy je splenomegalie (zvětšená slezina) jako symptom spojený s patologickým procesem velmi vzácná.

Navíc, mezi příznaky, výkaly jsou změněny barvou. Steatorrhea (nadměrné vylučování výkaly kvůli tuku poruchami střevní absorpce) způsobil nedostatek obsahu ve střevním lumen žlučových solí, které jsou potřebné pro zajištění sání vitaminů rozpustných v tucích a tuku. To zase odpovídá výrazným projevům žloutenky.

Židle se stává páchnoucí, stává se tekutým a objemným. Barva stolice pro stanovení dynamiky při obstrukci žlučových cest, která může být příslušně plná, přerušovaná nebo povoleno.

Short cholestáza vede k nedostatku vitaminu K. Long vyvolává pokles hladiny vitaminu A pro nemoc, která se projevuje v „šeroslepost“, to jest, aby se přizpůsobily tmě zneužití. Kromě toho je rovněž třeba poznamenat nedostatek vitaminů E a D. Ten by, se chová jako jeden z hlavních jednotek v jaterní osteodystrofie (jako je osteoporóza nebo osteomalacie), která se projevuje v dostatečně závažné syndromu bolesti vznikající v dutině hrudní a bederní. Na tomto pozadí je také zaznamenána spontánnost zlomenin, ke kterým dochází i při drobných zraněních.

Změny hladiny kostní tkáně jsou také komplikovány skutečnou poruchou, ke které dochází během absorpce vápníku. Kromě vitamínu D výskytu nedostatku osteoporózy u cholestáza určena kalcitonin, růstový hormon, parathyroidní hormon, pohlavní hormony, a množství vnějších ovlivňujících faktorů (podvýživa, nehybnosti, snížená hladina svalů).

Proto, vzhledem k charakteristice onemocnění z nedostatku žlučových narušen trávení, jako, vlastně vstřebávání tuků v potravě. Průjem, společník steatorrhoea, vyvolává ztrátu tekutin, vitamíny a elektrolyty rozpustné v tucích. Z tohoto důvodu se vyvine malabsorpce, následovaná ztrátou hmotnosti.

Jako markery cholestáza (zejména jeho chronická forma) vyčnívají xanthom (tumor-žluté skvrny na kůži, se objeví v důsledku poruchy v metabolismu lipidů v organismu). Především oblastí koncentrace těchto míst je lokalizováno v oblasti kolem očí, na hrudníku, zádech, krku, stejně jako v palmární záhybech a pod prsy. Před výskytem xanthuské hypercholesterolemie, která může trvat tři měsíce nebo déle. Je třeba poznamenat, že xantomy jsou vzdělání, které je náchylné k obrácení vývoje, což se projevuje zejména v případě nižší hladiny cholesterolu. Další různé xantomů jsou takové jako xanthelasmata formace (žlutavé plaky soustředěné v oblasti kolem očí a přímo na oční víčka).

Charakteristickým projevem cholestázy je také porušení výměny mědi, což přispívá k rozvoji procesů kolagenogeneze. Přibližně 80% celkového množství absorbované mědi se normálně vylučuje do střeva žlučou u zdravého člověka, poté se odstraní spolu s výkaly. V případě cholestázy dochází k akumulaci mědi v těle ve významných koncentracích (podobně jako Wilsonova-Konovalovova choroba). Řada případů indikuje detekci pigmentovaného rohovkového kroužku.

Akumulace mědi v tkáních jater se vyskytuje u cholangiocytů, hepatocytů a v systémových buňkách mononukleárních fagocytů. Lokalizace přebytečného obsahu v měděných buňkách je způsobena etiologickými faktory.

Objevuje se u pacientů s cholestázou ve své chronické formě a projevy jako dehydratace, změny aktivity kardiovaskulárního systému. Porušení vaskulárních reakcí nastává v důsledku arteriální hypotenze, navíc dochází k narušení regenerace tkání, ke zvýšení krvácení. Zvýšené riziko sepsy.

Dlouhodobý průběh cholestázy je často komplikován tvorbou pigmentových kamenů v žlučovodu, což je zase komplikováno bakteriální cholangitidou. Tvorba biliární cirhózy určuje význam příznaků nedostatečnosti jaterních buněk a portální hypertenze.

Anorexie, horečka, zvracení a bolest břicha mohou být symptomy onemocnění, které vyvolalo cholestázu, ale nejsou samy o sobě symptomy cholestázy.

Diagnostika cholestázy

Cholestáza se určuje na základě anamnézy pacienta a přítomnosti charakteristických symptomů spolu s palpací příslušných oblastí. Jako algoritmus pro diagnostické vyšetření je prováděn ultrazvuk, pomocí něhož je možné určit mechanické blokování vytvořené v žlučových cestách. Při odhalení rozšíření kanálů se používá cholangiografie.

V případě podezření na význam intrahepatální cholestázy může být provedena jaterní biopsie, u které je však nutné pacientovi úplně vyloučit možnost extrahepatální formy cholestázy. Jinak ignorování tohoto faktoru může vést k rozvoji biliární peritonitidy.

Lokalizace úrovně léze (extrahepatic nebo intrahepatální cholestáza), mohou být vyrobeny s použitím holestsentigrafii, který používá techneciem značené kyseliny iminodioctové.

Léčba cholestázy

Intrahepatální forma onemocnění signalizuje účinnost etiotropní léčby. To znamená, že zahrnuje zvláštní léčbu zaměřenou na odstranění příčin, které způsobily danou chorobu. To může zahrnovat odstraňování kamenů, odbarvení, resekci nádorů atd. Na základě několika studií identifikován vysoký stupeň účinnosti při použití v léčbě kyseliny ursodeoxycholové v případě cholestázy se současnou biliární cirhóza, primární sklerózující a cholangitida, alkoholickým poškozením jater, atd.

K léčbě vzniku pruritu se používá plazmaferéza, colestipol, cholestyramin, opioidní antagonisté apod. Kromě toho se doporučuje dietní strava s výjimkou konzumace neutrálního tuku a snížení jeho objemu na denní dávku nižší než 40 g. Kromě toho jsou vitamíny rozpustné v tucích předepsány pro kompenzování jejich nedostatku (K, A, E, D) a vápníku. V případě mechanické obstrukce ve výtoku žluči se provádí endoskopická nebo chirurgická léčba.

Pokud máte podezření na cholestázu s aktuálními příznaky, měli byste se poradit s gastroenterologem. Dále byste se měli poradit s chirurgem.

Pokud si myslíte, že máte Cholestáza a příznaky charakteristické pro toto onemocnění, pak Vám lékaři mohou pomoci: gastroenterolog, chirurg.

Také doporučujeme použít naši on-line diagnostickou službu, která na základě příznaků vybírá pravděpodobná onemocnění.

Hepatitida C je infekční onemocnění, které postihuje játra a je jedním z nejčastějších typů hepatitidy. Hepatitida C, příznaky kterého po dlouhou dobu nemusí být zobrazeno, často probíhá s pozdně detekce je z tohoto důvodu, podle pořadí, vede ke skryté přepravu svých pacientů v paralelní šíření viru.

Rakovina slinivky břišní hlavy - jeden z nejvíce negativních nádorových patologií, ve kterých je prognóza je ve většině případů je nepříznivá, a důvod pro to je, že nemoc je zřídka diagnostikována v raném stádiu, protože v tuto chvíli nejsou k dispozici žádné příznaky. Ve stejné době, kdy se zjistí rakovinu v časném stadiu, je možné jako výsledek náhodného diagnózy během rutinního vyšetření, dává člověku možnost, jak se zbavit této nemoci - v tomto případě je velmi účinná léčba je chirurgická, která spočívá v resekci nádoru.

Mechanická žloutenka se vyvine, když se na žlučových cestách rozbíjí proces odtoku žluči. To je způsobeno mechanickým stlačením kanálků s nádorem, cysty, kamenem nebo jinými formacemi. Zejména onemocnění postihuje ženy a v mladém věku vzniká mechanická žloutenka jako důsledek cholelitiázy, u patologických a starších žen patologie je důsledkem nádorových procesů v orgánu. Nemoc může přenášet jiná jména - obstrukční žloutenka, extrahepatální cholestáza a další, ale podstata těchto patologií je jedna a jedná se o narušení proudů žluči, což vede ke vzniku specifických symptomů a porušení lidského stavu.

Alveokokóza je parazitické onemocnění způsobené alveokoky a je charakterizováno tvorbou léze primárních lézí v játrech. Toto onemocnění má závažné příznaky a následky a v mnoha případech dokonce nemoc končí smrtí pacienta. Proto by měla být diagnostikována a léčena u lidí včas, aby se zabránilo vzniku komplikací.

Autoimunitní hepatitida je pomalu se vyvíjející léze jaterních buněk nazývaných hepatocyty, což je způsobeno působením imunitního systému těla. Je třeba poznamenat, že onemocnění se může vyvinout jak u dospělého, tak u dítěte, ale hlavní rizikovou skupinu tvoří zástupci žen.

S pomocí fyzických cvičení a sebekontroly může většina lidí bez léku.

Cholestáza: symptomy, diagnóza, klasifikace, léčba a příčiny nemoci

Patologický proces, při kterém dochází k narušení vylučování, syntézy a vstupu žluči do duodena, je v medicíně charakterizováno jako cholestáza jater (Řecká cholestáza). S cholestázou je možné:

  • jako částečná inhibice toku žluči,
  • a jeho úplné zastavení.

Široká kategorie lidí je ohrožena vývojem onemocnění, včetně:

Navzdory skutečnosti, že se tento syndrom neobjevuje velmi často, je poměrně obtížné ho identifikovat již v počáteční fázi. Nicméně, předčasná diagnóza a léčba cholestázy může způsobit řadu nevratných změn v těle, z nichž hlavní je akutní selhání jater, což naznačuje vysoký stupeň nebezpečí této choroby.

Příčiny cholestáza

Vzhledem k rozsáhlé klasifikaci známých forem cholestázového syndromu jsou příčiny jeho výskytu velmi rozmanité. Nejdůležitější roli v patogenezi, v tomto případě hrají žlučové kyseliny. Je to kvůli jejich toxickým vlastnostem (jmenovitě - hydrofobicitě a lyofilitě), poškození jaterní tkáně a v důsledku toho dalšímu vývoji onemocnění.

Dvě skupiny příčin nemoci

  1. Zhoršený výtok a tok žluči:
  • Cholangitida (zánět a zúžení žlučových cest);
  • Caroliho choroba (vzácné onemocnění, při kterém se žlučové cesty rozšiřují);
  • Biliární primární cirhóza;
  • Biliární atrezie;
  • Různé formy tuberkulózy;
  • Lymfogranulomatóza.
  1. Porušení tvorby žluče:
  • Intoxikace těla jedymi nebo solemi těžkých kovů;
  • Užívání léků, které negativně ovlivňují činnost jater;
  • Benígní relaps cholestatického syndromu;
  • Srdeční selhání;
  • Alkoholismus;
  • Postižení střevní mikroflóry;
  • Cholestáza během těhotenství;
  • Cirhóza jater;
  • Hepatitida;
  • Sepsis.

Klasifikace

V závislosti na místě je cholestáza rozdělena do následujících typů:

Intrahepatální forma se vyvine na úrovni vnitřních žlučovodů a na úrovni jater a je spojena s porušením syntézy žluče a také se vstupem do žlučových kapilár.

Druhy intrahepatální cholestázy

  • Funkční (snížení biliárního tubulárního proudu a hladiny vylučované jaterní tekutiny).
  • Morfologické (akumulace žluče v kanálech a hepatocytech).
  • Klinické (zpožděné složky tvořící žluč v krvi).

Extrahepatální cholestáza je spojena s průchodností žlučových cest, která je způsobena funkčními a strukturálními poruchami žlučového vylučovacího systému.

Cholestázové jednotky

  • Akutní a chronické (v závislosti na povaze onemocnění).
  • Žloutenka a žloutenka (na základě přítomnosti žloutenky jako symptomu).
  • Částečné a oddělené.

Co je nebezpečná jaterní cholestáza?

Při absenci správné léčby může cholestáza způsobit vážné komplikace. Během několika dní po onemocnění dochází k řadě strukturálních změn, které jsou v rané fázi reverzibilní.

S rozšířenou formou:

  • dilatované žlučové kapiláry,
  • zvyšuje propustnost buněčných membrán,
  • tvořící biliární trombus.

V této fázi může být:

  • mikroabscesses,
  • záněty,
  • jaterní výtok,
  • infarkty žlučových cest.

Nejnebezpečnější forma je trvalá. Vyskytuje se později, měsíců a let po onemocnění. V těchto patologických změnách se stává nevratný, rozvíjí se:

Zahajovací formy cholestatického syndromu mohou způsobit vážné komplikace, jako jsou:

  • Interní krvácení.
  • "Kuřecí slepota."
  • Osteoporóza.
  • Onemocnění žlučníku.
  • Cirhóza jater.
  • Selhání jater.

Známky a příznaky cholestázy

Nadbytečná žluče, způsobená cholestázou, vyvolává v těle funkční patologii jater a vnitřních orgánů, která se projevuje v laboratoři a klinických projevech tohoto syndromu.

V laboratorních podmínkách s cholestázou jsou identifikovány následující markery, spojené zpravidla se změnou struktury krve:

  • Zvýšený cholesterol.
  • Zvýšení hladiny bilirubinu.
  • Zvýšená aktivita alkalické fosfatázy.
  • Zvýšení hladiny žlučových kyselin.
  • Zvyšte hladinu mědi.
  • Množství urobilinogenu v moči.

Standardní biochemické metody vyšetření umožňují identifikovat známky pouze v pozdních stádiích onemocnění, kdy hladina dodané žluče klesá o více než 20%. V takovém případě je důležité, aby se zjistily změny, které je třeba považovat za souhrnné, protože jejich izolovaná interpretace může způsobit chybnou diagnózu.

Klinické symptomy, v závislosti na formě onemocnění, se mohou pohybovat od latentního až po vysloveně. Stupeň závažnosti těchto nebo jiných příznaků je určen třemi faktory:

  • Přebytek žluči v krvi a tkáních.
  • Nedostatek žluči ve střevě.
  • Toxický účinek žlučové hmoty na kanály a jaterní buňky.

Bez ohledu na formu cholestázy jsou příznaky a příznaky onemocnění společné klinické povahy:

  • Náhlá svědění.
  • Změna barvy moči a výkalů (lehké výkaly, barva moči "pivo").
  • Zvýšená velikost jater.
  • Cholestáza žlučníku (cholecystitida).
  • Biliární kolika.
  • Zácpa.
  • Hořkost v ústech.
  • Žloutenka.

Chronická cholestáza může způsobit organické poškození kostní tkáně (jaterní osteodystrofie), což vede k křehkým kostem, a to i při drobných zraněních.

Metody diagnostiky cholestázy

Symptomy cholestatického syndromu jsou odhaleny na základě údajů:

  • anamnéza,
  • palpace,
  • charakteristické symptomy onemocnění zjištěné v důsledku dodávek testů.

Při cholestáze bude příznaky onemocnění:

Palpace se provádí tím, že se cítíte v oblasti jater,

Stazí žlučníku v kanálech umožňuje ultrazvukové vyšetření a dilatace žlučovodů odhaluje cholangiografii. Lokalizace poškození tkáně je určena cholescintigrafií, kde je iminodioctová kyselina značena techneciem.

Foto: Diferenciální diagnostika

Léčba cholestázy

Pokud dojde k nejmenšímu podezření na onemocnění, měl by pacient okamžitě kontaktovat gastroenterologa, který jmenuje:

  • strava,
  • průběhu léčby.

Můžete také konzultovat terapeuta a chirurga. Jako lék ve standardních formách onemocnění se často používá ursodeoxycholová kyselina (ursosan). Zachyťte cholestázu sami, bez konzultace odborníka, je velmi odražená.

Na základě ukazatelů výzkumu a analýzy, v závislosti na formě cholestázy, je léčba mnohostranná:

  • Dietoterapie.
  • Vitaminoterapie (vitamíny vápníkem a tuky rozpustné (K, A, E, D)).
  • Etiotropní léčba - eliminace příčin choroby (dehelmintizace, resekce, aplikace plazmaferézy, kolestipolu atd.).
  • Endoskopie nebo chirurgický zákrok (v případě potřeby odstranit mechanickou obstrukci).

Dieta s cholestázou

Obvykle se pravidla výživy předepisují podle dietního programu Pevsneru č. 5. Pro toto je důležité omezit spotřebu smažených, mastných a kořeněných potravin a nahradit živočišné tuky rostlinnými tuky.

Zakázané potravinářské výrobky

  • Alkohol.
  • Pečení.
  • Kysané ovoce.
  • Marinované a konzervované potraviny.

Foto: Klinický obraz

Povolené produkty

  • Zeleninové polévky.
  • Chudé maso.
  • Pšeničný chléb.
  • Kashi.
  • Nízkotučné mléčné výrobky.
  • Nekyslé šťávy.

Profylaxe cholestázy

Aby se zabránilo výskytu onemocnění, umožní se vyvážená a správná výživa. Dieta a výživa v cholestáze je povinná, ale je užitečné ji dodržovat i pro preventivní účely. Doporučeno:

  • nejíst rychlé občerstvení,
  • vzdát se kouření a alkoholu,
  • Omezte příjem mastných, kořeněných, uzených a smažených potravin.

Cholestatické onemocnění jater

Cholestáza se vyvíjí v důsledku oslabení výtoku žluči z tubulů a způsobuje její akumulaci v hepatocytech a tubulích. Způsobuje funkční a morfologické změny vylučovací funkce jater. Intrahepatální cholestáza se může vyvinout kvůli funkčním a strukturálním změnám v žlučových cestách. Extrahepatální cholestáza je sekundární a dochází v důsledku tvorby kamenů, strictu a nádorů žlučovodů.

Klinické příznaky cholestázy dlouhou současného manifestu snížily sekreci žluče do dvanáctníku a malabsorpce tuků a vitamínů rozpustných v tucích A, D, E a K a akumulace v játrech žlučových konstrukčních prvků, jako jsou žlučové kyseliny, bilirubinu a cholesterolu. Malabsorpce vitaminu A zanechává vizi soumraku. Malabsorpce vitaminu D způsobuje nedostatek vápníku, osteomalacie a může vést k rozvoji patologických zlomenin. Nedostatek vitaminu K způsobuje poruchy v systému hemostázy a krvácení.

Zachování žlučových kyselin může způsobit svědění kůže - vedoucí klinické příznaky cholestázy. Známkou retence bilirubinu je tmavá barva moči a výkalů. Akumulace cholesterolu je doprovázena hypercholesterolemií a xanthomatózou. Cholestáza je nejvýraznější primární biliární cirhóza, sklerotizující cholangitis, cholangitis po transplantaci kostní dřeně, transplantace jater po holangiopatiya holangiopatiya a AIDS.

Primární biliární cirhóza

Primární biliární cirhóza (PBC) je klasické autoimunitní onemocnění jater, které stejně jako většina autoimunitních onemocnění postihuje především ženy. Průměrný věk onemocnění je 50 let. Jsou doprovázeny detekcí antigenu D R8 HLA-Ag třídy III v populaci. Jsou popsány případy rodinných nemoci, ale jejich četnost je nízká, v rozmezí od 1 do 4%.

Vedoucí úloha v patogenezi PBC jsou autoimunitní buněčné reakce. Autoimunitní onemocnění jater se vyznačují přítomností specifických autoprotilátek. Pro PBC charakteristikou je přítomnost antimitochondriální protilátky (AMA), specifický pro komplexy dehydrogenáz 2oksokislot umístěných na vnitřní membráně mitochondrií. Nejčastěji (95-100%) s PBC jsou detekovány autoprotilátky k E2 složce komplexu pyruvát dehydrogenázy (PDCE2).

Po dlouhou dobu se předpokládalo, že přítomnost AMA - pouze průvodním jevem, ale až po Gershwina a Mackay nalezeno autoantigen, studie ukázaly specifičnost účinku AMA a jejich role je popsána v patogenezi onemocnění. Tyto protilátky inhibují aktivitu PDCE2 působící jako imunodominantní cíl. AMA jsou IgG3 a IgM, nacházejí se v séru a žluči pacientů. Jsou popsány odpovídající epitopy B buněk. Korelace mezi množstvím AMA a fázi onemocnění byla zjištěna, ale ukazuje vztah mezi procesem a úroveň aktivity PBC-specifických sérových B-buněk.

Centrálním cílem pro vývoj zánětlivé odpovědi a imunitní odezvy jsou žlučové cesty. AMA se váže na apikální membránu epiteliálních buněk žlučovodů, na povrchu kterých jsou proteiny hlavního histokompatibilního komplexu (MHC) třídy II. Lze předpokládat, že patologická exprese autoantigenu nastane dřív, než se vytvoří imunitní reakce s expresí na povrchu buněk proteinů třídy II. Další exprese se objevuje v pozdních stadiích vývoje onemocnění, přítomnost aktivovaných T buněk je spojena s proudícím zánětlivým procesem v žlučových cestách. Je důležité poznamenat, že adhezní molekuly, které zvyšují imunitní odpověď, se nacházejí na biliárních epiteliálních buňkách a na lymfocytech.

Hlavní úlohu při přímém poškození intrahepatálních žlučovodů hrají T-lymfocyty. V játrech a periferní krvi pacientů byly nalezeny CD4-pozitivní PDE2-specifické T-pomocníky, jak populace Tx1 tak Tx2. Existují údaje, že v játrech pacientů s PBC, Th1 buňky převládají, oni stimulují buněčnou imunitní odpověď prostřednictvím produkce IL2 a INFGg.

Odpověď na otázku, jak FPCE2, které jsou peptidy samotného organismu, může vyvolat imunitní odpověď, je dána teorií molekulární mimikry.

Hlavní mechanismus destrukce žlučových epiteliálních buněk je apoptóza, která je prováděna jako Tx1 nesoucí ligandem Fas a vylučovaný této buněčné subpopulace cytokinů.

Klinické projevy: může se objevit únava, pruritus, žloutenka a krvácení z gastrointestinálního traktu se známkami portální hypertenze.

Diagnostika

Žloutenka cholestatického typu, která se pomalu zvyšuje, je zjištěna jako časný příznak onemocnění u méně než poloviny pacientů. Žloutenka, která se objevuje v době diagnózy a rychle se zvyšuje, lze považovat za prognosticky nepříznivý příznak, což naznačuje rychlou progresi onemocnění.

Xantelasy v časných stádiích jsou určeny u 20-30% pacientů. Jejich formování závisí přímo na hladině a době trvání hypercholesterolémie. Extrahepatické příznaky - "jaterní" dlaně, cévní hvězdičky jsou k dispozici pouze u oddělených pacientů; jsou vždy jednotné. Většina pozorovaných mužů má gynekomastiku.

Hepatomegalie je obvykle menší, nachází se u většiny pacientů. Splenomegalie se vyskytuje u méně než poloviny pacientů, neslučuje se s hypersplenismem. V počáteční fázi se demineralizace kostí projevuje bolestí v dolní části zad, žeber a kloubů.

Počáteční příznaky nemoci mohou sloužit jako nespecifické příznaky, jako je bolest v pravém hypochondriu, v některých případech horečka; zvýšení ESR; bolesti kloubů a svalů, dyspeptické kožní syndromy, vaskulitida, sklerodermie. Ve 20% pacientů v časných stádiích onemocnění může nastat bez klinických příznaků, alkalická fosfatáza se často zesílenou vždy zjištěny AMA titr 1:40 a výše, v jaterní biopsie odhalila změny charakteristické pro PBC.

Nasazena krok PBC je charakterizována progresivní zhoršování pacientů, růst žloutenky, někdy zvýšit na teplotu subfebrile a horečnaté číslic vyčerpání (až kachexie) v důsledku malabsorpce ve střevě. Svědění v terminálním stadiu onemocnění u některých pacientů oslabil a zmizí v pokročilé hepatocelulárního selhání.

S progresí cholestázy, steatoree, osteoporózy a následně s osteomalací, xeroftalmií a hemoragickým syndromem. Existuje křehkost těl obratlů, kyfóza a patologické zlomeniny. Známky portální hypertenze se vyvíjejí zejména žíly jícnu a žaludek jsou křečové. Pacienti umírají s jevy selhání jaterních buněk, které mohou vyvolat komplikace biliární cirhózy: zlomeniny kostí, portální hypertenze, krvácení z vředu.

Pozdní komplikace PBC zahrnují vývoj cholangiokarcinomu, který je mnohem častější u mužů než u žen. Je také možné vytvářet kameny v žlučníku.

Systémové projevy

Pro biliární cirhóza je přírodní systémové léze, nejzřetelnější změny exokrinní žlázy: slzné, slinné, slinivky a ledvin (tubulointersticiální nefritida, glomerulonefritida), a krevních cév (vaskulitidy) různých orgánů.

Sjogrenův syndrom cíleným vyšetření detekována v 70-100% pacientů s biliární cirhózy. Zapojení slzných a slinných žláz v Sjögrenova syndromu nejčastěji vidět klinicky suchého oka, sucho v ústech, snížení roztržení v testu Schirmer, recidivující parotitis a suchosti pokožky.

Plicní syndrom, u pacientů s biliární cirhózy, spíše než radiační klinické, a je charakterizována difuzní fibróza vzorem s deformačním plicní vzoru vzhledem k další tyazhistyh, cyklických a buněčné tkáně intersticiální typu a fibrotizující alveolitida.

Principy léčby cholestatických onemocnění jater

Klasifikace a hlavní příčiny cholestázy, etiologie a patogeneze intrahepatální cholestázy, klinické projevy cholestázy jsou uvedeny. Hlavní směry terapie, chirurgická léčba a ne-lékové účinky na cholestázu a její

Byla prezentována klasifikace a hlavní příčiny cholestázy, etiologie a patogeneze intrahepatální cholestázy a klinické projevy cholestázy. Hlavní směry léčby, otevřené léčby a nemedikačního účinku na cholestázu a její následky.

Pod cholestázou (cholestáza, žlučová žlučová žilka + stání stání) se rozumí pokles nebo úplné zastavení odtoku žluči v důsledku narušení jeho tvorby, vylučování a / nebo vylučování. Patologický proces může být lokalizován na jakémkoli místě od sinusové membrány hepatocytů až po duodenální papilu.

Připomeňme si, že tvorba žluče nastává v několika stadiích: 1) zachycení řady jeho složek (žlučové kyseliny, bilirubin, cholesterol atd.) Z krve na úrovni bazolaterální membrány hepatocytů; metabolismus, stejně jako syntéza nových složek a jejich transport v cytoplazmě hepatocytů; 2) vylučování žluče kanalikulární (biliární) membránou hepatocytů do žlučovodu; 3) další tvorbu žluče v žlučovém traktu a nakonec ve střevě [3, 7].

Funkční termín cholestáza znamená snížení toku žlučovodů, jaterní vylučování vody a organických aniontů (bilirubin, žlučové kyseliny). Při vyjádřené cholestázi může dojít k "návratu" k hepatocytům (a ve většině případů k krvi), které musí být vylučovány žlučí. Výsledkem je, že žluč se akumuluje v hepatocytech a hypertrofovaných buňkách Kupffer (tzv. Buněčná bilirubinostáza) a v rozšířených kanálech (kanalikulární bilirubinostáza). Při extrahepatální cholestázi se žluč nachází v dilatačních interlobulárních žlčových kanálech (duktární bilirubinostáza) a jaterním parenchymu ve formě "žlučových žlučů".

Cholestáza, která existuje několik dní, způsobuje potenciálně reverzibilní ultrastrukturální změny. Trvalá cholestáza se souběžným zánětem a reakcí pojivové tkáně vede k nevratné cholestázi a v měsících / letech k rozvoji biliární fibrózy a cirhózy.

Klasifikace a hlavní příčiny cholestázy. Existují extra- a intrahepatální cholestáza (tabulka 1). V prvním případě hovoříme o obstrukcí, u nichž obstrukcí a / nebo mechanického poškození extrahepatálních žlučových cest. Intrahepatální porušení cholestáza způsobil tvorbu a transport žluči nebo poškození v hepatocytech intrahepatického žlučovodu (nebo kombinace těchto mechanismů) [6]. Intrahepatální cholestáza je rozdělen do intralobulyarny cholestáza způsobena léze hepatocyty (hepatocelulárního) a kanálky (kanalikulární) a ekstralobulyarny (vodičových) spojené s lézemi intrahepatálních žlučovodů [7].

Patogeneze cholestázy s mechanickou obstrukcí je zřejmá a nevyžaduje detailní zvážení.

Pokud jde o intrahepatální cholestázu, je její vývoj multifaktoriální povahy. Jeho hlavní příčiny a mechanismy vývoje jsou uvedeny v tabulce. 2.

Jak je patrné z tabulky. 2, je patogeneze intrahepatální cholestázy vícefaktorová:

  • porušení funkcí bazolaterálních, sinusových a kanalikulárních membrán. Tento jev může být založen na porušení hepatobiliárního transportu, jako jsou mutace genů transportních proteinů a dysfunkce získaných transportních systémů, které způsobují poruchu kanylu nebo cholangiocelulární sekrece;
  • změny v složení a tekutosti plazmatických membrán hepatocytů ovlivňují aktivitu enzymů a receptorů. Fluidita membrány je určena poměrem fosfolipidů k ​​cholesterolu. Snížená fluidita membrány je obvykle spojena se zvýšeným obsahem cholesterolu, což je případ cholestázy léků (estrogeny, anabolické steroidy);
  • hepatocyty Porušení cytoskelet, které vedou k vymizení mikroklků na apikálním povrchu hepatocytů kanalikulární membrány snížení kontraktility, a může také způsobit zvýšenou propustnost mezibuněčných těsných spojení a způsobit zpětný tok žluči do sinusoidy [7]; detergentní účinek žlučových kyselin, což vede k akumulaci poškození buněčných membrán, hromadění cytosolického vápníku a aktivaci intracelulární hydrolázy nekrózu hepatocytů. Žlučové kyseliny inhibovat regeneraci jaterních buněk, stimulaci fibrogenezi, indukují expresi antigenů třídy III MHC predispozicí k rozvoji autoimunitního poškození. Kromě toho přispívají k akumulaci volných radikálů, což spouští aktivaci kaspáz, což v konečném důsledku vede k apoptóze biliárních epitelových buněk.

Všimněte si, že většina výše uvedených faktorů vede k poklesu aktivity S-adenosylmethylsyntetázy, což vede k narušení produkce S-ademtioninu. Tato metoda zhoršuje průběh biochemických procesů v hepatocytech; v hepatocelulárních membránách klesá obsah fosfolipidů, snižuje se účinnost Na + -K + -ATPázy a dalších nosných proteinů, což také ovlivňuje tekutost membrán, zachycení a vylučování žlučových složek. Buněčné zásoby thiolů a sulfátů (glutathion, taurin atd.) [1], které jsou hlavními detoxikačními látkami, mají také výrazný antioxidační účinek. Jejich nedostatečnost v konečném důsledku způsobuje cytolýzu hepatocytů při cholestázi jakékoli geneze [8].

Klinické projevy cholestázy jsou stejné a nezávisí na etiologii a mechanismech jejího vývoje. Jsou způsobeny následujícími faktory: 1) snížením množství nebo nepřítomností žluče ve střevě; 2) nadměrný příjem žlučových elementů do krve; 3) vystavení účinkům žluči na jaterních buňkách a tubulích.

Hlavním klinickým příznakem cholestázy je svědění kůže, které není vždy splněno. Pokud je cholestáza kombinována s žloutenkou, může být zaznamenáno vhodné zbarvení kůže, ztmavnutí moči a změny barvy skvrny. Na kůži pacientů, které nejsou stopami poškrábání (satelity svrbení pokožky), uvidíte další znaky cholestázy: suchost, hyperpigmentaci, xantomy a xanthelasm. Dlouhodobá cholestáza, doprovázená steatoreou, vede k narušení absorpce tuku s rozvojem nedostatku vitamínů rozpustných v tucích, nejčastěji se projevuje ve vývoji jaterní osteodystrofie.

Při vzniku biliární cirhózy se vyskytují také známky portální hypertenze a nedostatečnosti jaterních buněk. Nedostatek jaterních buněk se vyvíjí v průměru 3-5 let od nástupu cholestatické žloutenky. U některých onemocnění (jako je primární biliární cirhóza) může portální hypertenze překonat tvorbu cirhózy, která je tvořena presynusoidním mechanismem.

Laboratorní diagnostika cholestázy je zaměřena na detekci žlučových složek v krevním séru nebo známky poškození kanalikulárních membrán hepatocytů nebo biliárního epitelu.

Laboratorní markery cholestázy jsou: alkalická fosfatáza (biliární izoenzym), leucin aminopeptidáza, gamma-glutamyltranspeptidáza, 5'-nukleotidáza. Může se také objevit zvýšení žlučových kyselin, bilirubinu, cholesterolu.

Uvažujme o základních směrech terapie, operační léčbě a ne-drogových účincích na cholestázu a jejích následcích.

Dietoterapie

Nedostatek žlučových solí v lumenu střeva určuje vlastnosti stravy při cholestázi. Spolu s dostatečným příjmem bílkovin a kalorií se doporučuje pacientům omezit tuky na 40 g / den. Pokud je to nezbytné, tukovou složku potravy lze doplňovat enterosolventními směsmi obsahujícími triglyceridy středního řetězce, které jsou tráveny a vstřebávány ve střevě, i když neexistuje žlučová kyselina. Steatorrhea určuje potřebu obohacovat potraviny o vitamíny a vápník rozpustné v tucích (nebo doplňkový předpis jako léky) [6]. Tam jsou doporučení omezit spotřebu mědi, protože se hromadí s cholestázou v játrech, ale jsou velmi kontroverzní.

Etiologická léčba

Etiotropní terapie je určena pro omezený počet onemocnění jater, obvykle infekční. Pokud hovoříme o převážně cholestatických onemocněních, pak nepochybné úspěchy chirurgických zákroků zaměřených na dekompresi žlučového systému.

Biliární dekomprese

Jak laparoskopické, tak laparotomické operace stále neztrácejí význam. Postupně se při vývoji minimálně invazivních technologií snižuje četnost "velkých" operací. Po volumetrickém provozu je vážnější trauma pro organismus; Navíc s endoskopickými metodami zůstává možnost opakovaných, včetně minimálně invazivních, intervencí. Proto ve většině případů naši evropští a američtí kolegové uvažují o endoskopické léčbě mechanické žloutenky jako metody první linie. S jejich pomocí lze například vyřešit až 94% případů obstrukce žlučovodu způsobených různými příčinami.

Na klinikách, kde se provádí velké množství endobiliálních intervencí (podle evropských studií - více než 40 za rok), je procento komplikací výrazně nižší než v centrech, kde dochází k menším manipulacím.

Výběr metody eliminace obstrukce žlučovodů závisí na příčině, která způsobila žloutenku. V zásadě lze rozlišit následující metody endoskopie:

  • papillektomie (odstranění velkých duodenálních vsuvek (OBD));
  • disekční striktura;
  • odstranění příčiny žloutenky (konkrement, parazity, stent);
  • dilatace striktury (balón, bougie);
  • stentování (plastové nebo kovové samonosné stenty);
  • fotodynamická terapie;
  • endus ultrasonography (EUS) techniky (choledochostomie, virsungostomy, drenáž cyst, absces).

Podívejme se na možnosti jednotlivých metod.

Papillektomie se používá v benigních formách OBD, které způsobily odtok žlučových cest nebo pankreatických kanálků nebo vysoké riziko malignity. Po odstranění OBD se provádí stentování choledochusu a hlavního kanálu pankreatu, aby se zabránilo edému úst a vzniku cévních stenóz [13, 16].

Stricture striktur se používá v případech, kdy se benigní protinádorová striktura nachází v koncové části kanálů, nikoliv nad intramurální částí. Ve skutečnosti se provádí endoskopická papillosficterotomie (EPST), která může být provedena standardním způsobem po předběžném rozptylu nebo je nosena ve formě nadupapilární choledochotomie. V případě, že není možné zakanjulirovat holedoch přímo přes ústa, provádí se předběžná disekce OBD z úst s pomocí koncového (jehlovitého) papilotomu. Tato technika je nebezpečnější a obtížněji se provádí, zejména u začínajících endoskopů.

V některých případech, pokud je striktura na úrovni ústí OBD nebo ampulky, může horní část podélného přehybu bobtnat. V těchto případech se provádí rozřezání vyčnívající části, aniž by došlo k přímému řezání ústí OBD. Tato technika se nazývá suprapapilární choledochotomie.

Prakticky jakákoli terapeutická manipulace na žlučových cestách, zejména pokud je plánováno opakování manipulací (například při náhradě stentů), začíná usnadněním následného přístupu, tj. Provádění EPTS.

Někdy, nejčastěji s cholelitiázou, můžete zcela odstranit příčinu žloutenky. Lithoextrakce může být provedena s dostatečným počtem endoskopických nástrojů. Pokud je beton velký, pak se litotripsie provádí předem. K exkluzivnějším metodám léčby choledocholithiázy patří laserová litotrypse a elektrohydraulická litotripsie. Tyto techniky se používají během cholangioskopie. V rutinní klinické praxi se však zřídka používají kvůli vysoké pracovní síle a vysokým nákladům. Podle našich údajů lze získat více než 96% betonů, dokonce i velkých, endoskopicky. K dnešnímu dni není velká velikost kalkulu kontraindikací pro výkon endoskopické lithoextrakce.

Příčinou vzniku žloutenky může být hlíst. Provádění EPST, extrakce viditelných velkých parazitů a další léčba léků vede k léčení této nemoci.

Pokud je zúžení nachází nad intramurální části společného žlučovodu, to vyžadovalo jeho expanzi. K tomu, endoskopie se používá dvě metody: balónkovou dilataci a sondování. V závislosti na svém původu striktury dilatace může být odstupňována nebo konečná úprava. Ve většině případů benigních striktur (společného žlučovodu striktur-holedohealnogo anastomózy, anastomózy biliodigestive po holedohtomii, ischemická striktura u pacientů po transplantaci jater) vyžaduje více relací dilataci během 1-2 let. Tak mezi manipulací zúžením nastavit časové endobiliary stenty, aby se zabránilo zúžení.

U maligních strictů může být dilatace prováděna jako stupeň manipulace se stentingovou nebo fotodynamickou terapií.

Stentování žlučovodů se provádí pomocí plastických nebo nitinolových stentů. Oba typy mají své výhody a nevýhody.

Plastové stenty dostatečně rychle během 2 až 5 měsíců jsou vystaveny hustému bilióznímu obsahu. Zastavení stentů opět vede k nárůstu žloutenky a vzniku cholangitidy. Na druhé straně jsou tyto stenty snadno odstranitelné a mohou být nahrazeny novými. Recanalizace plastových stentů je možná, ale není účelná.

Nitinolové (kovové) samonosné stenty mohou být pokryty a odkryty. Tyto stenty mohou fungovat mnohem déle než plastové (až 1-2 roky), nicméně jejich extrakce a výměna jsou mnohem obtížnější. Instalace samovolně se rozšiřujících stentů může být doporučena u pacientů s nepříznivou prognózou, jejichž odhadovaná délka života nepřesahuje 1 rok (metastatické poškození jaterních jater, neoperabilní nádory pankreatu a žlučovodů). Další negativní strana nitinolových stentů je jejich vysoká cena [17, 25, 27].

Fotodynamická terapie je metoda sestávající z intravenózního podání fotosenzibilizátoru, který se selektivně akumuluje v tkáních nádoru. Výsledkem je snížení objemu tvorby, zablokování žlučovodů je eliminováno. Byla prokázána účinnost a bezpečnost této metody u cholangiokarcinomu [18, 24]. Tato technika je velmi namáhavá a nákladná, takže se v Ruské federaci dosud neprokázala široká uplatnění v klinické praxi.

S vývojem endoskopické ultrasonografie (EUS) se vyvíjejí lékařské punkční metody, které se provádějí pod kontrolou endoskopického ultrazvuku. Proto, aby byla eliminována mechanická žloutenka, literatura popisuje metody choledocho- a cholestomie pod kontrolou endoskopické EUS. Metoda spočívá v punkci ultrazvukového ovládání dilatovaných žlčovodů nebo žlučníku stěnou dvanácterníku nebo žaludku, následovanou jejich stentováním. Ve skutečnosti se vytvářejí biligidní anastomózy.

Existují situace, kdy je holedoh komprimován pancreatickou cystou. V tomto případě může být cysta vypuštěna pod kontrolou ESV.

Stručný přehled endoskopických metod diagnostiky a léčby mechanické žloutenky ukazuje v poslední době významný pokrok v tomto směru.

Patogenetická léčba

Ursodeoxycholová kyselina (UDCA). Jediným běžným lékem pro léčbu nejčastějších cholestatických onemocnění je UDCA. Schopnost léčit cholestázu je považována za nejcennější vlastnost této drogy.

UDCA je konkurentem toxického žlučové kyseliny absorbováno v tenkém střevě, jakož i membrány hepatocytů a cholangiocytes. Předpokládá se, že pozitivní účinek UDCA v průběhu chronické cholestázy spojené především se snížením poškození cholangiocytes toxické žlučové kyseliny (v důsledku potlačení sekrece a snížení bazénu snížením jejich absorpci v terminálním ileu).

Navíc UDCA stimuluje transport žlučových kyselin a organických aniontů v hepatocytech a cholangiocytech. Ovlivňuje řadu procesů spojených s transportními proteiny hepatocytů: jejich transkripční regulací; zahrnutí do apikální membrány; fosforylace a defosforylace na místech působení; a také ovlivňuje procesy exocytózy (aktivací alfa-protein kinázy závislé na vápníku) a exprese transportních systémů v biliárním epitelu (bikarbonát choleresis).

Ve skutečnosti cytoprotektivní účinek UDCA v cholestázy určena jeho schopností za vzniku dvojné molekuly interagující s lipofilními membránové struktury, vložené v buněčné membráně, což zvyšuje odolnost proti toxickým účinkům hepatocytů a cholangiocytes epiteliálních buňkách gastrointestinálního traktu.

Imunomodulační vlastnosti UDCA způsobila pokles bazénu toxických žlučových kyselin, které se v cholestázy indukovaných k expresi molekul HLA třídy I a II na membránách hepatocytů a cholangiocytes, který usnadňuje jejich uznání s následnou destrukci cytotoxickými T-lymfocyty. Dlouhodobé podávání UDCA inhibuje expresi HLA-antigenu na membránách hepatocytů a cholangiocytes, a normalizuje aktivitu cytotoxických T-lymfocytů, ovlivňuje expresi dipeptidylpeptidázy-4 a interleukin-2, snižuje vysoký obsah eosinofilů, snižuje syntézu imunokompetentních IgM v kombinaci s klesající produkce autoprotilátek.

Mezi další mechanismy by mohly být účinky UDCA inhibici apoptózy hepatocytů a cholangiocytes (postihující především na uvolňování cytochromu C z mitochondrií do cytosolu a zahájit kaskádu kaspázy) a antioxidační vlastnosti se mění prostaglandinu metabolismus a mastné kyseliny vliv na regeneraci jater.

Antifibrotický účinek UDCA je způsoben poklesem obsahu aktivátorů fibrogeneze a přímou inhibicí aktivity stelátových buněk. Je očekáván účinek UDCA na indukci cytochromu CYP3A4, který by měl být důležitý pro metabolismus žlučových kyselin a mnoha xenobiotik [2, 5].

Rozmanitost účinků UDCA určuje významné snížení progrese fibrózy u řady onemocnění jater.

Většina přesvědčivě prokázaly pozitivní účinek UDCA v této skutečně cholestázou onemocněním, jako je primární biliární cirhóza. Kombinovaná analýza francouzských, kanadských a severoamerických kohort pacientů 2-4 let pozorování snížením mortality, a že je třeba pro transplantaci jater ve skupinách se středním a závažným onemocněním [34]. „Barcelonský“ studie 192 pacientů léčených UDCA dobu 1.5-14 let, ukázaly, že přežití „obžalovaných“ v UDCA (odpověď byla hodnocena podle úrovně snížení alkalické fosfatázy), byla vyšší, než je dáno prognostických modelů Mayo a uzavřeno populace [33].

Dávka UDCA 13-15 mg / kg / den u většiny cholestatických onemocnění má výhodu biochemické odezvy a nákladů ve srovnání s nízkými a vysokými dávkami [10]. Výjimkou je cystická fibróza, kde se doporučují dávky 20-30 mg / kg / den [19]. V případě primární sklerotizující cholangitidy nejsou doporučené dávky stanoveny.

Existuje důkaz pozitivního účinku UDCA na cholestázu léků, včetně jedné způsobené jedním z nejčastějších hepatotoxických látek, amoxicilin / klavunát [28].

Evropská asociace pro studium játer (EASL, 2009), pro léčení cholestatických chorob doporučuje nucené podávání UDCA jako základní terapii v řadě onemocnění jater: primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida, cystická fibróza, postupující typu rodiny cholestáza 3 (PFIC 3) intrahepatální cholestáza těhotných a projednává její schůzku s drogami cholestázy a benigní familiární cholestázy.

Pro dnešní čas chybí původní lék UDCA - Urso (Japonsko) v Rusku. V této situaci by při výběru obecných léků široce zastoupených na domácím farmaceutickém trhu měl být poměr ceny a kvality veden především a především. V posledních letech se zdá, že domácí droga UDHK Urdoksa podle našich klinických dojmů není nižší než dříve registrované generické formuláře naší země.

S-adenosyl-L-methionin (SAMe) Používá se také v řadě onemocnění jater jako anticholestatikum. Jeho zapojení do procesů sulfatace, včetně žlučových kyselin a taurinu, vede ke snížení množství toxických volných žlučových kyselin, což zlepšuje jejich vylučování z hepatocytů a podporuje jejich eliminaci ledvinami. Účast na syntéze strukturních proteinů a fosfolipidů zajišťuje stabilizaci buněčných membrán a mitochondrií a tím zlepšuje fungování dopravních systémů. Existuje experimentální důkaz, že SAMe snižuje apoptózu indukovanou žlučovými kyselinami, i když v menší míře než UDCA [12].

Účinnost SAMe byla prokázána u pacientů s chronickou cholestázou různého původu [20, 21]. V randomizovaných klinických studiích prokázal schopnost prodloužit životnost pacientů s alkoholickou cirhózou [30]. EASL (2009) pojednává o jeho užívání při intrahepatální cholestázi těhotných žen jako druhé léky. V experimentálních studiích SAMe zabránila cholestázi způsobené estrogeny. Randomizovaná studie [32] zahrnující 72 pacientů s psoriázou ukázala možnost SAMe zabránit hepatotoxickému účinku cyklosporinu A, který inhibuje transport žlučových kyselin a snižuje biliární glutathion. Antidepresivní účinek přípravku SAMe je určen zvýšením hladiny serotoninu, což může přinést jeho účinky bližší se sertralinem, který se používá při svědění kůže vyvolané cholestázou.

Glukokortikosteroidy (GCS) snížit hladinu bilirubinu v hepatobuněčné žloutence (prednisolonový test), ale nemají vliv na vlastní cholestázu. Jejich jmenování může snížit příznaky, jako je svědění. Současně použití SCS vede k prudkému poklesu kostní minerální hustoty, což zvyšuje riziko osteoporózy, a také zvyšuje riziko dalších nežádoucích účinků.

Proto se GCS doporučuje pro omezený počet cholestatických onemocnění, u nichž má imunosuprese hlavní patogenetický účinek (IgG4-cholangiopatie, autoimunitní hepatitida).

Agonisté nukleárních receptorů. V roce 2011, oznámil úspěch klinické studii fáze II nové třídy léčiv - kyseliny obetiholevoy (Obeticholic kyselina (INT-747)), je agonista farnesoidnyh X receptoru (farnesoid X receptoru (FXR)). Monoterapie tohoto léčiva v 59 pacientů s primární biliární cirhózy po dobu 12 týdnů vedlo k výraznému snížení aktivity alkalické fosfatázy, ve srovnání s placebem. Toto je nejpravděpodobnější kandidát na místo nového účinného léku při léčbě primární biliární cirhózy.

Transplantace jater zůstává jediným způsobem léčby pacientů s progresivním onemocněním a rozvojem jaterní dekompenzace nebo malignity. V raných stadiích chronických cholestatických onemocnění, invalidizující slabosti, pruritus resistentní kůže a těžké osteoporózy lze považovat za indikace pro zařazení do seznamu.

Léčba extrahepatálních projevů

Hlavní extrahepatální projevy cholestázy jsou únava a svědění kůže.

Léčba svědění. Evropské a americké sdružení pro studium onemocnění jater jsou jednomyslné při výběru léků pro léčbu cholestatického svědění kůže [19, 29].

I linie: sekvestranty žlučových kyselin (cholestyramin - 4 g 4krát / den).

II linie: rifampicin (150-300 mg / den s možným zvýšením dávky až na 600 mg / den).

III linie: perorální opioidní antagonisté (naltrexon 50 mg / den).

IV linie: sertralin (75-100 mg / den).

Doporučení EASL výslovně poznamenala, že pokud jsou tyto léky neúčinné, mohou být použity experimentální metody léčby a měla by být projednána otázka rané transplantace jater.

Sekvestranty žlučových kyselin (cholestyramin) byly užívány po mnoho desetiletí, ačkoli, jako u většiny "starých" léků, neexistuje žádný důkazný základ pro jejich použití. V Ruské federaci bolest cholestyraminu bohužel v posledních letech chyběla.

Rifampicin je induktor pregnan X receptor regulaci biosyntézy, dopravu a detoxikaci toxických žlučových kyselin, cholestáza takže když rifampicinu případně způsobuje nejen symptomatické, ale patogenní účinek. Účinnost rifampicinu přetrvává i při delším užívání (2 roky) [11]. Případy hepatotoxicity rifampicin v cholestatických chorob jater jsou relativně vzácné [11]. Jeho účel však vyžaduje povinné biochemické řízení parametrů jater [28].

antagonisty Orální opiátů (naltrexon) zřejmě působí na svědění v důsledku snížení neurotransmise opioidergic a selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu sertralin pravděpodobně ovlivňuje vnímání pruritu [15].

Antihistaminika, fenobarbituráty a ondansetron již nejsou doporučovány k léčbě cholestatického pruritu kvůli špatné účinnosti a vedlejším účinkům.

Mezi další možné metody zabavení pruritu patří mimoškolní techniky: dialýza albuminů, plazmaferéza.

Fyzioterapie: Ultrafialové ozařování po dobu 9-12 minut denně v některých případech umožňuje snížit svědění a hyperpigmentaci [6].

Únava, který se zvyšuje s progresí onemocnění, je jedním z důležitých problémů u řady chorob cholestatických. Pro jeho léčbu zatím neexistuje žádná specifická léčba.

Za účelem snížení únavy EASL doporučuje léčbu přidružená onemocnění (hypertyreóza, anémie, diabetes, deprese), vyloučení faktorů, které přispívají autonomní dysfunkcí a poruch spánku (přebytek cílové antihypertenzivy, večer spotřeba kofein), použitím technik psychologickou pomoc [19].

Slibuje se použití modafinilu (analeptický původně vyvinutý pro léčbu narkolepsie), který byl použit v pilotních studiích k léčbě únavy při primární biliární cirhóze [23].

Léčba komplikací chronické cholestázy

Specifickou komplikací chronických cholestatických onemocnění je nedostatek vitamínů rozpustných v tucích a osteoporóza.

Osteoporóza. Prevence osteoporózy znamená především odstranění dodatečných rizikových faktorů pro jeho vývoj (kouření, nízká tělesná aktivita atd.), Hormonální substituční postmenopauzální ženy.

Tradičně v chronické cholestázi se doporučuje konstantní užívání přípravků vápníku (1000-1200 mg / den) a vitaminu D (400-800 IU / den), ačkoli EASL tuto účinnost neprokázala [19]. Při vyjádřené bolesti kostí může být účinná výměna rychlosti parenterálního podávání glukonátu vápenatého v dávce 15 mg / kg denně [6].

Při rozvoji závažné osteoporózy a ještě více spontánních zlomenin se doporučují bisfosfonáty, především alendronát, který má dostatečnou důkazovou základnu pro jeho účinnost [37]. Existují také údaje o použití parenterálních bisfosfonátů. Výsledky použití fluoridu sodného a selektivního modulátoru estrogenových receptorů raloxifenu při hepatogenní osteoporóze jsou omezené a rozporuplné.

Nedostatek vitamínů rozpustných v tucích. Účel vitaminu D je především považován za prevenci osteoporózy. Perorální podávání vitaminů A, E a K se doporučuje zpravidla s klinicky vyjádřenou steatoreou nebo s poklesem koncentrací v krvi [19]. Parenterální formy vitaminu K jsou předepsány k prevenci krvácení (například při invazivních zákrocích na pozadí cholestázy) [19].

Závěrem, hluboké porozumění mechanismům vývoje cholestázy a identifikace jejích příčin může sloužit jako klíč v terapeutické a / nebo chirurgické taktice vedení takové kategorie pacientů.

Literatura

  1. Ivashkin VT, Bueverov AO Autoimunitní onemocnění jater v praxi klinického lékaře. Moskva: Vesti, 2001. 102 stran.
  2. Nadinskaya M.Yu. Studie o použití kyseliny ursodeoxycholové v hepatologii z pohledu medicíny založené na vědeckých poznatcích // Consilium Medicum. 2003. V. 5. № 6. str. 318-322.
  3. Podymova S.D. Onemocnění jater. M.: Medicine, 1998. 704 p.
  4. Podymova S.D. Intrahepatální cholestáza: patogeneze a léčba z moderních pozic // Consilium Medicum. 2004. 6 (2). Pp. 3-6.
  5. Potyazhenko MM, Nevoyt A.V. Servis hepatoprotektivní terapie ursodeoxycholovou kyselinou // Zdraví Ukrajiny, 2007. № 18. P. 68-71.
  6. Sherlock Sh., Dooley J. Onemocnění jater a žlučových cest: Praktické. Ruce.: Trans. s angličtinou. Ed. Z. G. Aprosina, N. A. Mukhina. Moskva: GEOTAR-Medicine, 1999. 864 s.
  7. Yakovenko E.P. Porucha tvorby žluči a metody jejich korekce // Consilium Medicum. 2002. Dodatečné vydání. Str. 3-5.
  8. Yakovenko EP, Grigoriev P. Ya., Agafonova NA, Yakovenko A.V.. Intrahepatální cholestáza - od patogeneze po léčbu. doktor. 1998. № 13. str. 20-23.
  9. Anderson, J.M. Leaky + Sunetion a Cholestas: těsná korelace // Gastroenterologie. 1996. V. 110, str. 1662-1665.
  10. Angulo P., Dickson E. R., Therneau T. M. et al. Srovnání tří dávek kyseliny ursodeoxycholové v léčbě primární biliární cirhózy: randomizovaná studie. J. Hepatol. 1999. V. 30, No. 5, str. 830-835.
  11. Bachs L., Pares A., Elena M. et al. Účinky dlouhodobého podávání rifampicinu v primární biliární cirhóze // Gastroenterologie. 1992, str. 102, č. 6, str. 2077-2088.
  12. Benz C. Angermuller S., Kloters-Plachky P., Sauer P., Stremmel W., Stiehl A. Účinek S-adenosylmethioninu proti kyselině tauroursodeoxycholové na apoptózu indukovanou žlučovou kyselinou a cytolýzu u potkaních hepatocytů // Eur. J. Clin. Invest. 1998, str. 28 (7). P. 577-583.
  13. Boix J., Zuniga V. L., de Vega Moreno V., Domenech E., Gassull M. A. Endoskopická resekce ampulárních nádorů: 12letý přehled 21 případů // Surg. Endosc. 23. V. P. 45-49.
  14. Bianci G., Bugianesi E., Ronchi M. et al. Kinetika glutace u normálního člověka a u pacientů s jaterní cirhózou / J. Hepatol. 1997, str. 26 (3). P. 606-613.
  15. Browning J., Combes B., Mayo M. J. Dlouhodobá účinnost sertralinu jako léčby cholestatického pruritu u pacientů s primární biliární cirhózou / Am. J. Gastroenterol. 2003. V. 98. str. 2736-2741.
  16. Cheng C., Sherman S., Fogel E. L., McHenry L., Watkins J. L., Fukushima T., Howard T.J., Lazzell-Pannell L., Lehman G.A. Endoskopická papillektomie pro nádory duodenální papily // Gastrointest. Endosc. V. 60. P. 757-764.
  17. Davids P. H., Groen A. K., Rauws E.A. et al. Randomizovaná studie samovolně se rozšiřujících kovových stentů versus polyethylenové stenty pro distální maligní biliární obstrukci / / Lancet. 1992. V. 340. P. 1488.
  18. Dumoulin F. L., Gerhardt T., Fuchs S. et al. Fáze II studie fotodynamické terapie a kovového stentu jako paliativní léčba neresekovatelného hilar cholangiokarcinomu // Gastrointest. Endosc. 2003. V. 57. str. 860.
  19. EASL. Pokyny klinické praxe: Léčba cholestatických onemocnění // Journal of Hepatology. V. V., str. 237-267.
  20. Fiorelli G. S-adenosylmethionin při léčbě intragmentické cholestázy chronického onemocnění jater: terénní studie. 1999, str. 60 (6). P. 335-348.
  21. Frezza M., Surrenti C., Manzillo G., Fiaccadori F., Bortolini M., Di Padova C. Orální S-adenosylmethionin při symptomatické léčbě intrahepatální cholestázy. Dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná studie // Gastroenterologie. 1990. V. 99 (1). P. 211-215.
  22. Fumex F., Coumaros D., Napoleon B. et al. Podobné výkony a vyšší míra cholecystitidy s pokrytými žlučovými stenty: výsledky prospektivního multicentrického hodnocení // Endoskopie. V. 38, str. 787.
  23. Ian Gan S., de Jongh M., Kapla M. M. Modafinil v léčbě vyčerpávající únavy při primární biliární cirhóze: klinická zkušenost // Dig. Dis. Sci. V. 54 (10). P. 2242-2246.
  24. Harewood G. C., Baron T. H., Rumalla A. et al. Pilot studie k posouzení pacienta po endoskopické aplikaci fotodynamické terapie u pokročilého cholangiokarcinomu. J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. V. 20, str. 415.
  25. Hintze R.E., Abou-Rebyeh H., Adler A. et al. Magnetické rezonanční cholangiopancreatografie-řízené jednostranné umístění endoskopického stentu pro nádory Klatskinu // Gastrointest. Endosc. 2001. V. 53. str. 40.
  26. Isayama H., Komatsu Y., Tsujino T. et al. Prospektivní randomizovaná studie "krycích" a "nekrytých" diamantových stentů pro léčbu distální maligní obstrukce žlučových cest. 2004. V. 53. str. 729.
  27. Kaassis M., Boyer J., Dumas R. et al. Plastové nebo kovové stenty pro zhoubný striktur společného žlučovodu? Výsledky randomizované prospektivní studie // Gastrointest. Endosc. 2003. V. 57. str. 178.
  28. Katsinelos P., Vasiliadis T., Xiarchos P. et al. Ursodeoxycholová kyselina pro léčbu amoxicilin-klavulanát-draselně indukované intra-hepatické cholestázy: zpráva o dvou případech // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2000. V. 12. P. 365-368.
  29. Lindor K. D., Gershwin M. E., Poupon R. et al. Primární biliární cirhóza // Hepatologie. V. 50 (1). P. 291-308.
  30. Mato J.M., Camara J., de Fernandez P.J., Caballeria L., Coll S., Caballero A. et al. S-adenosylmethionin v alkoholické jaterní cirhóze: randomizovaná, placebem kontrolovaná, dvojitě zaslepená, multicentrická klinická studie. J. Hepatol. 1999. V. 30. P. 1081-1089.
  31. Nam Q. N., Kenneth F. B., Janak N. S. Cholangioskopie a pankreatoskopie // Gastrointestinální endoskopie. V. 70 (6).
  32. Neri S., Signorelli S. S., Ierna D., Mauceri B., Abate G., Bordonaro F., Cilio D., Malaguarnera M. Úloha ademtioninu (S-adenosylmethioninu) v cyklosporinem indukované cholestáze / Clinical Drug Investigation. 2002. V. 22. str. 191-195.
  33. Pares A., Caballerial L., Rodes J. et al. Dlouhodobé účinky kyseliny ursodeoxycholové v primární biliární cirhóze: výsledky dvojitě slepé kontrolované multicentrické studie / / J. Hepatol. 2000, str. 32 (4). P. 561-566.
  34. Poupon R.E., Lindor K. D., Cauch-Dudek K. et al. Kombinovaná analýza randomizovaných kontrolovaných studií kyseliny ursodeoxycholové v primární biliární cirhóze // Gastroenterologie. 1997, str. 113 (3). P. 884-890.
  35. Prince M.I., Burt A.D., Jones D.E. Hepatitida a jaterní dysfunkce při léčbě rifampicinem při pruritu v primární biliární cirhóze. 2002, str. 50 (3). P. 436-439.
  36. Terg R., Coronel E., Sorda J. et al. Účinnost a bezpečnost perorální léčby naltrexonem při pruritu cholestázou, křížová, dvojitě zaslepená placebem kontrolovaná studie. J. Hepatol. 2002, str. 37 (6). P. 717-722.
  37. Zein C. O., Jorgensen R. A., Clarke B., Wenger D. E., Keach J. C., Angulo P., Lindor K. D. Alendronát zlepšuje kostní minerální hustotu v primární biliární cirhóze: randomizovaná placebem kontrolovaná studie (J. Hepatol. 2000. V. 32, str. 561-566.

A. Yu. Baranovsky *, doktor lékařských věd, profesor
K. L. Reichelson *, Kandidát na lékařské vědy, docent
N. V. Semenov *, Kandidát na lékařské vědy, docent
EG Solonitsin **, Kandidát na lékařské vědy

* GBOU HPE SZGMU je. II Mechnikova Ministerstvo zdravotnictví a sociálního rozvoje Ruska,
** FGBU GKB № 122 je. LG Sokolova FMBA Ruska, Petrohrad

Následující Článek

Proč je jasně žlutá moč