Chronická autoimunní hepatitida

Metastázy

Chronická autoimunitní hepatitida - progresivní chronické onemocnění jater, který se vyznačuje tím, nekróza jaterních buněk (hepatocytů), zánět a fibróza jater parenchymu s postupným rozvojem cirhózy a selhání jater, těžkých poruch imunitního systému, a také vyjádřila extrahepatic projevy a vysoký stupeň aktivity procesu. Lékařské literatuře je popsána pod různými jmény: aktivní juvenilní cirhóza, lupoidní hepatitidy, subakutní hepatitidy, subakutní jaterní nekrózy a další.

Při autoimunitním původu hepatitidy naznačuje přítomnost autoprotilátek a projevuje extrahepatální projevy. Ale tyto příznaky nejsou vždy pozorovány a proto ve všech případech hepatitidy, kdy jsou vyloučeny virové infekce, dědičná onemocnění, metabolické poruchy a účinek hepatotoxických látek, diagnostikují idiopatickou hepatitidu. Důvod těchto hepatitid často zůstává nejasný (pravděpodobně mnoho z nich má autoimunitní povahu). Ženy dostanou autoimunitní hepatitidu 8krát častěji než muži. Nemoc se vyskytuje hlavně u dívek a mladých žen ve věku 15-35 let.

Etiologie

loading...

Etiologie onemocnění není jasná. Pacienti mají pravděpodobně dedičnou predispozici k autoimunitním chorobám a selektivní poškození jater je spojeno s působením vnějších faktorů (různých hepatotoxických látek nebo virů). Existují případy vývoje chronické autoimunitní hepatitidy po akutní virové hepatitidě A nebo akutní virové hepatitidě B.

Autoimunitní povaha onemocnění je potvrzena:

  • prevalence zánětlivého infiltrátu CD8 lymfocytů a plazmatických buněk;
  • přítomnost autoprotilátek (antinukleární, antithyroidní, hladký sval a další autoantigeny);
  • vysokou prevalenci u pacientů a jejich příbuzné jiných autoimunitních onemocnění (např, chronickou lymfocytární thyroiditis, revmatoidní artritida, autoimunitní hemolytická anémie, ulcerózní kolitidy, chronické glomerulonefritidy, inzulin-dependentní diabetes mellitus, Sjogrenův syndrom);
  • detekci HLA haplotypů spojených s autoimunitními chorobami u pacientů (např. HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 a HLA-DRw4);
  • účinnosti léčby glukokortikoidy a imunosupresivy.

Patogeneze

loading...

Nemoc spojená s poruchami imunitního systému, primární, které se projevují syntézu antinukleární protilátky, protilátky namířené na hladkého svalstva (zejména k aktinu), do různých složek jaterních membrán a rozpustné jaterní antigen. Kromě genetických faktorů na výskytu choroby často vyvolat významnou úlohu hepatotropní viry nebo hepatotoxickými látkami.

V patogenezi poškození jater hraje důležitou roli vliv na hepatocyty imunitní lymfocyty jako výraz cytotoxicity závislé na protilátce. Jednotlivé provokující faktory, genetické mechanismy a detaily patogeneze nebyly dostatečně studovány. Primární poruchy imunitního systému v autoimunitní hepatitidy určit zobecněný povaze onemocnění a přítomnost různých extrahepatálních projevů, které se mohou podobat systémový lupus erythematodes (od této doby starý název - „lupoidní hepatitida“).

Detekce autoprotilátek vyvolává zajímavé otázky o patogenezi autoimunitní hepatitidy. Pacienti popsáno antinukleární protilátky, anti-hladkého svalstva (protilátky proti aktinu) protilátka mikrosomální antigeny jaterní mikrosomy ledvin antigeny, protilátky k rozpustnému jaterní antigen a protilátka proti receptorům asialoglikoproteidov ( „jaterní lektin“) a protilátky proti druhé membrány proteiny hepatocytů. Některé z těchto protilátek mají diagnostickou důležitost, ale jejich role v patogenezi nemoci je nejasná.

Extrahepatální projevy (bolest kloubů, artritidy, alergické kožní vaskulitida a glomerulonefritida) z důvodu zhoršené humorální imunity - Zdá se, že je depozice cirkulujících imunokomplexů ve stěnách cév s následnou aktivací komplementu, která vede k zánětu a poškození tkání. V případě virové hepatitidy cirkulujících imunokomplexů antigenů virů, není nainstalován povaha cirkulujících imunokomplexů v autoimunitní chronické hepatitidy.

V závislosti na prevalenci různých autoprotilátek se rozlišují tři typy autoimunitní hepatitidy:

  • U typu I jsou detekovány antinukleární protilátky a exprimovaná hyperglobulinemie. Objevuje se u mladých žen a připomíná systémový lupus erythematosus.
  • U typu II protilátky proti mikrosomálním antigenům jater a ledvin (anti-LKM1) jsou detekovány v nepřítomnosti antinukleárních protilátek. To je časté u dětí a je nejčastější ve Středomoří. Někteří autoři rozlišují 2 varianty chronické autoimunní hepatitidy typu II: typ IIa (ve skutečnosti autoimunitní) se vyskytuje častěji u mladých žen západní Evropy a Velké Británie; je charakterizována hyperglobulinemií, vysokým titrem anti-LKM1 a zlepšením léčby glukokortikoidů; - typ IIb je spojen s hepatitidou C a je častější u starších osob ve Středomoří; Úroveň globulinů je normální, titr anti-LKM1 je nízký a interferon alfa se úspěšně používá k léčbě.
  • U typu III neexistují antinukleární protilátky a anti-LKM1, ale objevují se protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu. Obvykle jsou nemocné ženám a klinický obraz je stejný jako v případě chronické autoimunitní hepatitidy typu I.

Morfologie

loading...

Jedním z hlavních morfologických příznaků chronické autoimunitní hepatitidy je portální a periportální infiltrace zahrnující parenchymální buňky v procesu. V počátečním stádiu onemocnění je zjištěno velké množství plazmatických buněk, v oblastech polí - fibroblastů a fibroblastů je porušena celistvost hraniční desky.

Nejčastěji se objevuje nekróza hepatocytů a dystrofických změn, jejichž závažnost se může lišit i v rámci jedné lalůčky. Ve většině případů dochází k narušení lobulární struktury jater s nadměrnou fibrogenezí a vzniku cirhózy jater. Tvorba makronodulární a mikronodulární cirhózy jater je možná.

Podle údajů většiny autorů cirhóza obvykle vykazuje rysy makronodulární a často se vytváří na pozadí nezměněné aktivity zánětlivého procesu. Změny v hepatocytech jsou reprezentovány hydropickou, méně často mastnou dystrofií. Periportální hepatocyty mohou tvořit žlázovité (žlaznaté) struktury, tzv. Růžice.

Symptomy

loading...

Největší klinická symptomatologie a závažný průběh onemocnění jsou charakteristické pro autoimunitní hepatitidu. Existují různé dyspeptické, asthenovegetativní syndromy přítomné v různých kombinacích, stejně jako projevy "malého jaterního selhání", cholestáza je možná.

Počáteční klinické projevy k nerozeznání od těch s chronickou virovou hepatitidou: slabost, poruchy průjem, bolest v pravém horním kvadrantu. Všichni pacienti vyvíjejí intenzivní žloutenku. U některých pacientů na počátku onemocnění ukázalo mimojaterního příznaky: horečka, bolest kostí a kloubů, hemoragické vyrážku na pokožce nohou a chodidel, tachykardie, zvýšené ESR na 45-55 mm / h - což někdy sloužit jako důvod k nesprávné diagnostice systémového lupus erythematodes, revmatismus, myokarditida, tyreotoxikóza.

Progrese hepatitidy je doprovázena zvýšením závažnosti onemocnění pacientů a je charakterizována progresivním žloutenkou; horečka dosahuje 38-39 ° C a kombinuje se zvýšením ESR až na 60 mm / h; artralgie; recidivující purpura, projevující se hemoragické erupce; nodální erytém a další.

Chronická autoimunní hepatitida je systémové onemocnění. U všech pacientů s diagnostikovanou poruchou žláz s vnitřní sekrecí: amenorea, hirsutismus, akné a strií na kůži - porážka serózní membrány a vnitřních orgánů: zánět pohrudnice, myokarditida, ulcerózní kolitidy, glomerulonefritidy, iridocyclitis, léze štítné žlázy. Charakterizované patologickými změnami v krvi: hemolytická anémie, trombocytopenie, - celková lymfadenopatie. U některých pacientů se objevují plicní a neurologické poruchy s epizodami "malého" jaterního selhání. Jaterní encefalopatie se vyvíjí pouze v terminální fázi.

U všech pacientů dochází ke zvýšení hladiny bilirubinu (až 80-160 μmol / l), aminotransferáz a poruch metabolismu bílkovin. Hypergammaglobulinémie dosahuje 35-45%. Současně se detekuje hypoalbuminémie pod 40% a retardace zadržení bromsulfaleinu. Trombocytopenie a leukopenie se vyvíjejí v pozdních stádiích onemocnění. U 50% pacientů ukazují, le-buněk, antinukleární faktor, tkáňový protilátky na hladké svalstvo, sliznice žaludku, jaterních buňkách a jaterních parenchymálních tubulech.

Aktuální

loading...

Autoimunitní chronická hepatitida je často charakterizována nepřetržitě opakujícím se průběhem, rychlou tvorbou jaterní cirhózy a rozvojem jaterní insuficience. Exacerbace dochází často doprovázeny žloutenkou, horečkou, hepatomegalie, hemoragické syndromu et al. Klinická remise není doprovázen normalizace biochemických parametrů. Opakované exacerbace se objevují s méně závažnými příznaky. Někteří pacienti mohou způsobit jiné symptomy autoimunitních jaterních lézí - primární biliární cirhóza a (nebo), primární sklerotizující cholangitida, který dává důvod zahrnují pacienty skupiny osob trpících příčného (překrytí) syndromu.

Mírných forem onemocnění, kdy detekované biopsie vystoupil jen nekrózu, přemostění nekrózu a nezřídka postupuje cirhózy; lze pozorovat spontánní remisí, střídající se s exacerbací. V závažných případech (20%), když aminotransferázy činnost více než 10 krát vyšší, než je obvyklé, k výraznému hyperglobulinemia, jak je detekováno biopsie mosty a multilobular cirhóza, nekróza a znaky, 40% neléčených pacientů umírá během 6 měsíců.

Nejnepříznivějšími prognostickými příznaky jsou detekce multilobulární nekrózy v časných stádiích onemocnění a hyperbilirubinemie přetrvávající po dobu 2 týdnů nebo více od začátku léčby. Příčiny úmrtí - selhání jater, jaterní kóma, další komplikace jaterní cirhózy (např. Krvácení z křečových žil) a infekce. Na pozadí cirhózy se může vyvinout karcinom jaterních buněk.

Diagnostika

loading...

Laboratorní výzkum. Definováno v různých kombinacích laboratorních projevů cytolytických a mezenchymálních-zánětlivé, zřídka - cholestatických syndromů. Pro autoimunitní hepatitida typicky Nárůst gama globulin a IgM, stejně jako různých protilátek ELISA detekce: anti-jaderných a zaměřených na hladkém svalu, rozpustného antigenu jater, ledvin a jater mikrosomální frakce. Mnoho pacientů s autoimunitní hepatitidou má LE buňky a antinukleární faktor s nízkým titrem.

Instrumentální diagnostika. Aplikujte ultrazvuku (ultrazvuk), počítačovou tomografii, scintigrafii. Povinná biopsie jater je nezbytná k určení stupně vyjádření a charakteru morfologických změn.

Diagnóza. Vyskytují se vedoucí klinické syndromy, v případě potřeby jsou indikovány extrahepatální projevy onemocnění - stupeň dysfunkce jater-buněk u Child-Pugh.

Formulační příklad Diagnóza: chronická autoimunitní hepatitida s výhodnými mezenchymálních-cytolytických a zánětlivých syndromy, akutní fáze imunitní tyreoiditida, polyarthralgia.

Diferenciální diagnostika chronické virové hepatitidy a autoimunitní hepatitida, cirhóza jater se provádí s onemocněním pojivové tkáně - revmatoidní artritida a systémový lupus erythematodes, klinických projevů, které (artritida, artralgie, pohrudnice lézí, játra a ledviny), může být příčinou chybné diagnózy.

  • Revmatoidní artritida na rozdíl od chronické virové hepatitidy - chronické systémové symetrický onemocnění kloubů s přítomností revmatoidního faktoru v krvi. U revmatoidní artritidy odhalit dvoustranné symetrické ztrátu metakarpofalangeálního, proximálního interfalangeálního, metatarzofalangeálního a další. Spojky s periartikulární osteoporózy, společný výpotku ve třech oblastech, eroze a kostní odvápnění. Existuje extraartikulární projevy: revmatoidní uzlíky na kůži, myokarditidy, pleurální výpotek. Funkce jater je obvykle normální.
  • Systémový lupus erythematodes - chronické systémové onemocnění neznámé etiologie, který je charakterizován tím, kožních lézí: erytém na lících a v zadní části nosu (motýla), diskoidní léze erytému. Mnoho pacientů rozvíjet nebo difúzní změny CNS, deprese, psychózy, hemiparéza, etc., - onemocnění srdce :. myokarditida a perikarditida - a ledviny: fokální a difuzní zánět ledvin. V krvi jsou zjištěny hypochromní anémie, leukocytóza, zvýšené ESR, LE test, antinukleární protilátky.
  • Cirhóza jater je výsledkem chronické virové hepatitidy a je charakterizována narušením lobulární struktury s tvorbou pseudodulů. Klinický obraz onemocnění, na rozdíl od virové hepatitidy, se projevuje syndromy portální hypertenze, parenchymální nedostatečnosti a hypersplenizace.
  • Primární biliární cirhóza se vyvíjí během prodlouženého porušení odtoku žluči z jater přes vylučovací systém, upravený granulomatózní zánětlivý proces, který má vliv na interlobulární žlučovody. Na rozdíl od hepatitidy vedoucí biliární cirhóza klinické příznaky jsou svědění, bolest v končetinách během pozdějších fázích osteomalacie a osteoporózy u zlomenin v důsledku hypovitaminóza D, xanthomatosis dlaních, hýždích, nohou. Onemocnění vede k jaterní nedostatečnosti nebo krvácení, což je hlavní příčina smrti pacientů.
  • V některých případech musí být chronická virovou hepatitidu diferencována od benigní hyperbilirubinemie: Gilbertův syndrom, Dabbin-Johnsonův syndrom, Roter, jejichž projevy jsou popsány výše.

Léčba

loading...

Patogenetická léčba autoimunní hepatitidy spočívá v kombinovaném užívání prednisolonu a azathioprinu. Základem léčby jsou glukokortikoidy. Kontrolovaná klinická hodnocení ukázala, že při určení glukokortikoidů u 80% pacientů se stav a laboratorní parametry zlepšují, morfologické změny v játrech klesají; Kromě toho se zlepšuje přežití. Bohužel, léčba nemůže zabránit vzniku jaterní cirhózy.

Lék volby pro léčbu chronické autoimunitní hepatitidy je prednisolon (produkovaného produktu metabolismu v játrech prednison), které mají široké spektrum účinku, který se týká všech typů metabolismu a poskytuje výrazné protizánětlivé účinky. Snížená aktivita hepatitidy C pod vlivem prednisolonu díky přímému imunosupresivní a antiproliferační, antialergické a antiexudativ akce.

Místo prednisolonu může být předepsáno přednison, což není méně účinné. Můžete začít s dávkou 20 mg / den, ale ve Spojených státech obvykle začíná 60 mg / den po dobu jednoho měsíce a postupně snižuje na udržovací dávku - 20 mg / den. Se stejným úspěchem může být použita polovina dávky prednisonu (30 mg / den) v kombinaci s azathioprinem v dávce 50 mg / den; Dávka prednisonu během jednoho měsíce je postupně snížena na 10 mg / den. Pomocí této schématu po dobu 18 měsíců frekvence závažných, život ohrožujících vedlejších účinků glukokortikoidů klesá z 66 na 20% a nižší.

Azathioprin je imunosupresivní a cytostatické působení, inhibuje aktivitu proliferujících klon imunokompetentních buněk a odstraňuje určité zánětlivé buňky. Kritéria pro označení imunosupresivní terapie jsou klinická kritéria (Těžká hepatitida se žloutenkou a závažných systémových projevů), biochemické kritéria (zvýšení aminotransferáz úrovně více než 5 krát a úroveň gamaglobulinů nad 30%), imunologické kritéria (zvýšené hladiny IgG než 2000 mg / 100 ml, vysoké titry protilátek proti hladkým svalům), morfologické kritéria (přítomnost můstku nebo multiformní nekrózy).

Existují dvě schémata imunosupresivní léčby autoimunní hepatitidy.

První schéma. Počáteční denní dávka prednisolonu je 30 až 40 mg, je doba trvání 4-10 týdnů, následované postupným poklesem 2,5 mg za týden až do udržovací dávkou 10-15 mg na den. Snížení dávky se provádí pod kontrolou indikátorů biochemické aktivity. Pokud se výskyt onemocnění objeví se sníženou dávkou, dávka se zvýší. Podpůrné hormonální terapie by měly být prováděny dlouhodobé (6 měsíců až 2 a někdy i 4 roky), do plného klinického a laboratorního a histologickou remisi. Vedlejší účinky prednisolonu a jiných kortikosteroidů dochází při dlouhodobé léčbě vředů trávicího traktu, steroidní diabetes, osteoporóza, Cushingův syndrom a další. Absolutní kontraindikace podání prednisolonu v chronické autoimunitní hepatitidy chybí. Relativní kontraindikace může být žaludeční vřed a duodenální vřed, těžká hypertenze, diabetes mellitus, chronické selhání ledvin.

Druhá schéma. Od samého počátku léčby hepatitidy předepisovat přednisolon v dávce 15-25 mg / den a azathioprin v dávce 50-100 mg. Azatioprin může být podáván od okamžiku snížení dávky prednisolonu. Hlavním cílem kombinované léčby je zabránit nežádoucím účinkům prednisolonu. Udržovací dávka prednisolonu je 10 mg, azathioprin - 50 mg. Doba trvání léčby je stejná jako u samotného prednisolonu.
Nežádoucí účinky:

  • Ze strany hematopoetického systému je možné vyvinout leukopenií, trombocytopenií, anémii; megaloblastická erytrocytóza a makrocytóza; v ojedinělých případech - hemolytická anémie.
  • Ze strany zažívacího systému, nevolnosti, zvracení, anorexie, cholestatické hepatitidy, pankreatitidy jsou možné.
  • U některých pacientů se objevují alergické reakce: artralgie, kožní vyrážka, myalgie, horečka. Nicméně kombinace azathioprinu s prednisolonem snižuje toxický účinek azathioprinu.

Monoterapie s azathioprinem a užívání glukokortikoidů každý druhý den jsou neúčinné!

Léčba pomáhá pacientům s těžkou chronickou autoimunitní hepatitidou. Při mírném a asymptomatickém průtoku není známo a potřeba léčby mírných forem chronické aktivní hepatitidy není stanovena. Po několika dnech nebo týdnech léčby zmizí únava a malátnost, zlepšuje se chuť k jídlu a klesá žloutenka. Pro zlepšení biochemických parametrů (snížení hladiny bilirubin a globulinů a zvýšení hladiny albuminu v séru) jsou vyžadovány týdny nebo měsíce. Aktivita aminotransferáz se rychle snižuje, ale nelze jej posoudit zlepšením. Změna histologického vzoru (pokles infiltrace a nekrózy hepatocytů) je pozorována i později, po 6-24 měsících.

Mnozí odborníci nedoporučují používání jater opakované biopsii ke stanovení účinnosti budoucí strategie léčby a možnosti léčby, zatímco se spoléhat pouze na laboratorním výzkumu (definice transamináz), ale mějte na paměti, že tyto výsledky by měly být interpretovány s opatrností.

Doba trvání léčby by měla být nejméně 12-18 měsíců. Dokonce i při významném zlepšení histologického obrazu, kdy zůstávají pouze známky mírné hepatitidy, 50% pacientů po ukončení léčby dochází k relapsu. Proto ve většině případů předepište celoživotní udržovací léčbu prednisonem / prednisolonem nebo azathioprinem.

Obecně může zahrnutí komplexní léčba jaterních a slinivky břišní přípravky Multienzymové -. Creon, mezim forte, atd Festalum 1 tobolka třikrát denně před jídlem po dobu dvou týdnů na čtvrtletní bázi. Ukázalo se, že účinnost ursofalk zpomaluje průběh procesu.

Při selhání a vzniku cirhózy s život ohrožující komplikace pouze se rozumí ošetření zůstává transplantace jater, chronické recidivy autoimunitní hepatitidy v období po transplantaci nejsou popsány.

Předpověď počasí

loading...

Prognóza chronické autoimunitní hepatitidy je závažnější než u pacientů s chronickou virovou hepatitidou. Onemocnění postupuje rychle, vzniká jaterní cirhóza a mnoho pacientů umírá v případech selhání jater v období 1-8 let po nástupu onemocnění.

Nejvyšší úmrtnost je způsobena raným nejaktivnějším obdobím onemocnění, zejména s perzistující cholestázou s ascitou, epizodami jaterní kómy. Všem pacientům, kteří přežili kritické období, vzniká jaterní cirhóza. Průměrná délka života je 10 let. V některých případech je možné dosáhnout stabilnější remise a prognóza je příznivější.

První příznaky autoimunní hepatitidy, diagnózy a léčebného režimu

loading...

Autoimunitní hepatitida - zánětlivé onemocnění jater nejasné etiologie, chronická samozřejmě doprovázen možným rozvojem fibrózy nebo cirhózy. Tato léze je charakterizována jistými histologickými a imunologickými příznaky.

Poprvé se zmínka o porážce jater objevila ve vědecké literatuře v polovině XX. Století. Poté byl použit termín "lupoidní hepatitida". V roce 1993 Mezinárodní skupina pro studium onemocnění navrhla současný název patologie.

Co to je?

loading...

Autoimunitní hepatitida - zánětlivé onemocnění jaterního parenchymu nejasné etiologie (příčiny) v těle doprovázené výskytem velkého množství imunitních buněk (gama-globulinů, autoprotilátek, makrofágy, lymfocyty, atd).

Příčiny vývoje

loading...

Předpokládá se, že u žen je pravděpodobnější autoimunitní hepatitida; Nejvyšší výskyt postihuje věk 15 až 25 let nebo klimakterické období.

V srdci patogeneze autoimunitní hepatitidy je produkce autoprotilátek, jejichž cílem jsou jaterní buňky - hepatocyty. Příčiny vývoje nejsou známy; Teorie vysvětlující nástup onemocnění vycházejí z předpokladu vlivu genetické predispozice a spouštěcích faktorů:

  • infekce virem hepatitidy, herpes;
  • změna (poškození) jaterní tkáně bakteriálními toxiny;
  • užívání léků, které vyvolávají imunitní reakci nebo změnu.

Začátek onemocnění může být způsoben jako jediný faktor, a jejich kombinace, ale kombinace spouštěčů pro těžší podporuje rychlý proces progrese.

Formy onemocnění

loading...

Existují 3 typy autoimunitní hepatitidy:

  1. Vyskytuje se v přibližně 80% případů, častěji u žen. Vyznačující se tím, klasický klinický (lupoidní hepatitida), a přítomnost SMA-ana- protilátek současné imunitní patologie v jiných orgánech (autoimunitní tyreoiditidy, ulcerózní kolitida, diabetes a další). Slabá turbulentní průchod bez klinických projevů.
  2. Klinické projevy jsou podobné účinkům hepatitidy typu I, hlavní charakteristikou je detekce protilátek SLA / LP rozpustného jaterního antigenu.
  3. Má maligní průběh, nepříznivou prognózu (v době diagnózy cirhózy je zjištěna již u 40-70% pacientů), také se častěji objevuje u žen. Je charakterizován přítomností protilátek v krvi LKM-1 na cytochrom P450, protilátky LC-1. Extrahepatální imunitní projevy jsou výraznější než u typu I.

V současné době je zpochybněna existence autoimunní hepatitidy typu III; navrhuje se, aby to nebyla považována za samostatnou formu, ale za zvláštní případ onemocnění typu I.

Rozdělení autoimunní hepatitidy na typy nemá významný klinický význam, což představuje větší vědecký zájem, neboť nevyžaduje změny v plánu diagnostických opatření a taktiky léčby.

Symptomy autoimunní hepatitidy

loading...

Manifestace jsou nespecifické: neexistuje jediný znak, který by umožnil jednoznačně klasifikovat to jako přesný příznak autoimunitní hepatitidy. Onemocnění začíná zpravidla postupně s takovými častými příznaky (náhlé debutování se vyskytuje v 25-30% případů):

  • bolesti hlavy;
  • mírné zvýšení tělesné teploty;
  • žloutnutí kůže;
  • nadýmání střeva;
  • rychlá únava;
  • obecná slabost;
  • nedostatek chuti k jídlu;
  • závratě;
  • tíha v žaludku;
  • bolest v pravém a levém hypochondriu;
  • zvětšení jater a sleziny.

S progresí onemocnění v pozdějších stadiích se vyskytují:

  • bledost pokožky;
  • snížení krevního tlaku;
  • bolest v srdci;
  • zčervenání dlaní;
  • vzhled telangiectasie (vaskulární hvězdičky) na kůži;
  • zvýšená srdeční frekvence;
  • hepatická encefalopatie (demence);
  • hepatální kóma.

Klinický obraz je doplněn příznakem souběžných patologií; nejčastěji jde o migrační bolesti ve svalech, kloubech, náhlý vzestup tělesné teploty, makulopapulární vyrážka na kůži. Ženy mohou mít stížnosti na menstruační nesrovnalosti.

Diagnostika

loading...

Diagnostické kritéria pro autoimunní hepatitidu jsou sérologické, biochemické a histologické markery. Podle mezinárodních kritérií je možné mluvit o autoimunitní hepatitidě v následujících případech:

  • Úroveň γ-globulinů a IgG překračuje normální hodnoty 1,5 a vícekrát;
  • významně zvýšená aktivita AsT, AlT;
  • v anamnéze neexistují krevní transfúze, příjem hepatotoxických léků, zneužívání alkoholu;
  • v krvi nejsou žádné markery aktivní virové infekce (hepatitida A, B, C atd.);
  • titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) pro dospělé nad 1:80; pro děti nad 1:20.

Biopsie jater s morfologickým vyšetřením vzorku tkáně nám umožňuje odhalit obraz chronické hepatitidy se známkami výrazné aktivity. Histologické známky autoimunní hepatitidy jsou přemostěny nebo krokové nekrózy parenchymu, lymfatická infiltrace s množstvím plazmatických buněk.

Léčba autoimunní hepatitidy

loading...

Léčba je založena na užívání glukokortikosteroidů - imunosupresivních léčiv (potlačení imunity). To umožňuje snížit aktivitu autoimunních reakcí, které ničí jaterní buňky.

V současnosti existují dva léčebné režimy pro autoimunitní hepatitidu: kombinované (prednisolon + azatioprin) a monoterapii (vysoké dávky prednisolonu). Jejich účinnost je přibližně stejná, obě schémata umožňují dosáhnout remise a zvýšit procento přežití. Kombinovaná léčba je však charakterizována nižším výskytem nežádoucích účinků, což je 10%, zatímco léčba pouze s prednisolonem činí 45%. Proto s dobrou snášenlivostí azathioprinu je vhodnější první možnost. Zvláště kombinovaná terapie je indikována u starších žen a pacientů trpících diabetem, osteoporózy, obezity, zvýšené excitabilitě nervů.

Monoterapie je předepsána těhotným ženám, pacientům s různými novotvary trpícími závažnými formami cytopenie (nedostatek některých typů krevních buněk). Během léčby, nepřesahující 18 měsíců, nejsou pozorovány žádné významné nežádoucí účinky. Během léčby se dávka prednizolonu postupně snižuje. Trvání léčby autoimunní hepatitidy je od 6 měsíců do 2 let, v některých případech je léčba prováděna po celý život.

Chirurgická léčba

loading...

Toto onemocnění lze vyléčit pouze chirurgicky, což spočívá v transplantaci (transplantaci) jater. Operace je poměrně vážná a pacientům je obtížné snášet. Existuje také řada poměrně nebezpečných komplikací a nepříjemností způsobených transplantací orgánů:

  • Játra nemohou ustoupit a být tělem odmítnuta, a to i přes konstantní příjem léků, které potlačují imunitu;
  • konstantní příjem imunosupresivní těžké tolerovat, protože případné špatného infekce v aktivního období, i ty banální SARS, což může mít za následek podmínek depresi imunity vyvinout meningitidu (zánět mozkových blan), zápal plic a septikemie;
  • Transplantační játra nemusí vykonávat svou funkci a pak se objeví akutní jaterní selhání a úmrtí.

Dalším problémem je najít vhodného dárce, to může trvat i několik let a stojí to ne málo peněz (asi 100 000 dolarů).

Poruchy autoimunní hepatitidy

loading...

V případě, že vývoj tohoto onemocnění vedl k cirhóze jater, pacient má právo odvolat se k úřadu ITU (dále jen organizace, která provádí zdravotní a sociální znalosti), aby se potvrdila přítomnost změn v těle a získat pomoc od státu.

Pokud je nemocná osoba nucena změnit své pracovní místo v souvislosti se zdravotním stavem, ale může zastávat jinou pozici s nižší platbou, má nárok na třetí skupinu zdravotního postižení.

  1. Když nemoc trvá zlomený-opakující kurz pacient pozorován: lidská játra středně těžkou nebo těžkou, což omezuje schopnost sebeobsluhy, pracovní výkon je možné pouze ve zvláštních pracovních podmínkách, s využitím pomocných technologií, zatímco člověk spoléhá druhou skupinu postižení.
  2. První skupina může být získána, pokud průběh onemocnění postupuje rychle a pacient má těžkou jaterní insuficienci. Pacientova schopnost pracovat a samoobsluha je tak snížena, že lékaři v lékařských záznamech pacienta píší o celkové neschopnosti pracovat.

Je možné pracovat, žít a léčit tuto chorobu, ale stále se považuje za velmi nebezpečné, protože důvody jejího výskytu ještě nebyly plně prozkoumány.

Preventivní opatření

loading...

U autoimunní hepatitidy je možná pouze sekundární prevence, která spočívá v provádění takových činností, jako jsou:

  • pravidelné návštěvy gastroenterologu nebo hepatologa;
  • stálé monitorování hladiny aktivity jaterních enzymů, imunoglobulinů a protilátek;
  • dodržování zvláštní stravy a úsporného režimu;
  • omezení emoční a fyzické aktivity, užívání různých léků.

Včasná diagnóza, řádně označené léky, bylinné lidových prostředků, preventivní opatření a dodržování pokynů lékaře poskytne příležitost k pacientovi s diagnózou „autoimunitní hepatitida“ účinně řešit s touto hrozbou pro zdraví a život ohrožující onemocnění.

Předpověď počasí

loading...

Při absenci léčby se onemocnění postupuje stabilně; nevyskytují spontánní remisie. Výsledek autoimunní hepatitidy je cirhóza a jaterní nedostatečnost; 5letá míra přežití nepřesahuje 50%.

Pomocí včasné a dobře provedené terapie je možné dosáhnout remise u většiny pacientů; zatímco míra přežití po dobu 20 let je vyšší než 80%. Transplantace jater přináší výsledky srovnatelné s lékařskou remisi dosaženou: 5letá prognóza je příznivá u 90% pacientů.

Autoimunitní hepatitida (K75.4)

loading...

Verze: Adresář nemocí MedElement

Obecné informace

Krátký popis


V současné době autoimunní hepatitida (YAG) je definována jako „trvalé (nerozpustné) zánět jater nejasné etiologie charakteristické především periportální hepatitis, nebo rozsáhlejší zánětlivý proces, doprovázené hypergammaglobulinemia přítomnost tkání autoprotilátek v séru a ve většině případů odpovídají za imunosupresivní terapie“.

Klasifikace


1. Syndrom překrytí AIG a primární biliární cirhózy (viz "Primární biliární cirhóza" - K74.3):

1.1. Histologický obraz pozitivní a současně YAG sérologickou diagnózu primární biliární cirhózy (mitochondriální protilátky (AMA)) je rovněž pozitivní.
1.2. Existují histologické známky primární biliární cirhózy a sérologické výsledky AIG (ANA nebo SMA-pozitivní, AMA-negativní). Tato forma je někdy považována za autoimunní cholangitidu nebo AMA-negativní primární biliární cirhózu.


2. Syndrom překrytí AIG a primární sklerotizující cholangitidy (Viz „cholangitis“ - K83.0.): Je sérologický důkaz AIG, ale histologické nálezy a porušování identifikovány během cholangiografie, charakteristické pro primární sklerozující cholangitida.

Etiologie a patogeneze


Histologické změny zaznamenané v AIG nejsou patognomické, nicméně jsou typické.
K dispozici je infiltrace portálových buněk kruhových oblastech s různou hustotou (převážně T lymfocyty). Zánětlivé infiltráty ne pasti žlučovodů nebo cévní systém, ale může proniknout skrz základní desky k jaterním laloku, což způsobuje otshnurovku ničení a hepatocytů jednotlivce nebo malé skupiny (krok nekróza, často označované jako hepatitida hranice (rozhraní hepatitidy)).
V případě, že se stopy nekrózy spojují s podobnými oblastmi sousedních periportálních polí, mluvíme o nekróze mostu. Mohou se rozšířit až do centrálních částí jaterní lalok.
AIG se tedy vyznačuje blízkostí periportální a lobulární hepatitidy.


V dalekosáhlých stadiích se ložiska nekrózy nahrazují pojivovou tkání a cirhóza se rozvíjí s parenchymovými ostrovci a regeneruje místa různých velikostí. Změny žlučovodů, granulomů, nahromadění železa a mědi chybí.
Žlučovodu zranění dříve myslelo možné znamení histologie YAG-1. V současné době vylučuje tuto diagnózu a indikuje biliární cirhózu. Všechny výše uvedené se týká mědi uložení, je pozorováno u všech forem cholestázy a certifikát cholestázou onemocnění (biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida) nebo křížové syndromu, ale ne YAG (definice Mezinárodní studijní skupiny pro autoimunitní hepatitida, IAIHG).

Autoimunitní hepatitida

Autoimunitní hepatitida - chronická progresivní hepatocelulární poškození, periportální řízení s příznaky zánětu nebo širší, hypergammaglobulinemia a přítomnost sérových jaterních asociované protilátky. Klinické projevy autoimunitní hepatitida patří asthenovegetative poruchy, žloutenka, pravý horní bolest kvadrantu, kožní vyrážka, hepatomegalie a splenomegalie, menstruace u žen, gynekomastie - mužů. Diagnostika autoimunitní hepatitidy je založen na sérologickou detekci antinukleární protilátky (ANA), anti-tkáň hladkého svalstva (SMA), protilátek proti ledvinové a jaterní mikrozomy a kol., Hypergammaglobulinemia zvýšení titru IgG a jaterní biopsii. Základem léčby autoimunitní hepatitidy je imunosupresivní terapie glukokortikoidy.

Autoimunitní hepatitida

Ve struktuře chronické hepatitidy v gastroenterologii představuje autoimunní poškození jater 10-20% případů u dospělých a 2% u dětí. Ženy dostanou autoimunitní hepatitidu 8krát častěji než muži. První věkový vrchol výskytu klesá ve věku do 30 let, druhý - v období po menopauze. Průběh autoimunitní hepatitidy má rychle progresivní povahu, kdy cirhóza jater, portální hypertenze a jaterní selhání vedoucí k úmrtí pacientů se vyvíjejí spíše brzy.

Příčiny autoimunitní hepatitidy

Otázky etiologie autoimunní hepatitidy nebyly dostatečně studovány. Má se za to, že základem pro vývoj autoimunitní hepatitidy je zapletení se specifickými antigeny hlavního histokompatibilního komplexu (HLA osobu) - alely DR3 nebo DR4, byly zjištěny u 80-85% pacientů. Pravděpodobně spouštěcí faktory, vyvolání autoimunitní odpovědi u geneticky citlivých jedinců může působit viry, virus Epstein-Barrové, virus hepatitidy (A, B, C), spalničky, herpes (HSV-1 a HHV-6), jakož i některé léky (např. Interferon ). Více než třetina pacientů s autoimunitní hepatitidou jsou identifikovány a dalších autoimunitních syndromů - thyroiditis, Gravesova nemoc, synovitida, ulcerózní kolitida, Sjögrenův nemoc a další.

Základem patogeneze autoimunitní hepatitidy je nedostatek imunoregulace: snížení subpopulace T-supresorových lymfocytů, což vede k nekontrolované buněčné syntézy IgG B a destrukci membrány jaterních buněk - hepatocytů vzhled charakteristiku sérových protilátek (ANA, SMA, anti-LKM-l).

Typy autoimunní hepatitidy

V závislosti na vzniklých protilátek se rozlišují typy autoimunní hepatitidy I (anti-ANA, anti-SMA pozitivní), II (pozitivní anti-LKM-1) a III (anti-SLA pozitivní). Každý izolovaný typ onemocnění je charakterizován zvláštním sérologickým profilem, zvláštnostmi toku, odpovědí na imunosupresivní terapii a prognózou.

Autoimunitní hepatitida typu I nastává při tvorbě a oběhu antinukleárních protilátek (ANA) v krvi - u 70-80% pacientů; protilátek proti hladké svalovině (SMA) u 50-70% pacientů; protilátky proti cytoplazmě neutrofilů (pANCA). Autoimunitní hepatitida typu I se často objevuje ve věku od 10 do 20 let a po 50 letech. Charakterizovaná dobrou odpovědí na imunosupresivní terapii, možnost dosáhnout stabilní remisí ve 20% případů i po zrušení kortikosteroidů. Při absenci léčby během 3 let se vytvoří cirhóza.

V autoimunitní hepatitida typu II v krvi 100% pacientů má protilátky proti jater a ledvin mikrosomech typu 1 (anti-LKM-l). Tato forma onemocnění se vyvíjí u 10-15% případů autoimunitní hepatitidy, zejména v dětství, a vyznačuje se vysokou biochemickou aktivitou. Autoimunitní hepatitida typu II je odolnější vůči imunosupresi; když se drogy stahují, relaps se často vyskytuje; cirhóza se rozvíjí dvakrát častěji než u autoimunní hepatitidy typu I.

U autoimunní hepatitidy typu III se vytvářejí protilátky proti rozpustnému jaternímu a jaterním-pankreatickému antigenu (anti-SLA a anti-LP). Docela často tento typ odhaluje ASMA, revmatoidní faktor, antimitochondriální protilátky (AMA), protilátky proti antigenům jaterních membrán (antiLMA).

Pro provedení, atypické autoimunitní hepatitida zahrnují křížové syndromy, které zahrnují také příznaky primární biliární cirhóza, primární sklerotizující cholangitida, chronické virové hepatitidy.

Symptomy autoimunní hepatitidy

Ve většině případů se autoimunitní hepatitida náhle projevuje a v klinických projevech se nelíbí od akutní hepatitidy. Zpočátku se vyskytuje s těžkou slabostí, nedostatkem chuti k jídlu, intenzivní žloutenka, vzhled tmavé moči. Pak se během několika měsíců rozvinou autoimunitní hepatitida.

Méně často je nástup onemocnění postupný; v tomto případě převažují asthenovegetativní poruchy, malátnost, těžkost a bolest v pravém hypochondriu, menší žloutenka. U některých pacientů začíná autoimunitní hepatitida s horečkou a extrahepatálními projevy.

Období rozvinutých příznaků autoimunitní hepatitidy zahrnuje výraznou slabost, pocit těžkosti a bolesti v pravém hypochondriu, nevolnost, pruritus a lymfadenopatii. Autoimunitní hepatitida je charakterizována nestabilní, exacerbovanou během období exacerbace žloutenky, zvýšení jater (hepatomegalie) a sleziny (splenomegalie). Třetina žen s autoimunitní hepatitidou vyvolává amenoreu, hirsutismus; chlapci mohou mít gynekomastiku.

Typické kožní reakce: kapilaritida, palmar a lupus-like erythema, purpura, akné, telangiektasie na kůži obličeje, krku a rukou. Během období exacerbace autoimunní hepatitidy lze pozorovat jevy přechodného ascitu.

Systémové projevy autoimunitní hepatitidy vztahuje migraci recidivující artritidy, která postihuje velké klouby, ale nevede k jejich deformaci. Poměrně často, autoimunitní hepatitida se vyskytuje ve spojení s ulcerózní kolitidou, myokarditida, zánět pohrudnice, perikarditidy, glomerulonefritidy, thyroiditis, vitiligo, inzulin-dependentní diabetes mellitus, iridocyklitida, Sjogrenův syndrom, Cushingův syndrom, fibrotizující alveolitida, hemolytická anémie.

Diagnostika autoimunní hepatitidy

Diagnostické kritéria pro autoimunní hepatitidu jsou sérologické, biochemické a histologické markery. Podle mezinárodních kritérií je možné mluvit o autoimunitní hepatitidě v následujících případech:

  • v anamnéze neexistují krevní transfúze, příjem hepatotoxických léků, zneužívání alkoholu;
  • v krvi nejsou žádné markery aktivní virové infekce (hepatitida A, B, C atd.);
  • Úroveň γ-globulinů a IgG překračuje normální hodnoty 1,5 a vícekrát;
  • významně zvýšená aktivita AsT, AlT;
  • titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) pro dospělé nad 1:80; pro děti nad 1:20.

Biopsie jater s morfologickým vyšetřením vzorku tkáně nám umožňuje odhalit obraz chronické hepatitidy se známkami výrazné aktivity. Histologické známky autoimunní hepatitidy jsou přemostěny nebo krokové nekrózy parenchymu, lymfatická infiltrace s množstvím plazmatických buněk.

Instrumentální studie (ultrazvuk jater, MRI jater, atd.) U autoimunní hepatitidy nemají nezávislou diagnostickou hodnotu.

Léčba autoimunní hepatitidy

Patogenetická léčba autoimunní hepatitidy spočívá v provedení imunosupresivní léčby glukokortikosteroidy. Tento přístup umožňuje snížit aktivitu patologických procesů v játrech: zvýšit aktivitu T-supresorů, snížit intenzitu autoimunitních reakcí, které ničí hepatocyty.

Typicky imunosupresivní terapie autoimunitní hepatitidy provádí prednisolon nebo methylprednisolon v počáteční dávce 60 mg (1. týden), 40 mg (2. týden), 30 mg (3-4 týdnů W) s redukcí na 20 mg na údržbu dávky. Pokles v denní dávce se provádí pomalu, vzhledem k tomu, aktivita klinický průběh a hladina markerů v séru. Udržovací dávka u pacienta by měla být přijata v plné normalizaci klinické, laboratorní a histologických parametrů. Léčba autoimunitní hepatitida může trvat od 6 měsíců do 2 let, a někdy i celý život.

Pokud je monoterapie neúčinná, je možné do léčeného režimu zavést autoimunitní hepatitidu azathioprin, chlorchin, cyklosporin. V případě neúčinnosti imunosupresivní léčby autoimunitní hepatitidy v průběhu 4 let se objevuje také mnoho relapsů, vedlejší účinky terapie, otázka transplantace jater.

Prognóza autoimunní hepatitidy

Při absenci léčby autoimunní hepatitidy onemocnění postupuje stabilně; nevyskytují spontánní remisie. Výsledek autoimunní hepatitidy je cirhóza a jaterní nedostatečnost; 5letá míra přežití nepřesahuje 50%. Pomocí včasné a dobře provedené terapie je možné dosáhnout remise u většiny pacientů; zatímco míra přežití po dobu 20 let je vyšší než 80%. Transplantace jater přináší výsledky srovnatelné s lékařskou remisi dosaženou: 5letá prognóza je příznivá u 90% pacientů.

Autoimunitní hepatitida možné pouze sekundární prevence, včetně pravidelné sledování gastroenterologist (hepatologem), kontrola jaterních enzymů, obsah γ-globulin, autoprotilátek získat včas nebo obnovení terapie. Pacienti s autoimunitní hepatitidy doporučuje šetrné zacházení s restrikčním emocionální a fyzické zátěži, stravě, odstranění profylaktické vakcinaci, omezující léky.

Autoimunitní hepatitida

Popis:

Autoimunitní hepatitida (AIG) je chronické imunitní onemocnění jater, charakterizované vývojem zánětu, fibrózy, cirhózy, v řadě případů jaterní nedostatečnosti.

Příčiny autoimunitní hepatitidy:

Etiologie této nemoci není známa.

Patogeneze:

Většinou ženy jsou nemocné v mladém věku. Poměr žen a mužů mezi nemocnými 8: 1. Pro autoimunitní hepatitidy charakteristické těsné souvislosti s celou řadou hlavního histokompatibilního komplexu (MHC antigenů HLA u člověka), zapojených do imunoregulačních procesů. Konkrétně jsou spojeny alely HLA DR3, AI, B8, DR4, DQ2, B14, C4AQ0. Existují důkazy o významu defektu transkripčního faktoru (AIRE-1) v rozvoji autoimunitní hepatitidy (za předpokladu, že svou roli při tvorbě a udržování imunologické tolerance). Vzhledem k tomu, že autoimunitní hepatitida se vyvíjí ne všechny nositele uvedeného svých alel, diskutuje o roli Další spouště (aktivačních) faktory, které vyvolávají autoimunitní proces, včetně virů hepatitidy A, B, C, herpes (HHV-6 a HSV-1),, Epstein-Barr, reaktivní metabolity léků atd. Podstata patologického procesu je snížena na deficit imunoregulace. Pacienti obvykle pozorován pokles supresorové T-lymfocytů subpopulaci, a později v krvi a tkáních objeví antinukleární protilátky proti hladké svaly, játra na konkrétní lipoproteinu. Časté detekce LE-buněk vyjádřené jev s přítomností systémové (extrahepatické) léze charakteristické pro systémový lupus erythematodes, J. Mackay dal důvod předkládat tato nemoc „lupoidní hepatitida“.

Symptomy autoimunní hepatitidy:

Manifestace AIG se liší od těžké akutní hepatitidy, chronické hepatitidy různého stupně závažnosti a závažnosti zánětlivé aktivity v játrech až po atypicky se vyskytující pozorování. U 50% se objevují pouze laboratorní příznaky chronické hepatitidy, u 30% pacientů je při prvním vyšetření zjištěna cirhóza jater a u 20-40% extrahepatálních projevů.

Diagnostika:

V diagnostice autoimunitní hepatitidy je nastaven definici těchto markerů jsou antinukleární protilátky (ANA), protilátek proti mikrosomech jater a ledvin (anti-LKM), protilátek proti buněk hladkého svalstva (SMA), rozpustné jater (SLA) a jater a slinivky břišní (LP) antigeny, asialo-glykoprotein na receptory (hepatální lektin) a antigeny hepatocytární plazmatické membrány (LM).

Léčba autoimunní hepatitidy:

Absolutní procházení při léčbě autoimunitní hepatitidy je:

Chronická autoimunní hepatitida

Autoimunitní hepatitida (AIG) je progresivní patologické poškození jater, které má zánětlivě-nekrotický charakter, při kterém je orgán zničen imunitním systémem těla.

Moderní klasifikace rozlišuje tři typy této nemoci, z nichž každá má nevysvětlitelnou etiologii, komplexní patogenezi a je považována za dost vzácnou. Statistiky ukazují, že autoimunitní hepatitida u dětí je diagnostikována ve 2% z celkového počtu všech chronických hepatitid, u dospělých je tato hodnota 10 až 20%. Muži trpí tímto onemocněním 8krát méně často než ženy, přičemž špička onemocnění se obvykle vyskytuje ve dvou obdobích - až do věku 30 let a po 55 letech během menopauzy.

Patogeneze a typy onemocnění

Autoimunitní hepatitida je chronický zánět jater s nevysvětlitelnou etiologií, která je charakterizována určitými histologickými a laboratorními příznaky a klinickými příznaky.

Patogeneze této nemoci je poměrně komplikovaná. Přijímané věří, že tato reakce je geneticky predisponován lidský organismus do vnějšího činitele, který je výchozím bodem dochází v autoimunitních procesech, které způsobují progresivní zánětlivé nekrotické modifikace vedoucí k cirhóze a jaterní fibrózy.

Autoimunitní povaha chronické autoimunitní hepatitidy je potvrzena:

  • přítomnost autoimunních protilátek;
  • prevalence zánětlivé infiltrace plazmatických buněk a CD8 lymfocytů;
  • Detekce HLA haplotypů spojených s autoimunitními onemocněními u pacientů;
  • vysoký výskyt jak mezi pacienty samotnými, tak i příbuznými jiných autoimunitních onemocnění;
  • účinná léčba imunosupresanty a glukokortikoidy.

V závislosti na zjištění určitých protilátek, které jsou produkovány v těle ničit cizí buňky proteiny přijaté klasifikaci základních typů autoimunitní hepatitidy, z nichž každý má svůj vlastní Charakteristiky proudy druh sérologické profil reakci na imunosupresivní terapii, a prognózu.

Tato klasifikace rozlišuje tři typy onemocnění:

  1. AIG typu 1, který se vyskytuje s přítomností antinukleárních protilátek (ANA), protilátek proti hladkým svalům (SMA) a protilátek proti neutrofilové cytoplazmě (pANCA) v krvi. Tento typ onemocnění se rozvíjí ve věku 10-20 let a po 55 letech a je charakterizován možností dosažení stabilní remise u 18-22% případů i po odmítnutí kortikosteroidů. Není-li léčba dostupná, do tří let se vytvoří cirhóza.
  2. AIG typu 2, který je charakterizován přítomností protilátek proti mikrosomům ledvin a jater u 100% pacientů. Tato forma onemocnění se rozvíjí u 12-15% všech případů autoimunitní hepatitidy a je diagnostikována především u dětí. Pokud je léčba zrušena, dochází k relapsu.
  3. AIG typu 3, který tvoří protilátky proti hepaticky-pankreatickému a jaternímu antigenu (anti-LP a anti-SLA).

Mezi varianty atypické autoimunitní hepatitidy patří křížové syndromy, které zahrnují také příznaky:

  • chronická virovou hepatitidu;
  • primární sklerotizující cholangitidu a biliární cirhózu.

Symptomy onemocnění

Přibližně ve čtvrti všech případů chybí symptomy autoimunní hepatitidy a diagnóza onemocnění se často provádí pouze ve fázi jaterní cirhózy.

U třetiny pacientů začíná onemocnění najednou a jeho klinické příznaky jsou nerozeznatelné od projevů akutní hepatitidy, což je někdy příčinou chybné diagnostiky toxické nebo virové hepatitidy.

V tomto případě:

  • intenzivní žloutenka;
  • změna barvy moči a výkalů;
  • těžká slabost;
  • nedostatek chuti k jídlu;
  • pocity těžkosti a bolesti v pravém hypochondriu.

S postupným vývojem onemocnění se může žloutenka stát nevýznamnou, později příznaky jako:

  1. Rozšíření lymfatických uzlin;
  2. Svědění;
  3. Nevolnost;
  4. Zvýšená slezina a játra;
  5. Symptomy ascitu, charakterizované akumulací tekutiny v břišní dutině;
  6. Kožní reakce, které svědčí o abnormalitách v endokrinním systému, včetně:
    • akné;
    • telangiectasie;
    • erytém;
    • capillaritida.

U chlapců a mužů se může objevit gynekomastie u žen - amenorea a zvýšená srst.

Systémové projevy takového onemocnění jako je chronická autoimunitní hepatitida zahrnují:

  • glomeroluonefritida;
  • polyartritida velkých kloubů;
  • diabetes;
  • tyreoiditida;
  • myokarditida;
  • ulcerózní kolitida.

Příčiny autoimunitní hepatitidy

Příčiny vzniku tohoto onemocnění nebyly dostatečně studovány. Předpokládá se, že základním bodem je přítomnost deficitu imunoregulace, která je charakterizována ztrátou tolerance vůči vlastním antigenům. Možná určitou roli hraje dědičný faktor.

Samotný pojem "autoimunitní" charakterizuje ne patologii, ale etiologii. Různé látky, zejména viry (herpes simplex, hepatitida C a další), jsou navrženy jako pravděpodobné kandidáty na etiologickou složku, avšak dosud nebyly získány přesvědčivé důkazy o jejich kauzální roli.

Ačkoli existuje mnoho důkazů, že autoimunitní hepatitida začala po:

  1. Epstein-Barrové infekce;
  2. Herpes;
  3. Odložená virovou hepatitidu C, A, B.

Diagnostika autoimunní hepatitidy

Toto onemocnění se liší od jiných forem chronické hepatitidy skutečností, že není nutné čekat asi šest měsíců, aby byla provedena přesná diagnóza, dokud se onemocnění nestane chronickým. Diagnostika AIG se provádí kdykoli v průběhu klinického průběhu. Diagnostické kritéria jsou histologické, biochemické a sérologické markery autoimunní hepatitidy. Takové instrumentální metody vyšetření, jako je jaterní MRI a ultrazvuk jater, nemají nezávislou diagnostickou hodnotu.

Diagnóza "autoimunní hepatitidy" se provádí, když:

  1. V anamnéze nejsou k dispozici žádné informace o:
    • příjem hepatotoxických léků;
    • krevní transfúze;
    • nedávné užívání alkoholu;
  2. Sérum krve neukázalo žádné markery takových aktivních virových infekcí jako:
    • cytomegalovirus;
    • virus Epstein-Barr;
    • hepatitida A, B a C;
  3. Počet krvinek imunoglobulinů je 1,5 nebo vícekrát vyšší než je obvyklé;
  4. Titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) jsou vyšší než indexy:
    • 1:20 pro děti;
    • 1:80 pro dospělé.

Konečná diagnóza je založena na výsledcích jaterní biopsie, zatímco histologické vyšetření by mělo odhalit:

  • lymfoidní infiltrace;
  • přemostěné a krokové nekrózy tkání.

Autoimunitní hepatitida by měla být odlišná od:

  • alkohol a léčivá hepatitida;
  • primární biliární cirhóza;
  • Wilsonova choroba;
  • chronická virovou hepatitidu;
  • cholangitida;
  • nealkoholická tuková játra.

Léčba autoimunní hepatitidy

Léčba tohoto onemocnění zahrnuje použití kortikosteroidů, které jsou léčiva, imunosupresivní látky, které potlačují imunitní systém, což umožňuje snížení aktivity autoimunitních procesů, ničí zdravé jaterní buňky.

V současné době se léčba provádí na široce používaných dvou schématech, které s přibližně stejnou účinností mohou dosáhnout remise a zlepšit prognózu:

  1. Kombinace, předepisující jmenování prednisolonu (nebo methylprednisolonu) a azathioprinu (cyklosporin, delagila);
  2. Monoterapie, u které jsou předepsány vysoké dávky prednisolonu.

Kombinovaná léčba se vyznačuje nízkým výskytem vedlejších účinků (asi 10%), zatímco v terapii prednisolonu jedno číslo vyšší než 4,5 krát. S ohledem na tohoto prvního provedení je výhodnější, a to zejména u starších lidí a žen, kteří trpí zvýšenou nervovou dráždivost, obezita, osteoporóza, cukrovka.

Indikace pro monoterapii jsou:

  • těhotenství;
  • přítomnost různých novotvarů a cytopenií.

Léčba, jejíž průběh obvykle nepřesahuje 18 měsíců, nezpůsobuje významné vedlejší účinky, zatímco dávka prednisolonu je trvale snížena.

Doba trvání léčby autoimunní hepatitidy je 6 až 24 měsíců a v některých případech musí být léčba prováděna po celý život.

Při neúčinné imunosupresivní léčbě po dobu čtyř let, vedlejších účinků a opakovaných relapsů se zvyšuje otázka transplantace jater.

Problém, zda těhotenství má negativní vliv na průběh onemocnění, není v současné době zcela vyřešen. Dostupné údaje jsou založeny především na jednotlivých případech, zatímco mnoho variant běžného těhotenství u žen s onemocněním jater není fixováno. Na tomto základě každá těhotenství v kombinaci s chronickým onemocněním jater by mělo být provedeno gastroenterologist / hepatologem a porodníka dohromady, ve stejné době, v případě, že žena plánuje otěhotnět pouze z příjmu azathioprin vhodné opustit, protože může dojít k porušení prenatální vývoj dítěte.

Na doporučení lékaře během remise je možná fytoterapie s lidovými léky, zahrnující použití různých léčebných a zeleninových šťáv.

Dieta u autoimunní hepatitidy

Účinná léčba jakéhokoli onemocnění traktu nemůže být provedena bez dodržení zvláštní stravy a stravy.

Jsou založeny na autoimunitní hepatitidě, což je zvláštní strava (tabulka číslo 5), což naznačuje:

  1. Frakční vyvážená výživa;
  2. Odmítnutí ostrých, mastných, konzervovaných, smažených potravin, stejně jako z luštěnin, kakaa a silné kávy;
  3. Stravování:
    • ovoce a zelenina;
    • tvaroh a fermentované mléčné výrobky;
    • ryby a maso z odrůd s nízkým obsahem tuku;
    • zeleninové polévky.

Komplikace a prognóza autoimunní hepatitidy

Pokud není léčba prováděna, autoimunní hepatitida pokračuje v pokroku a spontánní remisí v tomto případě není možné.

Nevyhnutelné důsledky jsou:

  1. Cirhóza jater;
  2. Systémové projevy, mezi které patří:
    • kožní vaskulitida;
    • hypereosinofilní syndrom;
    • myokarditida;
    • perikarditida;
    • polymyositida;
    • glomerulonefritida;
    • polyartritida;
    • pleurisy;
    • hemolytická anémie;
    • diabetes mellitus;
    • ulcerózní kolitida.

Prognóza zpravidla závisí na závažnosti zánětlivého procesu. Při správné a včasné terapii je možné dosáhnout u většiny pacientů stabilní remisii a v tomto případě pět let přežití je 80%.

Kombinace cirhózy a akutního zánětu jater má špatnou prognózu: 20 ze 100 pacientů zemře během 2 let, 60 - během 5 let.

Výsledky transplantace jater jsou srovnatelné s remisí, což je dosaženo léky, v tomto případě má více než 90% pacientů pěknou prognózu pět let.

U autoimunní hepatitidy je možná pouze sekundární prevence, která spočívá v provádění takových činností, jako jsou:

  • pravidelné návštěvy gastroenterologu nebo hepatologa;
  • stálé monitorování hladiny aktivity jaterních enzymů, imunoglobulinů a protilátek;
  • dodržování zvláštní stravy a úsporného režimu;
  • omezení emoční a fyzické aktivity, užívání různých léků.

Včasná diagnóza, řádně označené léky, bylinné lidových prostředků, preventivní opatření a dodržování pokynů lékaře poskytne příležitost k pacientovi s diagnózou „autoimunitní hepatitida“ účinně řešit s touto hrozbou pro zdraví a život ohrožující onemocnění.

Autor: Zagorodnyuk Mikhail Petrovich,
zejména pro moizhivot.ru

Užitečné video o autoimunní hepatitidě

Etiologie

Etiologie onemocnění není jasná. Pacienti mají pravděpodobně dedičnou predispozici k autoimunitním chorobám a selektivní poškození jater je spojeno s působením vnějších faktorů (různých hepatotoxických látek nebo virů). Existují případy vývoje chronické autoimunitní hepatitidy po akutní virové hepatitidě A nebo akutní virové hepatitidě B.

Autoimunitní povaha onemocnění je potvrzena:

  • prevalence zánětlivého infiltrátu CD8 lymfocytů a plazmatických buněk;
  • přítomnost autoprotilátek (antinukleární, antithyroidní, hladký sval a další autoantigeny);
  • vysokou prevalenci u pacientů a jejich příbuzné jiných autoimunitních onemocnění (např, chronickou lymfocytární thyroiditis, revmatoidní artritida, autoimunitní hemolytická anémie, ulcerózní kolitidy, chronické glomerulonefritidy, inzulin-dependentní diabetes mellitus, Sjogrenův syndrom);
  • detekci HLA haplotypů spojených s autoimunitními chorobami u pacientů (např. HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 a HLA-DRw4);
  • účinnosti léčby glukokortikoidy a imunosupresivy.

Patogeneze

Nemoc spojená s poruchami imunitního systému, primární, které se projevují syntézu antinukleární protilátky, protilátky namířené na hladkého svalstva (zejména k aktinu), do různých složek jaterních membrán a rozpustné jaterní antigen. Kromě genetických faktorů na výskytu choroby často vyvolat významnou úlohu hepatotropní viry nebo hepatotoxickými látkami.

V patogenezi poškození jater hraje důležitou roli vliv na hepatocyty imunitní lymfocyty jako výraz cytotoxicity závislé na protilátce. Jednotlivé provokující faktory, genetické mechanismy a detaily patogeneze nebyly dostatečně studovány. Primární poruchy imunitního systému v autoimunitní hepatitidy určit zobecněný povaze onemocnění a přítomnost různých extrahepatálních projevů, které se mohou podobat systémový lupus erythematodes (od této doby starý název - „lupoidní hepatitida“).

Detekce autoprotilátek vyvolává zajímavé otázky o patogenezi autoimunitní hepatitidy. Pacienti popsáno antinukleární protilátky, anti-hladkého svalstva (protilátky proti aktinu) protilátka mikrosomální antigeny jaterní mikrosomy ledvin antigeny, protilátky k rozpustnému jaterní antigen a protilátka proti receptorům asialoglikoproteidov ( „jaterní lektin“) a protilátky proti druhé membrány proteiny hepatocytů. Některé z těchto protilátek mají diagnostickou důležitost, ale jejich role v patogenezi nemoci je nejasná.

Extrahepatální projevy (bolest kloubů, artritidy, alergické kožní vaskulitida a glomerulonefritida) z důvodu zhoršené humorální imunity - Zdá se, že je depozice cirkulujících imunokomplexů ve stěnách cév s následnou aktivací komplementu, která vede k zánětu a poškození tkání. V případě virové hepatitidy cirkulujících imunokomplexů antigenů virů, není nainstalován povaha cirkulujících imunokomplexů v autoimunitní chronické hepatitidy.

V závislosti na prevalenci různých autoprotilátek se rozlišují tři typy autoimunitní hepatitidy:

  • U typu I jsou detekovány antinukleární protilátky a exprimovaná hyperglobulinemie. Objevuje se u mladých žen a připomíná systémový lupus erythematosus.
  • U typu II protilátky proti mikrosomálním antigenům jater a ledvin (anti-LKM1) jsou detekovány v nepřítomnosti antinukleárních protilátek. To je časté u dětí a je nejčastější ve Středomoří. Někteří autoři rozlišují 2 varianty chronické autoimunní hepatitidy typu II: typ IIa (ve skutečnosti autoimunitní) se vyskytuje častěji u mladých žen západní Evropy a Velké Británie; je charakterizována hyperglobulinemií, vysokým titrem anti-LKM1 a zlepšením léčby glukokortikoidů; - typ IIb je spojen s hepatitidou C a je častější u starších osob ve Středomoří; Úroveň globulinů je normální, titr anti-LKM1 je nízký a interferon alfa se úspěšně používá k léčbě.
  • U typu III neexistují antinukleární protilátky a anti-LKM1, ale objevují se protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu. Obvykle jsou nemocné ženám a klinický obraz je stejný jako v případě chronické autoimunitní hepatitidy typu I.

Morfologie

Jedním z hlavních morfologických příznaků chronické autoimunitní hepatitidy je portální a periportální infiltrace zahrnující parenchymální buňky v procesu. V počátečním stádiu onemocnění je zjištěno velké množství plazmatických buněk, v oblastech polí - fibroblastů a fibroblastů je porušena celistvost hraniční desky.

Nejčastěji se objevuje nekróza hepatocytů a dystrofických změn, jejichž závažnost se může lišit i v rámci jedné lalůčky. Ve většině případů dochází k narušení lobulární struktury jater s nadměrnou fibrogenezí a vzniku cirhózy jater. Tvorba makronodulární a mikronodulární cirhózy jater je možná.

Podle údajů většiny autorů cirhóza obvykle vykazuje rysy makronodulární a často se vytváří na pozadí nezměněné aktivity zánětlivého procesu. Změny v hepatocytech jsou reprezentovány hydropickou, méně často mastnou dystrofií. Periportální hepatocyty mohou tvořit žlázovité (žlaznaté) struktury, tzv. Růžice.

Symptomy

Největší klinická symptomatologie a závažný průběh onemocnění jsou charakteristické pro autoimunitní hepatitidu. Existují různé dyspeptické, asthenovegetativní syndromy přítomné v různých kombinacích, stejně jako projevy "malého jaterního selhání", cholestáza je možná.

Počáteční klinické projevy k nerozeznání od těch s chronickou virovou hepatitidou: slabost, poruchy průjem, bolest v pravém horním kvadrantu. Všichni pacienti vyvíjejí intenzivní žloutenku. U některých pacientů na počátku onemocnění ukázalo mimojaterního příznaky: horečka, bolest kostí a kloubů, hemoragické vyrážku na pokožce nohou a chodidel, tachykardie, zvýšené ESR na 45-55 mm / h - což někdy sloužit jako důvod k nesprávné diagnostice systémového lupus erythematodes, revmatismus, myokarditida, tyreotoxikóza.

Progrese hepatitidy je doprovázena zvýšením závažnosti onemocnění pacientů a je charakterizována progresivním žloutenkou; horečka dosahuje 38-39 ° C a kombinuje se zvýšením ESR až na 60 mm / h; artralgie; recidivující purpura, projevující se hemoragické erupce; nodální erytém a další.

Chronická autoimunní hepatitida je systémové onemocnění. U všech pacientů s diagnostikovanou poruchou žláz s vnitřní sekrecí: amenorea, hirsutismus, akné a strií na kůži - porážka serózní membrány a vnitřních orgánů: zánět pohrudnice, myokarditida, ulcerózní kolitidy, glomerulonefritidy, iridocyclitis, léze štítné žlázy. Charakterizované patologickými změnami v krvi: hemolytická anémie, trombocytopenie, - celková lymfadenopatie. U některých pacientů dochází k plicním a neurologickým poruchám s epizodami "malého" selhání jater. Jaterní encefalopatie se vyvíjí pouze v terminální fázi.

U všech pacientů dochází ke zvýšení hladiny bilirubinu (až 80-160 μmol / l), aminotransferáz a poruch metabolismu bílkovin. Hypergammaglobulinémie dosahuje 35-45%. Současně se detekuje hypoalbuminémie pod 40% a retardace zadržení bromsulfaleinu. Trombocytopenie a leukopenie se vyvíjejí v pozdních stádiích onemocnění. U 50% pacientů ukazují, le-buněk, antinukleární faktor, tkáňový protilátky na hladké svalstvo, sliznice žaludku, jaterních buňkách a jaterních parenchymálních tubulech.

Aktuální

Autoimunitní chronická hepatitida je často charakterizována nepřetržitě opakujícím se průběhem, rychlou tvorbou jaterní cirhózy a rozvojem jaterní insuficience. Exacerbace dochází často doprovázeny žloutenkou, horečkou, hepatomegalie, hemoragické syndromu et al. Klinická remise není doprovázen normalizace biochemických parametrů. Opakované exacerbace se objevují s méně závažnými příznaky. Někteří pacienti mohou způsobit jiné symptomy autoimunitních jaterních lézí - primární biliární cirhóza a (nebo), primární sklerotizující cholangitida, který dává důvod zahrnují pacienty skupiny osob trpících příčného (překrytí) syndromu.

Mírných forem onemocnění, kdy detekované biopsie vystoupil jen nekrózu, přemostění nekrózu a nezřídka postupuje cirhózy; lze pozorovat spontánní remisí, střídající se s exacerbací. V závažných případech (20%), když aminotransferázy činnost více než 10 krát vyšší, než je obvyklé, k výraznému hyperglobulinemia, jak je detekováno biopsie mosty a multilobular cirhóza, nekróza a znaky, 40% neléčených pacientů umírá během 6 měsíců.

Nejnepříznivějšími prognostickými příznaky jsou detekce multilobulární nekrózy v časných stádiích onemocnění a hyperbilirubinemie přetrvávající po dobu 2 týdnů nebo více od začátku léčby. Příčiny úmrtí - selhání jater, jaterní kóma, další komplikace jaterní cirhózy (např. Krvácení z křečových žil) a infekce. Na pozadí cirhózy se může vyvinout karcinom jaterních buněk.

Diagnostika

Laboratorní výzkum. Definováno v různých kombinacích laboratorních projevů cytolytických a mezenchymálních-zánětlivé, zřídka - cholestatických syndromů. Pro autoimunitní hepatitida typicky Nárůst gama globulin a IgM, stejně jako různých protilátek ELISA detekce: anti-jaderných a zaměřených na hladkém svalu, rozpustného antigenu jater, ledvin a jater mikrosomální frakce. Mnoho pacientů s autoimunitní hepatitidou má LE buňky a antinukleární faktor s nízkým titrem.

Instrumentální diagnostika. Aplikujte ultrazvuku (ultrazvuk), počítačovou tomografii, scintigrafii. Povinná biopsie jater je nezbytná k určení stupně vyjádření a charakteru morfologických změn.

Diagnóza. Vyskytují se vedoucí klinické syndromy, v případě potřeby jsou indikovány extrahepatální projevy onemocnění - stupeň dysfunkce jater-buněk u Child-Pugh.

Formulační příklad Diagnóza: chronická autoimunitní hepatitida s výhodnými mezenchymálních-cytolytických a zánětlivých syndromy, akutní fáze imunitní tyreoiditida, polyarthralgia.

Diferenciální diagnostika chronické virové hepatitidy a autoimunitní hepatitida, cirhóza jater se provádí s onemocněním pojivové tkáně - revmatoidní artritida a systémový lupus erythematodes, klinických projevů, které (artritida, artralgie, pohrudnice lézí, játra a ledviny), může být příčinou chybné diagnózy.

  • Revmatoidní artritida na rozdíl od chronické virové hepatitidy - chronické systémové symetrický onemocnění kloubů s přítomností revmatoidního faktoru v krvi. U revmatoidní artritidy odhalit dvoustranné symetrické ztrátu metakarpofalangeálního, proximálního interfalangeálního, metatarzofalangeálního a další. Spojky s periartikulární osteoporózy, společný výpotku ve třech oblastech, eroze a kostní odvápnění. Existuje extraartikulární projevy: revmatoidní uzlíky na kůži, myokarditidy, pleurální výpotek. Funkce jater je obvykle normální.
  • Systémový lupus erythematodes - chronické systémové onemocnění neznámé etiologie, který je charakterizován tím, kožních lézí: erytém na lících a v zadní části nosu (motýla), diskoidní léze erytému. Mnoho pacientů rozvíjet nebo difúzní změny CNS, deprese, psychózy, hemiparéza, etc., - onemocnění srdce :. myokarditida a perikarditida - a ledviny: fokální a difuzní zánět ledvin. V krvi jsou zjištěny hypochromní anémie, leukocytóza, zvýšené ESR, LE test, antinukleární protilátky.
  • Cirhóza jater je výsledkem chronické virové hepatitidy a je charakterizována narušením lobulární struktury s tvorbou pseudodulů. Klinický obraz onemocnění, na rozdíl od virové hepatitidy, se projevuje syndromy portální hypertenze, parenchymální nedostatečnosti a hypersplenizace.
  • Primární biliární cirhóza se vyvíjí během prodlouženého porušení odtoku žluči z jater přes vylučovací systém, upravený granulomatózní zánětlivý proces, který má vliv na interlobulární žlučovody. Na rozdíl od hepatitidy vedoucí biliární cirhóza klinické příznaky jsou svědění, bolest v končetinách během pozdějších fázích osteomalacie a osteoporózy u zlomenin v důsledku hypovitaminóza D, xanthomatosis dlaních, hýždích, nohou. Onemocnění vede k jaterní nedostatečnosti nebo krvácení, což je hlavní příčina smrti pacientů.
  • V některých případech musí být chronická virovou hepatitidu diferencována od benigní hyperbilirubinemie: Gilbertův syndrom, Dabbin-Johnsonův syndrom, Roter, jejichž projevy jsou popsány výše.

Léčba

Patogenetická léčba autoimunní hepatitidy spočívá v kombinovaném užívání prednisolonu a azathioprinu. Základem léčby jsou glukokortikoidy. Kontrolovaná klinická hodnocení ukázala, že při určení glukokortikoidů u 80% pacientů se stav a laboratorní parametry zlepšují, morfologické změny v játrech klesají; Kromě toho se zlepšuje přežití. Bohužel, léčba nemůže zabránit vzniku jaterní cirhózy.

Lék volby pro léčbu chronické autoimunitní hepatitidy je prednisolon (produkovaného produktu metabolismu v játrech prednison), které mají široké spektrum účinku, který se týká všech typů metabolismu a poskytuje výrazné protizánětlivé účinky. Snížená aktivita hepatitidy C pod vlivem prednisolonu díky přímému imunosupresivní a antiproliferační, antialergické a antiexudativ akce.

Místo prednisolonu může být předepsáno přednison, což není méně účinné. Můžete začít dávkou 20 mg / den, ale v USA obvykle začínáte dávkou 60 mg / den a do jednoho měsíce postupně snižovat dávku na udržovací dávku 20 mg / den. Se stejným úspěchem může být použita polovina dávky prednisonu (30 mg / den) v kombinaci s azathioprinem v dávce 50 mg / den; Dávka prednisonu během jednoho měsíce je postupně snížena na 10 mg / den. Pomocí této schématu po dobu 18 měsíců frekvence závažných, život ohrožujících vedlejších účinků glukokortikoidů klesá z 66 na 20% a nižší.

Azathioprin je imunosupresivní a cytostatické působení, inhibuje aktivitu proliferujících klon imunokompetentních buněk a odstraňuje určité zánětlivé buňky. Kritéria pro označení imunosupresivní terapie jsou klinická kritéria (Těžká hepatitida se žloutenkou a závažných systémových projevů), biochemické kritéria (zvýšení aminotransferáz úrovně více než 5 krát a úroveň gamaglobulinů nad 30%), imunologické kritéria (zvýšené hladiny IgG než 2000 mg / 100 ml, vysoké titry protilátek proti hladkým svalům), morfologické kritéria (přítomnost můstku nebo multiformní nekrózy).

Existují dvě schémata imunosupresivní léčby autoimunní hepatitidy.

První schéma. Počáteční denní dávka prednisolonu je 30 až 40 mg, je doba trvání 4-10 týdnů, následované postupným poklesem 2,5 mg za týden až do udržovací dávkou 10-15 mg na den. Snížení dávky se provádí pod kontrolou indikátorů biochemické aktivity. Pokud se výskyt onemocnění objeví se sníženou dávkou, dávka se zvýší. Podpůrné hormonální terapie by měly být prováděny dlouhodobé (6 měsíců až 2 a někdy i 4 roky), do plného klinického a laboratorního a histologickou remisi. Vedlejší účinky prednisolonu a jiných kortikosteroidů dochází při dlouhodobé léčbě vředů trávicího traktu, steroidní diabetes, osteoporóza, Cushingův syndrom a další. Absolutní kontraindikace podání prednisolonu v chronické autoimunitní hepatitidy chybí. Relativní kontraindikace může být žaludeční vřed a duodenální vřed, těžká hypertenze, diabetes mellitus, chronické selhání ledvin.

Druhá schéma. Od samého počátku léčby hepatitidy předepisovat přednisolon v dávce 15-25 mg / den a azathioprin v dávce 50-100 mg. Azatioprin může být podáván od okamžiku snížení dávky prednisolonu. Hlavním cílem kombinované léčby je zabránit nežádoucím účinkům prednisolonu. Udržovací dávka prednisolonu je 10 mg, azathioprin - 50 mg. Doba trvání léčby je stejná jako u samotného prednisolonu.
Nežádoucí účinky:

  • Ze strany hematopoetického systému je možné vyvinout leukopenií, trombocytopenií, anémii; megaloblastická erytrocytóza a makrocytóza; v ojedinělých případech - hemolytická anémie.
  • Ze strany zažívacího systému, nevolnosti, zvracení, anorexie, cholestatické hepatitidy, pankreatitidy jsou možné.
  • U některých pacientů se objevují alergické reakce: artralgie, kožní vyrážka, myalgie, horečka. Nicméně kombinace azathioprinu s prednisolonem snižuje toxický účinek azathioprinu.

Monoterapie s azathioprinem a užívání glukokortikoidů každý druhý den jsou neúčinné!

Léčba pomáhá pacientům s těžkou chronickou autoimunitní hepatitidou. Při mírném a asymptomatickém průtoku není známo a potřeba léčby mírných forem chronické aktivní hepatitidy není stanovena. Po několika dnech nebo týdnech léčby zmizí únava a malátnost, zlepšuje se chuť k jídlu a klesá žloutenka. Pro zlepšení biochemických parametrů (snížení hladiny bilirubin a globulinů a zvýšení hladiny albuminu v séru) jsou vyžadovány týdny nebo měsíce. Aktivita aminotransferáz se rychle snižuje, ale nelze jej posoudit zlepšením. Změna histologického vzoru (pokles infiltrace a nekrózy hepatocytů) je pozorována i později, po 6-24 měsících.

Mnozí odborníci nedoporučují používání jater opakované biopsii ke stanovení účinnosti budoucí strategie léčby a možnosti léčby, zatímco se spoléhat pouze na laboratorním výzkumu (definice transamináz), ale mějte na paměti, že tyto výsledky by měly být interpretovány s opatrností.

Doba trvání léčby by měla být nejméně 12-18 měsíců. Dokonce i při významném zlepšení histologického obrazu, kdy zůstávají pouze známky mírné hepatitidy, 50% pacientů po ukončení léčby dochází k relapsu. Proto ve většině případů předepište celoživotní udržovací léčbu prednisonem / prednisolonem nebo azathioprinem.

Obecně může zahrnutí komplexní léčba jaterních a slinivky břišní přípravky Multienzymové -. Creon, mezim forte, atd Festalum 1 tobolka třikrát denně před jídlem po dobu dvou týdnů na čtvrtletní bázi. Ukázalo se, že účinnost ursofalk zpomaluje průběh procesu.

Při selhání a vzniku cirhózy s život ohrožující komplikace pouze se rozumí ošetření zůstává transplantace jater, chronické recidivy autoimunitní hepatitidy v období po transplantaci nejsou popsány.

Předpověď počasí

Prognóza chronické autoimunitní hepatitidy je závažnější než u pacientů s chronickou virovou hepatitidou. Onemocnění postupuje rychle, vzniká jaterní cirhóza a mnoho pacientů umírá v případech selhání jater v období 1-8 let po nástupu onemocnění.

Nejvyšší úmrtnost je způsobena raným nejaktivnějším obdobím onemocnění, zejména s perzistující cholestázou s ascitou, epizodami jaterní kómy. Všem pacientům, kteří přežili kritické období, vzniká jaterní cirhóza. Průměrná délka života je 10 let. V některých případech je možné dosáhnout stabilnější remise a prognóza je příznivější.

Autoimunitní hepatitida typu I

Typ (lupoidní hepatitida) je nejrozšířenější. Většina pacientů (78%) jsou ženy, potomky domorodců severní Evropy. Ve většině případů (40%) začíná onemocnění akutně a u některých pacientů dochází k fulminantní hepatitidě. Dalších 25% pacientů vyhledává lékařskou pomoc ve fázi jaterní cirhózy, což svědčí o pomalé asymptomatické progresi onemocnění.

Prevalence autoimunní hepatitidy typu I je přibližně 17 na 100 000 obyvatel. Podíl autoimunitní hepatitidy představuje 11-23% všech případů chronické hepatitidy.

Příznaky a příznaky. Mezi nejčastější příznaky patří nevolnost a únava. Zpravidla se zvyšuje játra a žloutenka.

Laboratorní výzkum. Aktivita sérové ​​aminotransferázy se obvykle zvyšuje o řádu. AC aktivita je často zvýšena, ale ne více než dvakrát. Hypergamaglobulinemie (50-100 g / l) je také charakteristická, především v důsledku IgG.

Při histologickém vyšetření jaterní biopsie vykazuje středně závažnou nebo těžkou nekrosu stupňů bez poškození žlučovodů, granulomů nebo výrazných změn, které umožňují podezření na další onemocnění jater. Mohou být detekovány plazmatické buňky a pseudo-železné struktury ("růžice").

Autoimunitní hepatitida typu II

Ve většině případů se rozvíjí v dětství, ale také se vyskytuje u dospělých a v tomto případě je častěji doprovázeno jinými autoimunitními chorobami. Často se onemocnění rozvíjí prudce, někdy dokonce ve formě fulminantní hepatitidy, a rychle postupuje do jaterní cirhózy.

Autoimunitní hepatitida typu III

Autoimunitní hepatitida typu III je případně variantou autoimunitní hepatitidy typu I a ne samostatné onemocnění.

Nicméně 30% z těchto pacientů může být detekována anti-hladkého svalstva protilátky do hepatocytů membrány, revmatoidního faktoru, protilátek proti štítné žláze, protilátek na mitochondriích.

Další indikátory

U pacientů s autoimunitní hepatitidy jsou téměř vždy detekci protilátek specifických lipoproteinová frakce v játrech (specifický pro játra lipoproteinu) a k jednomu z jeho složek, asialoglikoproteidov receptoru. Tyto protilátky se vyskytují u řady chronických onemocnění jater, primárně spojených s poruchami imunitního systému a doprovázených zánětem v periportální oblasti. Titr protilátek na specifické lipoproteinové frakce a jaterního receptoru asialoglikoproteidov přímo úměrné závažnosti hepatitidy podle histologické změny a změny s imunosupresivní terapií.

Hranice mezi autoimunitní hepatitidou a primární biliární cirhózou není vždy snadná. Je popsáno překrývání histologických, klinických a imunologických charakteristik těchto onemocnění. U některých mladých pacientů může autoimunitní hepatitida postupovat s vývojem sklerotizující cholangitidy. Autoimunitní hepatitida zpravidla postupuje pomalu. V některých případech však může dojít k ostrému zhoršení, což může vést k náhlé smrti.

Příčiny autoimunitní hepatitidy

Etiologie autoimunní hepatitidy, která je vývojem zánětlivých a nekrotických procesů v játrech, není známa.

Symptomy a příznaky autoimunní hepatitidy

Existují dvě vlny morbidity, s přihlédnutím k věku 10-30 let po 40 letech. Mladé ženy často trpí, ale onemocnění je zaznamenáno ve všech skupinách.

Až 40% případů začíná obrazem akutní hepatitidy, ale akutní selhání jater se vyskytuje zřídka. Zpravidla se objeví a roste žloutenka, slabost, únava, bolest břicha a horečka. U 30-80% pacientů byla již vzniklá cirhóza v době nástupu příznaků.

Před použitím imunosupresivní léčby byla 3-5letá úmrtnost 50%. Pokud s pomocí takové terapie udržuje remisi, pak v přítomnosti cirhózy, 10-letá míra přežití dosahuje 90%.

Vždy existuje možnost dalších syndromů. Například, 8% pacientů s klinickým obrazem autoimunitní hepatitidy vykazují mitochondriální protilátky a cholangitis, což ukazuje vývoj současně s hepatitidou B cirhózou a v 6% případů příznaky léze žlučových cest naznačují, primární sklerotizující cholangitis. Anti-LKMI protilátky se vyskytují u 2-5% pacientů s HCV infekcí.

Vyšetření autoimunní hepatitidy

Pro stanovení přesné diagnózy je nutné identifikovat cirkulační autoprotilátky s titrem nad 1:80; nadbytek normálního obsahu IgG, vyloučí další příčiny nemoci.

V případech, kdy nelze kombinovat všechna klasická kritéria pro autoimunní hepatitidu, se používají standardizované scoringové systémy včetně vhodných klinických, laboratorních a histologických parametrů.

U autoimunní hepatitidy je zvýšení aktivity transamináz (ACT a ALT) 1,5krát vyšší než horní hranice normy po dobu delší než 6 měsíců. Aktivita ALT> 1000 U / l je zřídka detekována (je třeba poznamenat, že aktivita ALT> 1000 U / l je charakteristická poškození jater v důsledku léků, virového poškození a ischémie).

V závislosti na výsledcích sérologického vyšetření se rozlišují tři typy onemocnění:

  • Typ 1. První typ zahrnuje 80% případů; u těchto pacientů je 70% žen mladších 40 let. U pacientů jsou detekovány antinukleární protilátky a / nebo protilátky proti buňkám hladkého svalstva. V 97% případů se zvyšuje koncentrace IgG. Nemoc reaguje dobře na imunosupresivní terapii u 80% pacientů, ale 25% pacientů má již v době diagnózy cirhózu.
  • Typ 2. Velmi vzácná možnost pro USA, v Evropě to může představovat 20% případů. Obvykle je u dětí diagnostikována. Pacienti jsou současně diagnostikováni anti-LKMI a anti-LC protilátkami, ale antinukleární protilátky a protilátky proti buňkám hladkého svalstva obvykle chybí. Hepatitida je charakterizována progresivním průběhem a špatně reaguje na imunosupresivní terapii.
  • Typ 3. Klinický obraz nemoci je stejný jako v typu 1, ale antinukleární protilátky, protilátky na buňky hladkého svalstva a anti-LKMI není vykazují však mají protilátky proti rozpustným jater antigen (anti-SLA).

Pro autoimunitní hepatitidy, vyznačující se tím výrazné zvýšení transamináz aktivity (mírně pod 2,000 jednotek), i když někdy se zvedne do několika tisíc kusů, detekce protilátek na hladký sval myocyty a antinukleární protilátky, zvyšuje IgG (polyklonální). Obvykle obsah glutaminu v krvi nepřesahuje 35 g / l. Zvýšení globulinů o více než 45 g / l by mělo vždy vyvolat podezření, že pacient má autoimunní hepatitidu.

Diagnóza je potvrzena jaterní biopsií. Léčba: azathioprin a glukokortikoidy (1 mg / kg) podáván pacientům, kteří dočasně drží hormonální terapii je kontraindikován v souvislosti s podezřením na virovou hepatitidu, pokud hepatitida nelze vyloučit (negativní na HBsAg). Pokud tato léčba není účinná u mladších pacientů (do 30 let), by mělo být podezření na Wilsonovu chorobu.

Biopsie jater

Onemocnění je charakterizováno periportálními a lobulárními zánětlivými změnami. Přesto neexistují žádné patognomické známky autoimunitní hepatitidy. Predikce se určí podle závažnosti histologických změn (zánět) a kroku (fibróza): Identifikace a mostů multilobulyarnyhnekrozov, cirhóza vede k méně optimistickou prognózou. Určete pravděpodobnost, že remise bez léčby bude trvat dlouho a pomůže vám výsledky opakovaných biopsií na pozadí probíhající terapie.

Léčba autoimunní hepatitidy

Dříve byla autoimunní hepatitida diagnostikována histologickým vyšetřením v pozdním stadiu, kdy onemocnění pokročilo a po 4-5 letech mělo za následek smrt. Dnes většina pacientů spadá do zorného pole lékařů mnohem dříve, před rozvojem jaterní cirhózy. Míra úmrtí u kontrolních skupin pacientů a velkých kontrolovaných studií naznačují, že bez léčby více než polovina pacientů zemře během 3-5 let. Získaly se významné důkazy, že imunosupresivní léčba, včetně glukokortikoidů, vede ke snížení úmrtnosti. Léčba je zaměřena na potlačení zánětu, snížení závažnosti fibrózy a zabránění progresi chronické hepatitidy s rozvojem jaterní cirhózy.

Glukokortikoidy

Přednison a prednisolon jsou stejně účinné. Jsou předepsány po dobu 2-4 týdnů. Pokud je výsledek znatelný, dávka glukokortikoidů klesá každých 2 týdnů, vedená aktivitou ASAT a ALT. Po dosažení remise mají někteří pacienti dostatek nízké udržovací dávky glukokortikoidů a pouze při úplném vysazení léku dochází k relapsu. Ve většině případů (přibližně 75%) je nutná celoživotní léčba. V období remise se můžete pokusit zrušit glukokortikoidy. V případě relapsu by měla být léčba okamžitě obnovena a měla by pokračovat po celou dobu života. Dlouhodobá léčba glukokortikoidy je spojena s rizikem osteoporózy a kompresních zlomenin páteře. Pacientům je zobrazeno pravidelné cvičení, vápník v kombinaci s vitaminem D a difosfonáty. Glukokortikoidy mají dobře prozkoumaných, předvídatelné, s dávkou spojené nežádoucí účinky: hypertenze, šedý zákal, diabetes, osteoporóza, náchylnost k infekcím, a zvýšení tělesné hmotnosti. Většina těchto vedlejších účinků se vylučuje, pokud dávka léků nepřesáhne 10-15 mg / den.

Azatioprin a merkaptopurin

Použití azathioprinu umožňuje dosažení remise s nižšími dávkami glukokortikoidů.

Azatioprin v dávce 2 mg / kg podávané současně s glukokortikoidy. Samo o sobě nevede k remisi, ale v některých případech stačí zachovat remisii. Po dosažení remise může být dávka azathioprinu snížena na 50-75 mg. Mercaptopurin je aktivní metabolit azathioprinu, ale při léčbě autoimunní hepatitidy nejsou tyto léky ekvivalentní.

Homozygotnost pro alelu kódující neaktivní formě B-thiopurin methyltransferázy (enzym podílející se na metabolismu azathioprinu a merkaptopurinu), označený v 0,3% populace, a heterozygosita (střední nedostatečnost enzym) y 11%. V těchto případech se aktivita přípravků a jejich toxických účinků, jako je neutropenie a potlačení hematopoézy jsou zesíleny. Proto, než předepisuje azathioprin nebo merkaptopurin by měl vyloučit přítomnost vrozeného deficitu thiopurin-S-Metiltransferazy.

Mezi nežádoucí účinky azathioprinu a merkaptopurinu patří nevolnost, zvracení, vyrážka, pankreatitida a cytopenie, která je pozorována v méně než 10% případů. Tyto jevy jsou reverzibilní se sníženou dávkou nebo zrušením léků.

Jiné léčby

Při neúčinnosti glukokortikoidů a nesnášenlivosti azathioprinu se cyklosporin používá v dávce 5-6 mg / kg.

U malého počtu pacientů byly testovány takrolimus, kyselina mykofenolová, thioguanin, sirolimus a budesonid. Výsledky jsou smíšené.

Výsledky léčby

Remise je dosažena po 18 měsících u 65% pacientů a po 3 letech u 80%. Histologický obraz se normalizuje 3-8 měsíců po klinickém zlepšení.

Pokud jsou dosaženy kritéria pro odpuštění, můžete se pokusit drogu zrušit; ale to je možné pouze u 21% pacientů. Po obnovení léčby je obvykle možné znovu dosáhnout remisí, ale když přestane, znovu se objeví relaps.

Přibližně u 10% pacientů je léčba neúčinná. U 70% těchto pacientů je možné dosáhnout zlepšení v podávání vyšších dávek prednisonu nebo prednisolonu v kombinaci s azathioprinem. Léčba se provádí po celý život. Po dosažení remise se můžete pokusit snížit dávku léků. Při léčbě je deset let přežití přibližně 90%. Přítomnost cirhózy v biopsii jater neovlivňuje účinnost léčby - tito pacienti by měli být léčeni stejným způsobem jako pacienti bez cirhózy. Karcinom jaterních buněk se vyvíjí u 0,5% pacientů s autoimunitní hepatitidou, ale pouze v přítomnosti jaterní cirhózy. Ultrazvuk se používá k detekci možného nádoru jednou za rok.

Transplantace jater

S rozvojem jaterní nedostatečnosti a neúčinností léčby léky je možné provádět transplantaci jater. Míra přežití pro transplantaci je 83-92% a desetiletá míra přežití je 75%. Při nedostatečné imunosupresivní terapii je možné relapsu hepatitidy. U 3-5% případů po transplantaci z důvodů nesouvisejících s autoimunitní hepatitidou se objevuje autoimunitní hepatitida de novo - zejména u dětí užívajících cyklosporin.

Léčba pacientů s autoimunitní hepatitidou

Terapie je předepsána, pokud aktivita ALT / AST překračuje normu o více než 1,5násobek, koncentrace IgG je 2krát a při biopsii je zjištěna středně závažná nebo závažná periportální hepatitida. Absolutní indikace - situace, kdy je aktivita AST / ALT více než 10krát vyšší než normální, morfologicky těžká hepatitida s nekrózou a zřejmou progresí onemocnění se odhalí:

  • Glukokortikoidy tvoří základ léčby. Po dobu 2-4 let je možné dosáhnout remise v biochemických a histologických parametrech u 80% pacientů. Přiřazujte pouze glukokortikoidy nebo glukokortikoidy v kombinaci s azathioprinem. Počáteční dávka prednisolonu je obvykle 30-50 mg 1 den denně uvnitř po dobu 14 dnů. Dále je cílem snížit dávku 5 mg každých 10 dní na udržovací dávku 5-15 mg denně nebo méně. Nepokoušejte se zrušit lék dříve než 2 roky po zahájení léčby a po uplynutí této doby je otázka zvedání rozhodovat na základě histologie (nemoc zhoršuje ve 100% případů, je-li v průběhu léčby vykazovala známky cirhózy jater ve 20% případů v pozadí "Histologické" zotavení). Zdá se, že pravděpodobnost exacerbace nezávisí na reakci na léčbu. U 10% pacientů, navzdory použití glukokortikoidů, postupuje hepatitida.
  • Azatioprin. Nemá smysl počítat s dosažením remise při užívání léku jako monoterapie. Kombinace azathioprinu s glukokortikoidy nebo jeho použití jako udržovací léčby po vysazení hormonů je užitečná. Zároveň přetrvává remise u více než 80% pacientů po dobu 1-10 let. Obvykle je v kombinaci s azathioprinem předepsána dávka 1-1,5 mg / kg / den. Dávka se zvýší na 2-2,5 mg / kg / den, pokud se provede monoterapie po dosažení remise. Účinek léku má závažné vedlejší účinky. Před zahájením užívání je důležité zkontrolovat aktivitu thiopurin-methyltransferázy.
  • Nové imunosupresory. Jejich skutečný význam pro autoimunní hepatitidu není zcela pochopen.
  • Transplantace jater. Operaci lze nabídnout pacientovi s rychlým progresivním průběhem, zvláště pokud nebyl dosažen žádný významný účinek během 4 let konzervativní léčby, nebo v případě, že dekompenzace jaterních funkcí nastane velmi brzy. 5 a 10 let přežití po transplantaci dosahuje 90 a 75%. Při transplantaci se může také vyvinout autoimunní hepatitida, ale zřídka vede k úmrtí transplantovaného orgánu.

Patogeneze hypertenze je komplikovaná. Předpokládá se, že tato reakce je geneticky predisponován organismu nějakého vnějšího činitele, který je výchozím bodem ve vývoji autoimunitních procesů způsobujících progresivní zánětlivé a nekrotické změny vedoucí k fibróze a cirhóze (HC). V mnoha studiích byla zjištěna geneticky stanovená predispozice k této chorobě. Je prokázáno, že u většiny pacientů s hypertenzí mají fenotyp antigenů hlavního histokompatibilního komplexu HLA-B8, HLA-DR4, DR3 a DR52a. Spuštění činidlo není dosud znám, ale existují důkazy o úloze viry hepatitidy [31, 26], spalničky [27], virus Epstein-Barrové [32], jakož i interferon (IFN), [14] jako iniciátorů start AG.

AG - progresivní zánět jater, vyznačující se tím, že se na periportální nekrózy, septa oblasti (krok nekróza) nebo, obecněji, lobulární hepatitidy (LH), hypergammaglobulinemia a autoprotilátek v séru [7]. Portál plochy v biopsii jater se zvyšuje s akumulací v jejich rozsáhlé infiltraci různé buněčné složení: lymfocyty, makrofágy, plazmatické buňky. N - lobulární hepatitidy, nekróza při zjištěných ve druhé a třetí zóny acini a intralobulárních detekován limfoidnokletochnaya infiltrace, který je podstatně větší než infiltrace portálových traktu. LH je součástí histologického obrazu hypertenze, pokud je zjištěna současně s periportální hepatitidou. Podle histologický obraz v AG může znamenat, navíc k výše uvedenému, je dostupnost vícejádrové hepatocytů [2].

Konečně, obraz fibrózy může být přítomen do určité míry i se středním stupněm AH aktivity a v zanedbaných případech, zejména při absenci účinné terapie, vzniká nekróza můstku a eventuálně CP.

I když je histologický obraz s AH velmi charakteristický, je to nakonec nespecifický. Charakteristickým rysem je detekce AG biopsií výhodou plazmatických buněk infiltrace byly vyjádřeny v portálu, periportální zóny zapojeny do procesu jaterních laloků - stejně inherentní a chronická virová hepatitida (CVH).

Jednou z hlavních klinických charakteristik hypertenze je detekce autoprotilátek proti buněčných a subcelulárních struktur buněk různých orgánů, [22]. Typický marker pro hypertenzi jsou protilátky na buněčných jader - ANA. Mezi další markerů detekovaných protilátek na buňky hladkého svalstva (SMA), protilátky k mikrozómy jaterní buňky a epiteliální buňky glomerulární renální jednotky (LKM), protilátky na rozpustný jaterní antigen (SLA), protilátky proti antigenům (cytokeratinům 8, 18) membrány hepatocytů - LMA,

Klinické projevy hypertenze jsou velmi rozmanité [1, 3, 4]. Na jedné straně jsou asymptomatické se tvoří, když je detekována shoda zvýšení ALT, AST, a na druhé straně - akutní nástup onemocnění s těžkou až do vývoje fulminantní hepatitidy (FG).

Často se toto onemocnění začíná neznatelně se astenovegetativnogo projevy bolesti v pravém predreberya, drobné žloutenky. Nicméně, většina pacientů s hypertenzí nástupu ostré jako v akutní virové hepatitidy (AVH), a při pohledu lékaře pacienta poprvé ukazuje příznaky chronické hepatitidy (CH) - telangiektázií, palmární erytém, zvětšení jater a sleziny, stejně jako krevní testy změny - hypergammaglobulinemia, což představuje nárůst o IgG, snížení celkového obsahu bílkovin, prudký nárůst ESR. Leukopenie a trombocytopenie u pacientů v pozdních stádiích nemoci nebo uvolněného hypersplenism a portální hypertenzí.

Při prvním se objeví AH žloutenka jako v GPB, je nutné pro odlišení od hepatitidy A, B, E, a zvláště C, přičemž se může protilátka v séru se objevují po dostatečně dlouhou dobu po nástupu onemocnění. Žloutenka u pacientů s AH může mít různou závažnost, často se objevuje v pozdních stádiích onemocnění, je nestabilní a zhoršuje se během exacerbací. Obecně platí, že u většiny pacientů jsou aminotransferázy nejčastěji změněny spíše než alkalická fosfatáza (APF) nebo bilirubin.

Pro hypertenzi je charakteristická kožní léze ve formě hemoragické vyrážky, která zanechává pigmentaci. Mezi další příznaky patří lupus a nodózní erytém, fokální sklerodermie, palmarový erytém a telangiectasie. U všech pacientů se objevují změny v endokrinním systému - amenorea, akné, hirsutismus, striae. Diagnostická hodnota jednotlivých symptomů onemocnění s AH není stejná. Mezi nejvýznamnější patří dlouhodobá horečka a artralgie. Ve většině případů jsou přítomny současně, což jsou nejčastější a stále se vyskytující stížnosti pacientů [4].

Jedno provedení začíná AG - vzhled horečka s extrahepatálními projevy, které mohou být uvedeny, autoimunitní tyreoiditida, ulcerózní kolitida, hypertyreóza, hemolytická anémie, idiopatická trombocytopenie, diabetes mellitus, celiakie, polymyositidou, fibrotizující alveolitida, glomerulonefritidy, atd žloutenka tohoto provedení.. objevuje později [20].

Často doprovázeno hypertenzí neplodnosti, ale to nemá vliv na průběh hypertenze a osud dítěte, a to i při konstantním přijímací prednisolonu (PR) v případě těhotenství a následného porodu na pozadí kompenzovanou procesu [30]. Těhotenství ve stádiu rozvinutého CP a syndrom portální hypertenze, které jsou zjištěny u třetiny pacientů v době detekce hypertenze, je nežádoucí [3].

Na rozdíl od CVH je průběh hypertenze u pacientů průběžně progresivní, bez spontánních remisí. Zlepšení dobrých životních podmínek je krátkodobá, nenastává normalizace biochemických procesů. Horší prognózu hypertenze u pacientů s akutním propuknutí onemocnění typu gpB, s přítomností známek cholestáza, ascites, opakovanými epizodami akutní jaterní encefalopatie (PEI). Pacienti, kteří přežili kritické období, mají zpravidla lepší prognózu.

Diagnóza AG vykazovaly na základě srovnávací laboratoře a histologické nálezy, nepřítomnost SH markery zneužívání alkoholu a vyloučení kontaktu s krevních přípravků, gipotoksicheskimi látky, které zvyšují gama globuliny alespoň 1,5 krát vyšší, než je obvyklé. Poškození žlučovodu, nanášení mědi, hemosideróza, ve které může být také detekován LH a stupňovité nekrózy, další důvod předpokládat, hCG a zahrnují diagnózu hypertenze. ANA, SMA a LRM-1 by měly být v titrech nejméně 1:80 u dospělých a 1:20 u dětí (doporučení Mezinárodní skupiny, 1993).

Diferenciální diagnóza mezi hypertenze a jiných autoimunitních chorob, zejména primární biliární cirhóza (PBC), primární sklerotizující cholangitida (PSC), CVH na základě klinických, histologické a imunologické parametry. Často se však ukázalo, tzv překryv-syndrom, když současně projevily známky hypertenze a chronických jaterních chorob uvedených výše. Dále budou popsány jako provedení hypertenze [7, 13]. Předpokládanou diagnózu hypertenze v tomto případě předpokládá, že podobnost s klinickou hypertenzí (stížností slabosti, artalgii, myalgie), a změny chemického složení krve odráží především cholestatická stavu, jak je svědění chytů různé závažnosti. Pacienti s těmito variantami hypertenze může být obojího pohlaví, bez ohledu na věk, ale nejčastěji tvoří ženy ve věku do 40 let a mladší. Na histologické jsou periportální hepatitida s nebo bez LH, často s poškození žlučových a hepatocytů steatóza lymfoidní infiltatsiey portálových cest ve formě granulí [7, 10].

Rozdělení do podtypů AG nemá žádnou praktickou hodnotu, ale je třeba mít na paměti, že hypertenze podtyp 2 může být spojena s hepatitidou C nebo HCV může vyvolat výskyt hypertenze u geneticky predisponovaných jedinců. Neexistují žádné údaje o rozdílech v histologickém vzorku pro jednotlivé podtypy AH

  • Možnost AH a PBC

Většina pacientů s PBC může být přesně oddělena od pacientů s hypertenzí pomocí charakteristických laboratorních a imunologických dat. Nicméně, v tomto provedení, spolu s charakteristickými parametry hypertenze je často detekována histologické znaky cholangitida a AIA (protilátky proti vnitřní mitochondriální povrchu membrány), což je velmi charakteristické pro PBC. Nejdůležitější pro potvrzení diagnózy PBC je detekce AMA podtypu M2 [6]. AMA je detekována u 20-27% pacientů s AH v různých titrech [19]. To může odrážet diagnostické chyby při stanovení imunoserologických markerů, jiných onemocnění nebo jedné z fází PBC. Pokud pacient zvýšil alkalickou fosfatázu (AFP), IgM sérum a detekoval AMA - diagnóza PBC je pravděpodobná. Tří-šest měsíců léčby steroidy pomáhá rozluštit převažující patologii - při reakci na léčbu lze říci o prevalenci hypertenze.

  • Možnost AH a PSC

Je zjištěno, že 16% pacientů s hypertenzí odhalila ulcerativní kolitidu (UC), jehož přítomnost je typický pro pacienty s PSC (40 až 60% pacientů). Kromě toho, s takovou kombinací - AH a vlastnosti PAF (přítomnost UC léze žlučovodu, špatná reakce na steroid) - také vykazují fenotyp HLA-B8, HLADR3, HLA DR4. Proto je přítomnost svědění u pacientů s hypertenzí a zvýšení alkalické fosfatázy více než čtyřikrát proti normě ukazují potřebu cholangiografie (HGR) a pravděpodobnost vzniku hypertenze a možnosti PSC. Léze žlučovodů jsou neslučitelné s diagnózou hypertenze. Jsou vzácné, ale když se objeví u pacientů s hypertenzí s doprovodnými střevní poruchy nebo atypické zvýšení alkalické fosfatázy, lze předpokládat, tato varianta AG. Konečná diagnóza závisí na výsledcích CGR. HGH odhaluje známky sklerotizující cholangitidy u 42% pacientů s AH a YaK. Někdy je však CGR normální u 14% pacientů s PSC s histologicky potvrzenou diagnózou. To si musíme pamatovat [24].

  • Možnosti AG a CVH

AG je považována za non-virové etiologie onemocnění, ale u 4% pacientů s hypertenzí identifikovány antiHCV a další 4% - markery viru hepatitidy B u pacientů AH s atypickou průběhu onemocnění nebo reaguje špatně na léčbu steroidy, mají často séra HCV RNA krev. Je zajímavé, že u 11% pacientů s chronickou virovou hepatitidou mají SMA a 28% - ANA. 62% identifikovat autoprotilátky proti štítné žlázy a revmatoidní faktor. Většina z těchto pacientů má nízké titry SMA a ANA (1:80 nebo méně), a pacienti s přesnou diagnózu hypertenze - SMA v titrem 1: 160 a ANA 1: 320. Proto pacienti s hypertenzí a detekovatelná v SMA a ANA titry menší než 1: 320, může být přidělena do skupiny s převahou virových onemocnění [11].

Nicméně, pacienti s hypertenzí mít větší infiltraci portálových plochy plazmatických buněk, závažnější zánětlivé změny v laloků a více stupňovitě periseptalnyh nekróza v porovnání s pacienty CVH, zejména volně prodejné léky. Pacienti CVH / CHC naopak - v portálových traktu limfoidnokletochnaya převládající infiltrace, často zjištěny steatóza a žlučových cest poškození, a to zejména v CHC.

  • Kryptogenní HG

U 13% dospělých pacientů s příznaky hypertenze nejsou detekovatelné protilátky, a všechny ostatní znaky - imunologických, biochemické a histologické stejně jako věk a pohlaví splňují kritéria pro diagnózu hypertenze. Důležité je, že tito pacienti také dobře reagují na léčbu steroidy [8, 9]. Je třeba poznamenat, že s postupem času je dynamická pozorování některých z nich se objeví příslušná vlastní protilátky specifické pro hypertenzi.

Přes rozmanitost klinického obrazu, s AH je základem léčby jmenování prednisolonu (PR). Odpověď na tuto terapii je jedním z kritérií diagnostiky AH. Proveditelnost destinace PR hypertenzi prokázána v mnoha studiích a vzhledem k občasné spontánní remise v onemocnění, vysoké úmrtnosti a zhoršování kvality života [12, 18, 23, 28, 29]. Při jmenování úmrtí na PR může být během pěti let sníženo z 50 na 20% a četnost indukovaných remise by měla být až 80%. U většiny pacientů se objevují remise během prvních dvou let léčby a téměř všechny v příštích čtyřech letech léčby.

Léčba PR by měla být předepsána všem pacientům s AH s vysokým stupněm aktivity s fibrózou a cirhózou nebo bez ní. U pacientů se středně závažnou aktivitou onemocnění je účel PR často určován přítomností stížností a symptomů onemocnění. Pacienti bez příznaků a s mírným stupněm aktivity procesu v histologickém obrazu nepotřebují léčbu, ale měli by být pečlivě a pravidelně pozorováni pro včasné zjištění příznaků progrese onemocnění.

Obvykle je počáteční dávka PR 20-30 mg / den, po níž následuje postupné snížení udržovací dávky, obvykle 10 mg / den. Ze všech léčebných režimů se denní příjem doporučuje jednou ráno. Komplikace léčby jsou pozorovány v dávce vyšší než 10 mg / den. Neexistují žádné přesné doporučení pro zrušení nebo snížení dávky imunosupresorů, někteří pacienti mohou zůstat remisí po dlouhou dobu po zrušení PR.

Bylo však zjištěno, že u většiny pacientů, dokonce i po několika letech po remisi, se objevují příznaky exacerbace a pro jeho dosažení je často vyžadována velká dávka [15].

Kombinace PR s azathioprinem (AZA) může snížit vedlejší účinky (vyžaduje to malou dávku PR). Je lepší dávat 10 mg / den PR s 50 mg / den AZA než 1 PR, ale ve větší dávce. Samotná AZA není schopna vyvolat remisii, ale její přídavek k PR podporuje tuto dávku i v dávce 1 mg / kg / den. Pokud byla léčba AZA neúčinná, bylo předepsáno 6-merkaptopurin s dobrým účinkem [25]. Asi 20% pacientů s hypertenzí nelze dosáhnout remise - nejčastěji u pacientů s příznaky CPU, mladých lidí, dlouhodobě historii onemocnění před léčbou a PR u pacientů s fenotypem HLA-B8, DR3 [28]. Nežádoucí účinky u jmenování imunosupresivní vzácné, je to hlavně dyspeptický syndrom, vyrážka, kushingoidizm, poruchy růstu u dětí a vývoj diabetes mellitus a osteoporózy u žen po menopauze. AZA může vyvolat myelosupresi, výskyt šedého zákalu, má onkogenní a mohou mít teratogenní účinky.

Možnosti léčby AG představují určité obtíže. Základ léčby, lék volby pro zahájení léčby - a zde PR. V kombinaci hypertenze a PBC předepsané ol v dávce 20 mg / den po dobu tří až šesti měsíců, a nemá žádný vliv - kyseliny ursodeoxycholové (UDCA) nebo z komerčních přípravcích (ursofalk, ursosan, ursodiol, atd) ze 13 až 15 mg / den od tří do šesti měsíců.

Taktika léčby pacientů s variantami AH a PSC je stejná jako u AH a PBC. Pacienti s AH a YaK reagují na léčbu PR horší než pacienti s jednou hypertenzí (ne tak častá remise, častěji a rychleji odhalí progresi k CP). U těchto pacientů může být potřeba léčba UDCA ve velkých dávkách (až 15-20 mg / kg / den), pokud se projeví známky cholestázy.

V kombinaci AG a WP CVH podává 20 mg / den nebo 10 mg / den olu a 50 mg / den AZA po dobu tří až šesti měsíců v případě, že převládající příznaků vysokého krevního tlaku. Rekombinantní IFN v dávce 3 mil. IU / den nebo třikrát za týden až 6 měsíců, předepsaných pro identifikaci CVH známky a markery virové replikace nebo neúčinnost steroidní terapii [21, 5]. Léčba těchto pacientů představuje problém, protože PR zvyšuje replikaci viru a interferon se může zvýšit imunitní zprostředkované hepatocelulární nekrózu, přeložit CVH na vysoký krevní tlak, který dříve mohl být spící, ke zhoršení onemocnění s vývojem extra jaterních autoimunitní projevy indukovat uvolňování protilátky s nejasným klinickým významem. Léčba proto spočívá ve správném určení prevalence některých klinických syndromů nebo zvláštností. V každém případě onemocnění jater nebo náhlého zhoršení vzhledu příznaky autoimunitního onemocnění u pacientů s příznaky hypertenze, ale s převahou virové infekce ukazuje na nutnost přerušení léčby IFN.

Taktika léčby pacientů s kryptogenním CG spočívá v určení PR 10-20 mg / den spolu s 50 mg / den ASA před remisi nebo maximálním účinkem.

Literatura

1. Aprosina ZG Chronická aktivní hepatitida jako systémová nemoc. Moskva: Medicína, 1981. 248 str.
2. Loginov AS, Aruin LI Klinická morfologie jater. M.: Medicine, 1985, str. 113-134.
3. Loginov AS, blok E. Yu Chronická hepatitida a cirhóza jater. M.: Medicine, 1987, str. 57-63.
4. Podymova SD Onemocnění jater: průvodce pro lékaře. 2. vyd., Revidováno. a další. M.: Medicine, 1993, str. 229-240.
5. Bellary S., Schiano T., Hartman G., černá M. Chronická hepatitida s kombinovanými rysy autoimunitní chronickou hepatitidou C: příznivé reakci na prednisolonu a azathioprinu. Ann Intern. Med. 1995; 123: 32-4.
6. Berg P. A., Klein R. Autoantibodies v primární biliární cirhóze. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 85-99.
7. Czaja A. J. Přírodní anamnéza, klinické rysy a léčba autoimunní hepatitidy. Seminární úroveň Dis. 1984; 4: 1-12.
8. Czaja A.J., Hay J.E., Rakela J. Klinické rysy a prognostické důsledky kryptogenní chronické aktivní hepatitidy s těžkou kortikosteroidem. Mayo Clin Proc. 1990; 65: 23-30.
9. Czaja A.J., Carpenter H.A., Santrach P.J. et al. Povaha a prognóza těžké kryptogenní chronické aktivní hepatitidy. Gastroenterologie. 1993; 104: 1755-61.
10. Czaja A. J. Chronická aktivní hepatitida: výzva pro novou nomenklaturu. Ann Intern Med. 1993; 119: 510-17.
11. Czaja A. J. Autoimunitní hepatitida a virové infekce. Gastroenterol Clin North Am. 1994; 23: 547-66
12. Czaja A. J. Autoimunitní hepatitida: vyvíjející se koncepce a léčebné strategie. Dig Dis Sci. 1996; 40: 435-56.
13. Czaja A. J. Alternativní formy autoimunní hepatitidy. Ann Intern Med. 1996; 125: 588-98.
14. Garcia-Buey L., Garcia-Monzon C., Rodrigues S. et al. Latentní autoimunitní hepatitida vyvolaná během léčby interferonem u pacientů s chronickou hepatitidou C. Gastroenterologie. 1995; 108: 1770-7.
15. Hegarty J. E., Nouri-Aria K. T. N., Portmann B. a kol. Pacienti s autoimunní chronickou aktivní hepatitidou. Hepatolody. 1983; 3: 685-89
16. Homberg J-C., Abuaf N., Bernard O. et al. Chronická aktivní hepatitida spojená s mikrosomem protilátek jater / ledvin typu 1: druhým typem "autoimunitní" hepatitidy. Hepatologie. 1987; 7: 1333-9.
17. Johnson Ph. J., McFarlane I. G. Zpráva o shromáždění: Mezinárodní skupina pro autoimunitní hepatitidu. Hepatologie. 1993; 18: 998-1005.
18. Johnson Ph. J., McFarlane I.G., Williams R. Azathioprin pro dlouhodobou udržení remise u autoimunní hepatitidy. N Engl J Med. 1995; 333: 958-63.
19. Kenny R.P., Czaja A.J., Ludwig J., Dickson E.R. Frekvence a význam antimitochondriálních protilátek u těžké chronické aktivní hepatitidy. Dig Dis Sci. 1986; 31: 705-11
20. Krawitt E. L. Autoimunitní hepatitida. N Engl J Med. 1996; 334: 897-903.
21. Magrin S., Graxy A., Fabiano C. a kol. Viremie hepatitidy C v chronické diceáze jater: vztah k terapii interferonem - alfa nebo kortikosteroidy. Hepatologie. 1994; 19: 273-9.
22. Mans M.P., Buschenfelde K-H. M. Povaha autoprotilátek a autoprotilátek hepatitidy. Springer Semin Immunopathol. 1990; 12: 57-65.
23. Nouri-Aria K. T. N. N., Hegarty J. E., Alexander G. J. M. et al. Vliv kortikosteroidů na aktivitu supresorových buněk u "autoimunitní" a virové chronické aktivní hepatitidy. N Engl J Med. 1982; 307: 1301-4.
24. Perdigoto R., Carpenter H. A., Czaja A. J. Frekvence a význam chronické ulcerózní kolitidy při těžké autoimunitní hepatitidě léčené kortikosteroidy. J Hepatol. 1992; 14: 325-31.
25. Pratt, D. S., Flavin, D. P., Kaplan, M. M., Úspěšná léčba autoimunní hepatitidy s 6-merkaptopurinem po selhání s azathioprinem. Gastroenterologie. 1996; 110: 271-74.
26. Rahaman S. M., Chira P., Koff R. S. Idiopatická autoimunitní chronická hepatitida A. A. J Jastroenterol. 1994; 89: 106-8.
27. Robertson D.A. F., Zhang S.L., Guy E.C., Wright R. Permanentní genom virů spalniček v autoimunitní chronické aktivní hepatitidě. Lancet. 1987; 2: 9-11.
28. Sanchez-Urdazpal L.S., Czaja A.J., van Hock B. a kol. Prognostické rysy a úloha transplantace jater u autoimunní chronické aktivní hepatitidy léčené kortikosteroidy. Hepatologie. 1992; 15: 215-21.
29. Stellon, A.G., Keating, J.J., Johnson Ph. J. a kol. Udržování remise v autoimunitním režimu. Chronická hepatitida s azathioprinem po vysazení kortikosteroidů. Hepatologie. 1988; 8: 781-4.
30. Steven M. M., Buckley I. D., Mackay J. R. Těhotenství v chronické aktivní hepatitidě. Quart J Med. 1979; 48: 519-31.
31. Vento S., Garofano T., Di Perri G. et al. Identifikace viru hepatitidy A jako spouštěče autoimunní chronické aktivní hepatitidy typu 1 u vnímavých jedinců. Lancet. 1991; 337: 1183-7.
32. Vento S., Guella L., Mirandola F. et al. Epstein-Barr virus spouštěcí autoimunitní hepatitida u vnímavých jedinců. Lancet. 1995; 346: 608-9.
33. Waldenstrom J. Leber, Blutproteine ​​a Nahrungseiweiss. Dt Sch Ges Verd Stoffw. 1950; 15: 113-21.

Předchozí Článek

Váš lékař

Následující Článek

Hodnocení pacientů Atripla