Normy pro diagnostiku a léčbu onemocnění závislých na kyselině a Helicobacter pylori. Gastroezofageální refluxní nemoc / / Vestnik praktický lékař. Speciální vydání. - 2013. - Ne. 3. str. 6-9.

Symptomy

Publikováno v časopise:
Pharmateka »» № 7, 2003

AV Kalinin
Státní institut pro pokročilé vzdělávání lékařů Ministerstva obrany Ruské federace

ABSTRAKT

Gastroezofageální refluxní nemoc: diagnóza, terapie a prevence

Gastroezofageální refluxní nemoc (GERD) se týká častých onemocnění. V nedávné době se GERD zdála praktickými lékaři za neškodné onemocnění s charakteristickým příznakem - pálení žáhy. V posledním desetiletí se Gerd je v oblasti zvýšené pozornosti v souvislosti s jasným trendem zvyšování frekvence těžkou refluxní ESO-fagitov a zvýšeným výskytem rakoviny distální jícnu v pozadí „Barrettova jícnu“. Založené spojení GERD s plicními onemocněními, zejména bronchiálním astmatem, umožňuje nový přístup k jejich léčbě. Přijetí nové klasifikace refluxní ezofagitidy podpořilo sjednocení endoskopických nálezů. Zavedení denních hodnot pH umožňovalo diagnostikovat onemocnění v endoskopicky negativním stádiu. Široké využití nových léků v klinické praxi (blokátory H2-receptory, PPI, prokinetika) významně rozšířily možnosti léčby GERD, vč. a v jeho silném směru. Čistý S-izomer omeprazolu-esomeprazolu (Nexium) je považován za slibnou léčbu a profylaxi GERD.

V posledním desetiletí přilákala gastroezofageální refluxní nemoc (GERD) zvýšenou pozornost, což je způsobeno následujícími okolnostmi. V rozvinutých zemích existuje zřejmá tendence zvyšovat četnost GERD. Mezi dospělými v Evropě a pálením žáhy v USA - hlavním příznakem GERD - se vyskytuje ve 20-40%. Hodnota GERD je určena nejen jeho prevalencí, ale také vážením proudu. Během uplynulých deseti let byla 2-3krát častěji pozorována závažná refluxní ezofagitida (RE). U 10-20% pacientů s ED se objevuje patologický stav, který je popsán jako Barrettův jícen (PB) a je prekancerózním onemocněním. Bylo také zjištěno, že GERD zaujímá významné místo v genezi řady ORL a plicních onemocnění [1,4,5].

Významný pokrok byl dosažen v diagnostice a léčbě GERD. Zavedení denních hodnot pH umožňovalo diagnostikovat onemocnění v endoskopicky negativním stádiu. Široké použití v klinické praxi nových léčiv (H2-blokátory reneptorov, inhibitory protonové pumpy -IPP, prokinetika) významně zvýšila možnost léčby i těžké GERD. Byly vyvinuty jasné indikace pro chirurgickou léčbu RA [2,3,6].

Současně praktickí lékaři a samotní pacienti podceňují význam tohoto onemocnění. Pacienti ve většině případů nesou pozdě na lékařskou pomoc a dokonce i při závažných příznacích se léčí samostatně. Lékaři jsou naopak špatně informováni o této nemoci, podceňují její následky, iracionálně provádějí terapii s RA. Velmi zřídka je diagnostikována tak závažná komplikace jako PB.

Definice "gastroezofageálního refluxního onemocnění"

Pokusy definovat pojem "gastroezofageální refluxní choroby" čelí významným obtížím:

  • u prakticky zdravých jedinců je pozorováno odlévání žaludečního obsahu do jícnu;
  • dostatečně dlouhé okyselení distálního jícnu nemusí být doprovázeno klinickými příznaky a morfologickými příznaky ezofagitidy;
  • často s těžkými příznaky GERD nejsou žádné zánětlivé změny v jícnu.

Jako nezávislý nozologická jednotka GERD oficiálně byla uznána v materiálech pro diagnostiku a léčbu této nemoci, která byla přijata v říjnu 1997 na interdisciplinární kongresu gastroenterologie a endoskopie v g.Genvale (Belgie). Bylo navrženo izolovat endoskopicky pozitivní a endoskopicky negativní GERD. Ta definice platí pro ty případy, kdy se u pacienta s příznaky nemoci, klinická kritéria odpovídající GERD, není k poškození sliznice jícnu. Tak, GERD není synonymem refluxní ezofagitidy, koncept je širší a zahrnuje obě formy s poškození sliznice jícnu a případů (70%) s typickými symptomy GERD, o nichž se v endoskopie viditelné změny jícnovou sliznici nepřítomné.

Termín GERD většina lékaři a vědci se vztahují k chronickým onemocněním relapsující způsobenou spontánní, které se pravidelně opakují retrográdní vstupem do jícnu, žaludku a / nebo dvanáctníku, což vede k poškození distálního jícnu a / nebo vzhledu charakteristických příznaků (pálení žáhy, bolest za hrudní kostí, dysfagie).

Epidemiologie

Skutečná prevalence GERD je špatně pochopena. To je způsobeno velkou variabilitou klinických projevů - z epizodického pálení žáhy, u kterého pacienti zřídka konzultují s lékařem, s jasnými známkami komplikovaných ER vyžadujících nemocniční léčbu [2-4,6].

Jak již bylo uvedeno, pálení žáhy, kardinální příznaky GERD u dospělých v Evropě a USA, se vyskytuje u 20-40% populace, ale pouze 2% je léčeno na RA. ER je zjištěno u 6-12% osob, které podstoupily endoskopii.

Etiologie a patogeneze

GERD je multifaktoriální onemocnění. Je obvyklé určit několik faktorů, které předurčují jeho vývoj: stres; Práce vztahující se k šikmé poloze trupu, obezita, těhotenství, kouření, výhřez, některé léky (antagonisté vápníku, anticholinergika, B-blokátory, atd), nutričních faktorů (tuk, čokoláda, káva, ovocné šťávy, alkohol, kořeněná potraviny).

Bezprostřední příčinou ER je delší kontakt žaludeční (kyselina chlorovodíková, pepsin) nebo dvanáctníku (žlučové kyseliny lysolecitin), obsah se sliznice jícnu.

Následující příčiny vedou k rozvoji GERD:

  • nedostatek mechanismu okluze kardie;
  • reflux žaludku a dvanácterníku do jícnu;
  • snížená clearance jícnu;
  • snížení rezistence sliznice jícnu.

Nedostatek mechanismu okluze srdce.

Vzhledem k tomu, že tlak v žaludku je vyšší než v hrudní dutině, měl by být reflux žaludku do jícnu stálým jevem. Nicméně kvůli blokujícímu mechanismu kardia se vyskytuje zřídka, po krátkou dobu (méně než 5 minut) a jako výsledek se nepovažuje za patologii. Normální pH v jícnu je 5,5 - 7,0. Ezofageální reflux by měl být považován za patologický, pokud celkový počet jeho epizod během jednoho dne překročí 50 nebo celkový čas poklesu pH +, K + -ATPázy (PPI - omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, esomeprazol). Při inhibici protónové pumpy poskytují výrazné a prodloužené potlačování kyselé sekrece žaludku. PPI jsou obzvláště účinné při pepticko-erozivní-vředové esofagitidě, poskytující po 6-8 týdnech léčby, uzdravení postižených oblastí v 90-96% případů.

V naší zemi byl omeprazol nejrozšířenějším. Při antisekrečním účinku je tento lék lepší než blokátory Hg-receptorů. Dávkování omeprazolu: 20 mg dvakrát denně nebo 40 mg ve večerních hodinách.

V posledních letech bylo v klinické praxi široce používáno široké spektrum nových PPI - rabeprazolu a esomeprazolu (Nexium).

Rabeprazol je rychlejší než ostatní PPI převedené na aktivní (sulfanilamidovou) formu. Z tohoto důvodu již první den užívání rabeprazolu tento klinický projev GERD, jako je pálení žáhy, klesá nebo úplně zmizí.

Zajímavý je nový IPP - esomeprazol (Nexium), který je produktem speciální technologie. Je známo, že stereoisomery (látka, jejíž molekuly mají stejný sled chemických vazeb atomů, ale jiné uspořádání atomů vzájemně vůči sobě v prostoru) se může lišit v biologické aktivitě. Pár optických izomerů, které jsou zrcadlovými obrazy jeden druhého) jsou označeny jako R (z latinského rectus -. S přímým nebo rota dexterior - pravé kolo, ve směru hodinových ručiček) a S (sinister - vlevo nebo proti směru hodinových ručiček).

Esomeprazol (Nexium) - izomer je S-omeprazolu, první a jediný v současné době IPP, který je čistý optický isomer. Je známo, že S-isomery jiné inhibitory protonové pumpy jsou lepší v jejich farmakokinetických parametrech R-isomerů [7-9], v tomto pořadí, a jejich racemické směsi, které jsou dnes k dispozici, léky z této skupiny (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol). Vytvoření stabilního S-izomeru bylo zatím možné pouze pro omeprazol. Studie u zdravých dobrovolníků ukázaly, že esomeprazol opticky stabilní ve formě jakékoli farmaceutické formě - pro orální a intravenózní podání [10].

Klírens esomeprazolu je nižší než clearance omeprazolu a R-isomeru. Důsledkem toho je vyšší biologická dostupnost esomeprazolu ve srovnání s omeprazolem. Jinými slovy, velká část každé dávky esomeprazolu zůstává v metabolizmu "první průchod" v krevním řečišti. Množství léčiva, které inhibuje protonovou pumpu parietální buňky žaludku, je tedy zvýšeno.

Antisekreční účinek esomeprazolu je závislý na dávce, zvyšuje se během prvních dnů přijetí [11]. Účinek esomeprazolu se vyskytuje 1 hodinu po perorálním podání v dávce 20 nebo 40 mg. Při denním příjmu léku po dobu 5 dnů v dávce 20 mg jednou denně se průměrná maximální koncentrace kyseliny po stimulaci pentagastrinem sníží o 90% (měřeno 6-7 hodin po poslední dávce léku). U pacientů se symptomatickou GERD zůstal intragastrický pH při 24hodinovém sledování po 5 dnech podávání esomeprazolu v dávkách 20 a 40 mg nad 4 v průměru 13 a 17 hodin. U pacientů užívajících esomeprazol v dávce 20 mg denně se udržovalo hodnoty pH vyšší než 4 po dobu 8, 12 a 16 hodin u 76%, 54% a 24% případů. U 40 mg esomeprazolu byl tento poměr 97%, 92% a 56% (p

Moderní pohled na terapii GERD: možnosti patogenetické a symptomatické léčby

loading...

O článku

loading...

Autoři: Pakhomova IG (FGBOU na Státní lékařské fakultě Mechnikov pojmenované podle II Mechnikova z Ministerstva zdravotnictví Ruska v Petrohradě), Baryshnikova NV (První státní lékařská univerzita v St. Petersburgu pojmenovaná podle IP Pavlova, Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace)

V současné době zaujímá problém gastroezofageálního refluxu (GERD) jednu z vedoucích pozic v gastroenterologii. Navzdory skutečnosti, že byly vyvinuty různé přístupy k léčbě a prevenci rekurencí této nemoci, počet pacientů s refrakterní formou GERD se zvyšuje pouze. Dosud byly studovány a popsány možné souvislosti v patogenezi tohoto onemocnění, které předurčují určité přístupy k léčbě různých variant GERD. "Zlatým standardem" terapie GERD je jmenování inhibitorů protonové pumpy (PPI). Je důležité předepisovat účinné a bezpečné prostředky pro symptomy GERD a také zvážit možnost dlouhodobé udržování remise při jejich užívání. Tyto požadavky splňují IPP vytvořené ve variantě enantiomerů majících zlepšený farmakokinetický profil. Dexlansoprazolový přípravek deuxlansoprazol, který se objevil relativně nedávno na ruském farmaceutickém trhu, se nedávno objevil na ruském farmaceutickém trhu s technologií s dvojitým uvolňováním a možností dlouhodobého antisecretorského účinku. Článek také diskutuje různé příčiny a přístupy k terapii žáruvzdorných forem GERD s použitím prokinetiky, antacid, alginátů a IPI s urychleným uvolňováním.

Klíčová slova: GERD, refraktornost, účinnost terapie, IPP, Dexilant.

Pro citace: Pakhomova IG, Baryshnikova NV Moderní pohled na terapii GERD: možnosti patogenetické a symptomatické terapie / / BC. Gastroenterologie. 2016. č. 11. P. 660-665.

Pro citace: Pakhomova IG, Baryshnikova NV Moderní pohled na terapii GERD: možnosti patogenetické a symptomatické terapie / / BC. 2016. № 11. Pp. 660-665

Současné trendy v léčbě GERD: nové možnosti patogenní a symptomatické terapie Pakhomova I.G. 1, Baryshnikova N.V. 2 I.I. Mechnikov severozápadní státní lékařská univerzita, Petrohrad Petersburg, Rusko 2 I.P. Pavlovská první lékařská univerzita v Saint Petersburgu, Rusko V současnosti je gastroesofageální refluxní nemoc (GERD) jednou z hlavních problémů gastroenterologie. Navzdory různým léčebným a preventivním postupům pokračuje růst počtu pacientů s refrakterní GERD. Potenciální patogenní mechanismy této choroby (které jsou dobře známé a dobře charakterizované). Inhibitory protonové pumpy (PPI) jsou považovány za zlaté standardní léčbu GERD. Léky pro GERD by měly být účinné i bezpečné a poskytovat dlouhodobou remisi. Enantiomery PPI se zlepšeným farmakokinetickým profilem. Nedávno byl v Rusku schválen dexlansoprazol, pravotočivý izomer lansoprazolu s duálním uvolňováním a dlouhodobým antisecretorovým účinkem. Článek popisuje příčiny refrakterní GERD a algoritmy její léčby pomocí prokinetických činidel, antacid a PPI s okamžitým uvolňováním.

Klíčová slova: GERD, refrakterní, účinnost terapie, PPI, Dexilant.

Pro citace: Pakhomova I.G., Baryshnikova N.V. Současné trendy v léčbě GERD: nové možnosti patogenní a symptomatické terapie. Gastroenterologie. 2016. č. 11. P. 660-665.

Článek je věnován modernímu pohledu na terapii GERD, možnostem patogenetické a symptomatické léčby

Pravidla registrace článků k publikaci v rakovině prsu "Dermatologie"

Článek představuje výsledky dvojitě slepé, placebem kontrolované studie, věnované.

Léčba

loading...

Cíle léčby - zajištění stabilní remise onemocnění a dalšího léčení pacientů, prevence nebo eliminaci komplikací, zlepšení kvality života.

- doporučení pro pacienty o měnícím se životním stylu;

- Doporučení pacienti na nevhodnost doplnění s negativním účinkem na jícnu motility a LES (tab. 1), a léky, které mohou poškodit CO jícen (tetracyklin, doxycyklin, vitamín C, chinidin, estrogeny, aspirin nebo jiné NSAID, KCI, železo doplnění a atd.);

- příjem antisecretory (častěji - inhibitory protonové pumpy);

- příjem prokinetiky, normalizace poruch jícnu a motilitu žaludku.

Dieta a obvyklá intoxikace neovlivňují příznaky GERD. Výjimkou z pravidla jsou pacienti, kteří si sami všimnou, že vzdát se některých potravin jim přináší úlevu (tabulka 1). Doporučuje se doporučit vyloučení velkého množství jídla, jeho příjem rychlým tempem. Potraviny by měly obsahovat velké množství bílkovin. Vzhledem k tomu, že tuk zpomaluje uvolňuje Les a motility žaludku, je rozumné snížit jeho obsah ve stravě pacientů - potraviny bohaté na tuk: plnotučné mléko, smetana, zákusky, pečivo; tučné ryby a maso: husa, kachna, vepřové maso, jehněčí, tuk hovězí. Je také nutné omezit spotřebu jiných produktů, čímž se snižuje tlak z NRS a dráždí CO z jícnu - nápojů obsahujících kofein (káva, silný čaj), čokoláda, citrusové plody, rajčata (kečup, rajský protlak), cibule, česnek, smažené potraviny, alkohol; odmítnout sycené nápoje. Starší pacienti a všichni pacienti se zácpou by měli zahrnovat ve stravě produkty obsahující dostatečný počet dietních vláken. Zvýšení sekrece slin (opravit jícnu vůle) může být dosaženo za použití lízátka nebo žvýkačky s vápníkem.

Doporučení pro změny životního stylu:

  • spát se zdviženou hlavou lůžek větší než 15 cm nebo v poloze na levé straně,
  • odmítnutí kouření,
  • pokles tělesné hmotnosti, obezita (dostatečná fyzická aktivita, korekce obsahu kalorií v denní stravě),
  • neležte po jídle po dobu 1,5 hodiny,
  • vyhnout se "snacking" v noci,
  • jíst méně než 3 hodiny před spaním,
  • eliminovat stres, zvýšení nitrobřišního tlaku: vyhnout těsné oblečení, úzké pásy, korzety, nezvedejte závaží více než 8-10 kg na obou rukách, vyhnout se fyzické námaze spojené s přetížení břišní.

V souvislosti s neschopností vždy vyloučit léky, které mohou poškodit pažerákový původce, je vhodné je aplikovat

  • jen sedí nebo stojí;
  • pít s dostatečným množstvím tekutiny (100-150 ml nebo více);
  • preferují kapalné nebo rozpustné formy farmakologických činidel.

Zkoumání a léčba pacientů s GERD se obvykle provádí v ambulantních podmínkách. Při neúčinnosti ambulantní léčby av případě složité esofagitidy by pacienti měli být hospitalizováni v nemocnicích. Léčba GERD u pacientů se stadií 1-3 z ED je často konzervativní.

LÉČIVÉ KYSELINY TERAPIE REE

Farmakoterapie GERB v souladu s nejnovějšími doporučeními Asociace pro gastroenterologii v Rusku (konec roku 2010) závisí na její formě a zahrnuje jmenování prokinetiky, antisecretory a antacid (algináty).

Hlavní postup léčby podle doporučení Ruské gastroenterologické asociace pro léčbu GERD (2003) je 4 až 8 týdnů. IPP se doporučuje používat v standardních dávkách 1-2 krát denně po dobu 30-60 minut před snídaní, což výrazně zvyšuje účinek potlačující kyselinu (viz tabulka 10).

Tabulka 10. Léčba pacientů s různými formami GERD

ENRB - Možný příjem "na požádání", tedy pouze tehdy, jsou-li symptomy nemoci, často pálení žáhy

Omeprazol 20 mg / den nebo

Lansoprazol 30 mg / den nebo

Rabeprazol 10 mg / den

Omeprazol 40 mg / den nebo

Lansoprazol 60 mg / den nebo

Rabeprazol 20 mg / den

Pokud na jednorázové denní podávání má průlom kyseliny noční (pacient má symptomy GERD, např., Noční pálení žáhy, noční reflux lze dokumentovat pomocí sledování pH 24 hodin), je pacientovi podána druhá příjem PPI 30-60 minut před obědem. Pokud může být neúčinné dvojnásobné podání PPI přiděleno před spaním:

  • blokátor H2-receptory histaminu třetí generace famotidinu;
  • prokinetika;
  • antacid.

PPI jsou účinnější při léčbě eroze jícnu a úlevu od příznaků erozivní formy GERD ve srovnání s neerozivními.

Základní terapie je důležitá pro kontrolu dynamiky histologického obrazu epitelu sliznice jícnu (eliminaci rozšířených mezibuněčných prostorů, což jsou histologické kritérium refluxní ezofagitidy). Přechod do udržovací léčby je možný pouze tehdy, když se dosáhne klinicko-endoskopické a histologické remise.

Průběh udržovací léčby je 16-24 týdnů (v některých případech - 52 týdnů nebo více). Dávkování PPI jsou uvedeny níže:

  • Omeprazol 40-20 mg / den nebo
  • Lansoprazol 60-30 mg / den nebo
  • Rabeprazol 20-10 mg / den.

V současné době licenci v Evropě pro léčbu GERD 5 standardního PPI dávky (esomeprazolu 40 mg, 30 mg lansoprazol, omeprazol 20 mg, 20 mg rabeprazol, pantoprazol 40 mg) a jeden dvojité (40 mg omeprazolu).

Pokud je plánována dlouhodobá péče o antisecretory, pak se nejprve použije antigelikobacter, aby se zabránilo atrofii žaludeční sliznice.

S odporem pacientů s IPP s endoskopicky negativním GERD, je opodstatněná monoterapie s antacidami a ve vážnějších případech je doporučena kombinovaná léčba s antacidami a H blokátory2-receptory histaminu. I přes pokles objemu mezibuněčného prostoru je uložen při použití IPP viscerální přecitlivělosti sliznici do kyseliny chlorovodíkové. Snížená účinnost PPI může dojít při zvýšené citlivosti sliznice jícnu. Hyperrenzitivita může být detekována pomocí Bernsteinova testu (viz výše). Použití viscerální analgetika (tricyklická antidepresiva (amitriptylin a podobně), selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (fluoxetin (Prozac frameks a kol.), Paroxetin (Paxil, reksetin et al.), Fluvoxamin (Luvox et al.), Citalopram (tsipramil a kol.), sertralin (asentra, Zoloft, atd.) pro optimalizaci léčby u těchto pacientů.

Při zachování "odporu" na pozadí odpovídající terapie je nutné diagnostiku revidovat. Proto v nepřítomnosti očekávaného terapeutického účinku po 8 týdnech antisekreční terapie je vhodné provést další testy (jícnu sledování pH, pH / pH impendansometriya / bilimetriya, manometrie) a vyloučení jiných onemocnění s podobnými příznaky. Tito pacienti nejsou vyloučeny syndrom „Zollinger-Ellisonův syndrom“, achalázie, gastroparézy, funkční pálení žáhy, esofagitidy, lékařský, onemocnění kůže s jícnových lézí.

Příjem blokátorů H2-receptorů jako antisekrečních léčiv je možný, ale jejich účinek je nižší než u PPI. Kombinované užívání PPI a blokátorů H2 receptorů není možné.

Prokinetika zlepšuje funkci NSP, stimuluje vyprazdňování žaludku, ale je účinná pouze ve stavu kombinované terapie. Prokinetika je určena pro léčbu pacientů s GERD, které jsou doprovázeny extraesofageálními projevy. Je doporučeno užít ganaton (hydrochlorid itopridu) 50 mg třikrát denně před jídlem, motilium (domperidon) 10 mg 3-4krát denně - 15-30 minut před jídlem a pokud je to nutné před spaním. Metoklopramid má více nežádoucích účinků, a proto je méně výhodný.

Účinek moderních neabsorbovatelných kombinovaných antacid je založen na snížení agresivních vlastností nejen kyseliny chlorovodíkové, ale i dalších složek refluxu jejich absorpcí.

Antacidá a algináty (přípravky s kyselinou alginovou) mohou být použity jako symptomatické prostředky pro zmírnění častého pálení žáhy, ačkoli by mělo být upřednostněno užívání PPI "na požádání". Antacida je předepsána 3x denně 40-60 minut po jídle a v noci v případě pálení žáhy a bolesti na hrudi. Jsou to prostředky "první pomoci" pro pálení žáhy.

Mezi preferované hmotnost-counter antacid hydroxidu hlinitého a hořčíku ve formě gelů (Maalox, remagel, fosfalugel a kol.), A sání tablet (Gelusil, Gelusil laku, atd.).

Algináty při požití rychle tvoří alginátovou gelovou bariéru na povrchu obsahu žaludku, čímž fyzicky brání výskytu GER. Přípravky kyseliny alginové, když jsou smíchány s kyselinou chlorovodíkovou, tvoří pěnivou antacidovou suspenzi plovoucí na povrchu žaludku. Když dojde k refluxu, je hoden do jícnu, kde má terapeutický účinek. V jedné studii při hodnocení účinku jediného podání alginátů u pacientů s GERD bylo prokázáno, že kombinovaný přípravek obsahující alginát sodný - Gaviscon redukuje pálení žáhy v průměru 3,3 minuty, Gaviscon forte - po 3,6 minutách. Na základě těchto údajů lze předpokládat, že jediný příjem alginátu může být použit jako rychlý test pro diagnózu GERD, jehož patogeneze je založena na patologickém GER.

Za přítomnosti gastritických příznaků u pacientů je vhodné dodatečně použít prokinetiku a / nebo enzymatické přípravky, které neobsahují žlučové kyseliny. Prokinetika se používá k odstranění opožděné motoricky evakuační funkce žaludku. U syndromu proliferace bakterií tenkého střeva je vhodné používat pro-pre- nebo synbiotické látky.

U těhotných žen se neabsorbující antacida (almagel, fosfalu, maalox, gelucil lak apod.) Mohou aplikovat 3-4krát denně a vždy v noci. V závažných případech se antacidy kombinují s prokinetikou.

Vlastnosti terapie v kombinaci ER a CHD

Léčba těchto pacientů se zásadně neliší od standardů léčby GERD a zahrnuje určení prokinetiky a PPI.

Účelem PPI je snížit paroxyzmy fibrilace síní až do jejich zatčení v některých případech, snížit počet záchvatů angíny a snížit potřebu dusičnanů v 77,3% případů.

ZLATO NEBO DUODENOGASTRÁLNÍ REE

Terapie žlučového refluxu, kterou lze dokumentovat pomocí multikanálové impedance-pH-metry, je řešena řešením tří problémů:

  1. Snížení agresivity kyselého faktoru (pomocí PPI);
  2. Normalizace horní gastrointestinální motility:
    • Itoprid hydrochlorid orálně 50 mg (1 tableta) 3krát / den před jídlem,
    • Domperidon 10 mg 4krát denně 15 minut před jídlem po dobu 4 týdnů,
    • Baclofen (agonista GABAb(kyselina gama-aminomáselná) počínaje 5 mg třikrát denně se zvyšující se dávkou na 10 mg čtyřikrát denně po dobu jednoho měsíce),
    • Tegaserod (5HT agonista4 (hydroxytryptofanu)) před jídlem v dávce 6 mg 2krát denně po dobu 4-6 týdnů.
  3. Neutralizace žlučových kyselin:
    • Kyselina ursodeoxycholová (ursofalk, ursosan 250-350 mg 4krát denně),
    • Antacidové přípravky obsahující hydroxid hlinitý (maalox, almagel atd.) 15 ml každou hodinu po jídle a před spaním,
    • Cholestyramin v obvyklých dávkách.

Indikace na chirurgická léčba (zahrnuje otevřené nebo laparoskopické fundoplikace):

  • striktury jícnu,
  • opakované krvácení z jícnu,
  • relapsy aspirační pneumonie,
  • Barrettův jícen s vysokým stupněm epiteliální dysplázie (kvůli riziku malignity),
  • neúčinnost adekvátní farmakoterapie.

U závažných a kontraindikací k chirurgickému zákroku (starší pacienti s těžkou srdeční, respirační, renální, hepatocelulární nedostatečností) jsou antisekreční léky a prokinetika dlouhodobě předepisovány.

Standardní chirurgická léčba je fundoplikace (kruhový přišití fundu do jícnu, následně zabraňuje pronikání obsahu ze žaludku zpět do jícnu). Vědci z agentury AHRQ (agentura pro výzkum v oblasti zdravotnictví a kvalita) studovali účinnost různých metod léčby GERD. Bylo zjištěno, že 10 až 65% pacientů po operaci GERD je nuceno užívat léky. Na druhou stranu, je hlavním cílem léčby GERD (příznaky poklesu slizniční hojení, prevence erozivní ezofagitidy a prevenci komplikací - Barrettova jícnu, vznik striktury a jícnu adenokarcinom) bylo dosaženo u pacientů, kteří dostávali pouze lékařskou terapii.

Nové standardy pro léčbu pacientů s refluxním onemocněním

loading...

V rámci 14. evropského kongresu gastroenterologie (Berlín, 2006), za podpory farmaceutické společnosti „AstraZeneca“ sympozium se konalo v otázce refluxní choroby jícnu (GERD). Termín "gastroezofageální refluxní choroba" se objevil poměrně nedávno, na Ukrajině se používá v posledních 15-20 letech. Naléhavost tohoto problému souvisí do značné míry výskytu onemocnění (10-20% - v západní Evropě a Severní Americe, přesné údaje na Ukrajině nejsou k dispozici), je riziko komplikací, polymorfismus klinické projevy, komplikace při léčbě a prevenci.

Navzdory skutečnosti, že existuje celá řada směrnic a doporučení pro řízení protokolu pacientů s GERD, všeobecně přijímané definice tohoto onemocnění je stále chybí, což vede ke zmatku v diagnostice, léčebných přístupů, prevence a prognózy pro tyto pacienty. Jako příklad lze uvést, že i za těžkých komplikací GERD, Barrettův jícen (podle různých autorů, v 15-30% pacientů s touto chorobou onemocní rakovinou jícnu), jeho definice se významně liší v různých zemích.

Tato nejistota je základem hypo- a overdiagnosti, zejména u projevů GERD, které nejsou pažerákem. V této souvislosti byla zřízena mezinárodní skupina, jejímž úkolem je vytvořit konsenzus - dohodnutou definici a klasifikaci GERD, která by uspokojila pacienty, lékaře, výzkumníky, statistiky a strukturu státní regulace v různých zemích světa. Skupina zahrnovala 44 odborníků z 18 zemí: Argentina, Austrálie, Belgie, Kanada, Čína, Dánsko, Francie, Německo, Itálie, Japonsko, Mexiko, Nizozemsko, Peru, Švédsko, Spojené království, Irsko a Spojené státy americké.

K dosažení konsenzu byla použita modifikovaná metoda Delphi s použitím opakovaného hlasování. Zpočátku pracovala skupina pěti odborníků, která provedla systematickou revizi literatury ve třech databázích (Embase, registru soudů Cochrane, Medline) a navrhla řadu prohlášení k podrobnému posouzení. O dva roky později byly tyto návrhy, doplněny a upraveny, předloženy k hlasování, čtyři kola hlasování byla schválena.

Při konečném hlasování byla použita stupnice zahrnující šest bodů.

Základní shody konsenzu jsou následující.

  1. GERD se vyvine, když reflux obsahu žaludku způsobuje znepokojující symptomy a / nebo komplikace.
  2. GERD je rozšířená, v různých zemích je úroveň její prevalence odlišná.
  3. Symptomy spojené s refluxním onemocněním začínají vyvolávat úzkost, když mají nepříznivý vliv na životní pohodu a život.
  4. Symptomy refluxu, které nezpůsobují úzkost, by neměly být diagnostikovány jako GERD.
  5. V populačních studií, mírné příznaky, které se objevují dva dny nebo více za týden, nebo střední / těžké, projevují více než jeden den v týdnu, pacienti jsou často považovány za problematické.
  6. V klinické praxi by pacient měl určit, zda příznaky úzkosti způsobují příznaky refluxu.
  7. Pálení žáhy je definováno jako pocit pálení v oblasti retro-střev (za hrudní kostí).
  8. Regurgitace je definována jako pocit vyčerpání refluxního obsahu žaludku do úst nebo hrdla v hltanu.
  9. Pálení žáhy a regurgitace jsou typickými příznaky typického refluxního syndromu.
  10. Gastroesofageální reflux je nejčastější příčinou pádu záhy.
  11. Pálení žáhy může mít řadu důvodů, které se netýkají refluxu, jejich prevalence není známa.
  12. Typický refluxní syndrom může být diagnostikován na základě charakteristických symptomů bez provedení diagnostických studií.
  13. Neerosivní refluxní onemocnění se určuje přítomností znepokojivých symptomů spojených s refluxem, stejně jako absencí poškození sliznice během endoskopie.
  14. Epigastrická bolest může být hlavním příznakem GERD.
  15. GERD je často spojována s poruchami spánku.
  16. Noční pálení žáhy a poruchy spánku hlášené pacienty s GERD jsou výrazně zmírněny při léčbě inhibitory protonové pumpy nebo po operaci s antirefluxem.
  17. Fyzické cvičení mohou způsobit úzkostné symptomy GERD.
  18. Bolest v hrudi, nerozlišitelná od srdeční bolesti ischemické povahy, je často způsobena GERD.
  19. Gastroesofageální reflux způsobuje epizody bolesti na hrudníku, které jsou podobné ischemické bolesti srdce, nejsou doprovázeny zánětem žáhy nebo regurgitací.
  20. Porušení peristaltiky jícnu může způsobit bolest podobnou ischemické bolesti srdce jiným mechanismem, než je gastroesofageální reflux.
  21. Gastroesofageální reflux je příčinou bolesti na hrudníku častěji než porušení peristaltiky jícnu.
  22. Ezofageální komplikace GERD: refluxní ezofagitida, krvácení, striktur jícnu, Barrettův jícen a adenokarcinom.
  23. Refluxní ezofagitida je definována endoskopicky za přítomnosti viditelného poškození sliznice distálního jícnu.
  24. Poškození sliznice může být pravidelně přítomno u pacientů s syndromem refluxní esofagitidy.
  25. U většiny pacientů se závažnost refluxní ezofagitidy nezmění více než 20 let.
  26. I když frekvence a intenzity propojeny s pálení žáhy závažnosti poranění sliznice, buď společně, nebo jednotlivě nemůže sloužit pro přesné predikci stupněm poškození sliznice u pacienta.
  27. Striktura jícnu je definována jako trvalé zúžení lumen jícnu v důsledku GERD.
  28. Charakteristickým příznakem striktury je přetrvávající dysfagie, která způsobuje úzkost.
  29. Dysfagie je pocit potíží při předávání jídla z úst do žaludku.
  30. Dysfagie, která způsobuje úzkost, je diagnostikována, když pacient hlásí zpoždění v jídle při požití.
  31. Dysfagie vyvolává obavy pouze u malého procenta pacientů s GERD.
  32. Stabilní, progresivní nebo znepokojující dysfagie je varovným příznakem striktury nebo rakoviny jícnu a slouží jako základ pro podrobné vyšetření.
  33. Termín „Barrettův jícen“ je v současné době interpretovat různými způsoby a zbaven jasnosti, která je nezbytná k diskusi identifikovaného pacienta válcový metaplazie sliznice jícnu.
  34. Ani frekvence, ani závažnost pálení žáhy nejsou spolehlivým faktorem při předpovědi přítomnosti, typu nebo rozsahu páteřní metaplázie jícnu.
  35. Odhaduje na endoskopie metaplazie sliznice jícnu (endoskopicky podezřením jícnu metaplazie - ESEM) popisuje výsledky získané endoskopicky, což koresponduje s jícnu biopsie histologie Barretta.
  36. Pro potvrzení ESEM se musí provádět více biopsií v krátkých intervalech.
  37. Popis ESEM by měl být standardní.
  38. Pokud histologické vyšetření biopsie jícnu ukazuje cylindrický epitel, to odpovídá Barrettovu jíceně. V tomto případě by měla být indikována přítomnost nebo nepřítomnost metaplazie střevním typem.
  39. Adenokarcinom jícnu je komplikace GERD.
  40. Riziko adenokarcinomu jícnu se zvyšuje s rostoucí frekvencí a trvání pálení žáhy.
  41. Dlouhý segment Barrettova jícnu s střevní metaplazií je nejdůležitějším rizikovým faktorem pro adenokarcinom jícnu.
  42. Chronický kašel, chronická laryngitida a astma obvykle představují multifaktoriální patologické procesy, zatímco gastroezofageální reflux může být zhoršujícím kofaktorem.
  43. Gastroesofageální reflux vzácně zůstává jedinou příčinou chronického kašle, chronické laryngitidy nebo astmatu.
  44. Potenciální kauzální mechanismy proti kašli syndromu zpětného toku, reflux hrtanu a zpětným astma zahrnují přímé (aspirace) a nepřímo (zprostředkované neurony) účinky gastroesofageálního refluxu.
  45. Není-li pálení žáhy nebo regurgitace chybí, není pravděpodobné, že se vyskytne nevysvětlitelná astma nebo laryngitida s GERD.
  46. Pokusy o léčiva a / nebo chirurgické ošetření, jehož cílem - předpokládané oslabení syndromy reflux kašle, zánět hrtanu a astmatu při léčbě GERD spojené s nejistou a nestabilní léčebný účinek.
  47. U pacientů s GERD se zvyšuje výskyt eroze zubní skloviny, zejména na lingválním a palatinálním povrchu zubů.
  48. Zůstává nejasné, zda gastroesofageální refluxní důležitý příčinného nebo zhoršuje faktor v patogenezi zánět vedlejších nosních dutin, plicní fibrózy, hltanu nebo rekurentní otitis media.
  49. Není zřejmé, zda gastroesofageální reflux hraje jakoukoli roli při stimulaci epizod apnoe u pacientů s obstrukční spánkovou apnoe.

Velký úspěch práce odborníků by měl být považován za schválení komplexní definice GERD. Podle jejich názoru by měla být nemoc definována jako bolestivá forma, obvykle charakterizovaná alespoň dvěma ze tří kritérií:

  • rozpoznatelné etiologické činidlo (látky);
  • identifikované skupinou příznaků a příznaků;
  • stabilní anatomické změny.

Projednal řadu podmínek, než zvolíte termín „problematické“, protože to dává poměrně přesný popis negativních aspektů příznaků bodu pacienta pohledu, to může být snadno přeložen do jiných jazyků, stejně jako bere v úvahu skutečnost, že symptomy se mohou vyskytovat v různých pacientů různými způsoby. Skupina odborníků se dohodli, že charakteristické příznaky GERD jsou retrosternální (retrosternální) pálení (často nazývaný pálení žáhy) a regurgitace (říhání), nejběžnější projev poškození jícnu - reflux. Za zmínku stojí skutečnost, že definice byl zpracován takovým způsobem, že při identifikaci případů GERD, mohlo by to být aplikováno na asymptomatických pacientů s komplikacemi, jako Barrettova jícnu, a že nebude záviset na techniky používané v diagnostice. Například nemoc může být diagnostikována na základě pouze typické příznaky, nebo jako na základě studií, které potvrzují refluxu obsahu žaludku (např., V závislosti na hodnotě pH) nebo okamžité účinky refluxu (pomocí endoskopie) a morfologických jícnu změn (při histologickém vyšetření, elektronová mikroskopie) za přítomnosti typických nebo atypických příznaků nebo komplikací. Nová definice také odráží skutečnost, že volající refluxát klinické příznaky mohou být mírně kyselé nebo plynné, a tito pacienti také shodný s popisem případů GERD.

Odborníci také představili koncepční změny v klasifikaci projevů onemocnění spojených s GERD. Jejich podstatou je, že klasifikace je uveden jako soubor syndromů, syndrom je definován jako soubor symptomů a příznaků spojených s jakýmikoliv chorobných procesů, které tvoří obraz nemoci. V předběžném hlasování byla definice syndromu a přístup založený na syndromu definice GERD přijat přes 90% pozitivních hlasů. Byla zjištěna klinická možnost, že metody určování pacientů v GERD mohou být velmi odlišné.

Odborníci rozdělili projevy GERD na syndromy jícnu a extraesofagie. U pacientů, u nichž nedocházelo k esofageálním příznakům, kteří nemají poškození jícnu, se považují pacienti s symptomy pažeráka. Pacienti, u nichž je zjištěno poškození, se považují za pacienty s onemocněním jícnu s poškozením jícnu. Důvodem této terminologie bylo, že klinici potřebovali identifikovat a klasifikovat pacienty na základě různých objemů informací. Například mnoho pacientů neskončilo endoskopií při stanovení diagnózy GERD a ti, kteří prošli, nevykazují žádné anomálie.

Typické syndrom refluxní bez poškození odpovídá pojmu erozivní refluxní choroby, vzhledem k tomu, refluxní ezofagitidy spadá do kategorie jícnových syndromy s jícnu zranění. Navzdory tomu, že podmínky sítě pro rozvoje venkova (endoskopie negativní refluxní choroba - endoskopie-negativní refluxní choroba) a NERD (neerozivní reflux - neerozivní refluxní choroba) jsou přítomny ve výkazech, které nejsou v klasifikaci jako založen výhradně na diagnostické studie (endoskopie), které mnoho pacientů z různých důvodů nesmí projít.

V kategorii symptomů jícnu je refluxní bolest v hrudi oddělená. To naznačuje, že skupina pacientů může představovat bolest na hrudi, ale bez příznaků spojených s typickým syndromem zpětného toku, nebo v případě, že je bolest, která se tyčí nad typické příznaky refluxu. Jako součást syndromů s jícnu zranění Obecně se uznává, druhy poškození sliznice, včetně refluxní ezofagitidy, striktury, Barrettova jícnu a adenokarcinom. Termín „jícnový reflux“ je výhodnější než „erozivní esofagitidy,“ jak rostoucí uznání toho názoru, že diagnóza jícnových erozí může být různý stupeň přesnosti v závislosti na výzkumu technologií. Například u pacientů, kteří nemají eroze v endoskopii, mohou být detekováni za použití specializovaných výzkumných metod, jako je endoskopie se zvětšením. Podobně pacienti, kteří nevykazují žádné anomálie v endoskopii, mohou být detekováni histologickým vyšetřením pomocí elektronové mikroskopie. Hlavní výhodou nové terminologie a klasifikace je to, že je pravděpodobné, že obstojí v testu času, i přes změny v technologii, které zlepší schopnost odhalit poškození jícnu.

Pozornost je věnována velmi důležité práci pro lékaře, že příznaky refluxu, které nezpůsobují úzkost, by neměly být diagnostikovány jako GERD. Zároveň musíme mít na paměti, že pacienti mohou být bez příznaků a stále mají skryté komplikacím, jako je refluxní ezofagitida nebo Barrettova jícnu, který v souladu s kritérii pro diagnózu GERD.

Závěrem bych chtěl poznamenat, že nová definice a klasifikace GERD, kterou vypracovala skupina Mezinárodní konsensus, umožňuje lékařům, vědcům a pacientům v různých oblastech světa pochopit význam používaných termínů. Nové standardy pro řízení pacientů s rakovinnými lékaři GERD s jasnými kritérii pro diagnózu, stanovení prognózy průběhu onemocnění, výskyt možných komplikací, přístupy k léčbě a prevence, které musí být používány v každodenní praxi.

Následující Článek

Fórum hepatitidy