Chronická autoimunní hepatitida

Diety

Chronická autoimunitní hepatitida - progresivní chronické onemocnění jater, který se vyznačuje tím, nekróza jaterních buněk (hepatocytů), zánět a fibróza jater parenchymu s postupným rozvojem cirhózy a selhání jater, těžkých poruch imunitního systému, a také vyjádřila extrahepatic projevy a vysoký stupeň aktivity procesu. Lékařské literatuře je popsána pod různými jmény: aktivní juvenilní cirhóza, lupoidní hepatitidy, subakutní hepatitidy, subakutní jaterní nekrózy a další.

Při autoimunitním původu hepatitidy naznačuje přítomnost autoprotilátek a projevuje extrahepatální projevy. Ale tyto příznaky nejsou vždy pozorovány a proto ve všech případech hepatitidy, kdy jsou vyloučeny virové infekce, dědičná onemocnění, metabolické poruchy a účinek hepatotoxických látek, diagnostikují idiopatickou hepatitidu. Důvod těchto hepatitid často zůstává nejasný (pravděpodobně mnoho z nich má autoimunitní povahu). Ženy dostanou autoimunitní hepatitidu 8krát častěji než muži. Nemoc se vyskytuje hlavně u dívek a mladých žen ve věku 15-35 let.

Etiologie

Etiologie onemocnění není jasná. Pacienti mají pravděpodobně dedičnou predispozici k autoimunitním chorobám a selektivní poškození jater je spojeno s působením vnějších faktorů (různých hepatotoxických látek nebo virů). Existují případy vývoje chronické autoimunitní hepatitidy po akutní virové hepatitidě A nebo akutní virové hepatitidě B.

Autoimunitní povaha onemocnění je potvrzena:

  • prevalence zánětlivého infiltrátu CD8 lymfocytů a plazmatických buněk;
  • přítomnost autoprotilátek (antinukleární, antithyroidní, hladký sval a další autoantigeny);
  • vysokou prevalenci u pacientů a jejich příbuzné jiných autoimunitních onemocnění (např, chronickou lymfocytární thyroiditis, revmatoidní artritida, autoimunitní hemolytická anémie, ulcerózní kolitidy, chronické glomerulonefritidy, inzulin-dependentní diabetes mellitus, Sjogrenův syndrom);
  • detekci HLA haplotypů spojených s autoimunitními chorobami u pacientů (např. HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 a HLA-DRw4);
  • účinnosti léčby glukokortikoidy a imunosupresivy.

Patogeneze

Nemoc spojená s poruchami imunitního systému, primární, které se projevují syntézu antinukleární protilátky, protilátky namířené na hladkého svalstva (zejména k aktinu), do různých složek jaterních membrán a rozpustné jaterní antigen. Kromě genetických faktorů na výskytu choroby často vyvolat významnou úlohu hepatotropní viry nebo hepatotoxickými látkami.

V patogenezi poškození jater hraje důležitou roli vliv na hepatocyty imunitní lymfocyty jako výraz cytotoxicity závislé na protilátce. Jednotlivé provokující faktory, genetické mechanismy a detaily patogeneze nebyly dostatečně studovány. Primární poruchy imunitního systému v autoimunitní hepatitidy určit zobecněný povaze onemocnění a přítomnost různých extrahepatálních projevů, které se mohou podobat systémový lupus erythematodes (od této doby starý název - „lupoidní hepatitida“).

Detekce autoprotilátek vyvolává zajímavé otázky o patogenezi autoimunitní hepatitidy. Pacienti popsáno antinukleární protilátky, anti-hladkého svalstva (protilátky proti aktinu) protilátka mikrosomální antigeny jaterní mikrosomy ledvin antigeny, protilátky k rozpustnému jaterní antigen a protilátka proti receptorům asialoglikoproteidov ( „jaterní lektin“) a protilátky proti druhé membrány proteiny hepatocytů. Některé z těchto protilátek mají diagnostickou důležitost, ale jejich role v patogenezi nemoci je nejasná.

Extrahepatální projevy (bolest kloubů, artritidy, alergické kožní vaskulitida a glomerulonefritida) z důvodu zhoršené humorální imunity - Zdá se, že je depozice cirkulujících imunokomplexů ve stěnách cév s následnou aktivací komplementu, která vede k zánětu a poškození tkání. V případě virové hepatitidy cirkulujících imunokomplexů antigenů virů, není nainstalován povaha cirkulujících imunokomplexů v autoimunitní chronické hepatitidy.

V závislosti na prevalenci různých autoprotilátek se rozlišují tři typy autoimunitní hepatitidy:

  • U typu I jsou detekovány antinukleární protilátky a exprimovaná hyperglobulinemie. Objevuje se u mladých žen a připomíná systémový lupus erythematosus.
  • U typu II protilátky proti mikrosomálním antigenům jater a ledvin (anti-LKM1) jsou detekovány v nepřítomnosti antinukleárních protilátek. To je časté u dětí a je nejčastější ve Středomoří. Někteří autoři rozlišují 2 varianty chronické autoimunní hepatitidy typu II: typ IIa (ve skutečnosti autoimunitní) se vyskytuje častěji u mladých žen západní Evropy a Velké Británie; je charakterizována hyperglobulinemií, vysokým titrem anti-LKM1 a zlepšením léčby glukokortikoidů; - typ IIb je spojen s hepatitidou C a je častější u starších osob ve Středomoří; Úroveň globulinů je normální, titr anti-LKM1 je nízký a interferon alfa se úspěšně používá k léčbě.
  • U typu III neexistují antinukleární protilátky a anti-LKM1, ale objevují se protilátky proti rozpustnému jaternímu antigenu. Obvykle jsou nemocné ženám a klinický obraz je stejný jako v případě chronické autoimunitní hepatitidy typu I.

Morfologie

Jedním z hlavních morfologických příznaků chronické autoimunitní hepatitidy je portální a periportální infiltrace zahrnující parenchymální buňky v procesu. V počátečním stádiu onemocnění je zjištěno velké množství plazmatických buněk, v oblastech polí - fibroblastů a fibroblastů je porušena celistvost hraniční desky.

Nejčastěji se objevuje nekróza hepatocytů a dystrofických změn, jejichž závažnost se může lišit i v rámci jedné lalůčky. Ve většině případů dochází k narušení lobulární struktury jater s nadměrnou fibrogenezí a vzniku cirhózy jater. Tvorba makronodulární a mikronodulární cirhózy jater je možná.

Podle údajů většiny autorů cirhóza obvykle vykazuje rysy makronodulární a často se vytváří na pozadí nezměněné aktivity zánětlivého procesu. Změny v hepatocytech jsou reprezentovány hydropickou, méně často mastnou dystrofií. Periportální hepatocyty mohou tvořit žlázovité (žlaznaté) struktury, tzv. Růžice.

Symptomy

Největší klinická symptomatologie a závažný průběh onemocnění jsou charakteristické pro autoimunitní hepatitidu. Existují různé dyspeptické, asthenovegetativní syndromy přítomné v různých kombinacích, stejně jako projevy "malého jaterního selhání", cholestáza je možná.

Počáteční klinické projevy k nerozeznání od těch s chronickou virovou hepatitidou: slabost, poruchy průjem, bolest v pravém horním kvadrantu. Všichni pacienti vyvíjejí intenzivní žloutenku. U některých pacientů na počátku onemocnění ukázalo mimojaterního příznaky: horečka, bolest kostí a kloubů, hemoragické vyrážku na pokožce nohou a chodidel, tachykardie, zvýšené ESR na 45-55 mm / h - což někdy sloužit jako důvod k nesprávné diagnostice systémového lupus erythematodes, revmatismus, myokarditida, tyreotoxikóza.

Progrese hepatitidy je doprovázena zvýšením závažnosti onemocnění pacientů a je charakterizována progresivním žloutenkou; horečka dosahuje 38-39 ° C a kombinuje se zvýšením ESR až na 60 mm / h; artralgie; recidivující purpura, projevující se hemoragické erupce; nodální erytém a další.

Chronická autoimunní hepatitida je systémové onemocnění. U všech pacientů s diagnostikovanou poruchou žláz s vnitřní sekrecí: amenorea, hirsutismus, akné a strií na kůži - porážka serózní membrány a vnitřních orgánů: zánět pohrudnice, myokarditida, ulcerózní kolitidy, glomerulonefritidy, iridocyclitis, léze štítné žlázy. Charakterizované patologickými změnami v krvi: hemolytická anémie, trombocytopenie, - celková lymfadenopatie. U některých pacientů se objevují plicní a neurologické poruchy s epizodami "malého" jaterního selhání. Jaterní encefalopatie se vyvíjí pouze v terminální fázi.

U všech pacientů dochází ke zvýšení hladiny bilirubinu (až 80-160 μmol / l), aminotransferáz a poruch metabolismu bílkovin. Hypergammaglobulinémie dosahuje 35-45%. Současně se detekuje hypoalbuminémie pod 40% a retardace zadržení bromsulfaleinu. Trombocytopenie a leukopenie se vyvíjejí v pozdních stádiích onemocnění. U 50% pacientů ukazují, le-buněk, antinukleární faktor, tkáňový protilátky na hladké svalstvo, sliznice žaludku, jaterních buňkách a jaterních parenchymálních tubulech.

Aktuální

Autoimunitní chronická hepatitida je často charakterizována nepřetržitě opakujícím se průběhem, rychlou tvorbou jaterní cirhózy a rozvojem jaterní insuficience. Exacerbace dochází často doprovázeny žloutenkou, horečkou, hepatomegalie, hemoragické syndromu et al. Klinická remise není doprovázen normalizace biochemických parametrů. Opakované exacerbace se objevují s méně závažnými příznaky. Někteří pacienti mohou způsobit jiné symptomy autoimunitních jaterních lézí - primární biliární cirhóza a (nebo), primární sklerotizující cholangitida, který dává důvod zahrnují pacienty skupiny osob trpících příčného (překrytí) syndromu.

Mírných forem onemocnění, kdy detekované biopsie vystoupil jen nekrózu, přemostění nekrózu a nezřídka postupuje cirhózy; lze pozorovat spontánní remisí, střídající se s exacerbací. V závažných případech (20%), když aminotransferázy činnost více než 10 krát vyšší, než je obvyklé, k výraznému hyperglobulinemia, jak je detekováno biopsie mosty a multilobular cirhóza, nekróza a znaky, 40% neléčených pacientů umírá během 6 měsíců.

Nejnepříznivějšími prognostickými příznaky jsou detekce multilobulární nekrózy v časných stádiích onemocnění a hyperbilirubinemie přetrvávající po dobu 2 týdnů nebo více od začátku léčby. Příčiny úmrtí - selhání jater, jaterní kóma, další komplikace jaterní cirhózy (např. Krvácení z křečových žil) a infekce. Na pozadí cirhózy se může vyvinout karcinom jaterních buněk.

Diagnostika

Laboratorní výzkum. Definováno v různých kombinacích laboratorních projevů cytolytických a mezenchymálních-zánětlivé, zřídka - cholestatických syndromů. Pro autoimunitní hepatitida typicky Nárůst gama globulin a IgM, stejně jako různých protilátek ELISA detekce: anti-jaderných a zaměřených na hladkém svalu, rozpustného antigenu jater, ledvin a jater mikrosomální frakce. Mnoho pacientů s autoimunitní hepatitidou má LE buňky a antinukleární faktor s nízkým titrem.

Instrumentální diagnostika. Aplikujte ultrazvuku (ultrazvuk), počítačovou tomografii, scintigrafii. Povinná biopsie jater je nezbytná k určení stupně vyjádření a charakteru morfologických změn.

Diagnóza. Vyskytují se vedoucí klinické syndromy, v případě potřeby jsou indikovány extrahepatální projevy onemocnění - stupeň dysfunkce jater-buněk u Child-Pugh.

Formulační příklad Diagnóza: chronická autoimunitní hepatitida s výhodnými mezenchymálních-cytolytických a zánětlivých syndromy, akutní fáze imunitní tyreoiditida, polyarthralgia.

Diferenciální diagnostika chronické virové hepatitidy a autoimunitní hepatitida, cirhóza jater se provádí s onemocněním pojivové tkáně - revmatoidní artritida a systémový lupus erythematodes, klinických projevů, které (artritida, artralgie, pohrudnice lézí, játra a ledviny), může být příčinou chybné diagnózy.

  • Revmatoidní artritida na rozdíl od chronické virové hepatitidy - chronické systémové symetrický onemocnění kloubů s přítomností revmatoidního faktoru v krvi. U revmatoidní artritidy odhalit dvoustranné symetrické ztrátu metakarpofalangeálního, proximálního interfalangeálního, metatarzofalangeálního a další. Spojky s periartikulární osteoporózy, společný výpotku ve třech oblastech, eroze a kostní odvápnění. Existuje extraartikulární projevy: revmatoidní uzlíky na kůži, myokarditidy, pleurální výpotek. Funkce jater je obvykle normální.
  • Systémový lupus erythematodes - chronické systémové onemocnění neznámé etiologie, který je charakterizován tím, kožních lézí: erytém na lících a v zadní části nosu (motýla), diskoidní léze erytému. Mnoho pacientů rozvíjet nebo difúzní změny CNS, deprese, psychózy, hemiparéza, etc., - onemocnění srdce :. myokarditida a perikarditida - a ledviny: fokální a difuzní zánět ledvin. V krvi jsou zjištěny hypochromní anémie, leukocytóza, zvýšené ESR, LE test, antinukleární protilátky.
  • Cirhóza jater je výsledkem chronické virové hepatitidy a je charakterizována narušením lobulární struktury s tvorbou pseudodulů. Klinický obraz onemocnění, na rozdíl od virové hepatitidy, se projevuje syndromy portální hypertenze, parenchymální nedostatečnosti a hypersplenizace.
  • Primární biliární cirhóza se vyvíjí během prodlouženého porušení odtoku žluči z jater přes vylučovací systém, upravený granulomatózní zánětlivý proces, který má vliv na interlobulární žlučovody. Na rozdíl od hepatitidy vedoucí biliární cirhóza klinické příznaky jsou svědění, bolest v končetinách během pozdějších fázích osteomalacie a osteoporózy u zlomenin v důsledku hypovitaminóza D, xanthomatosis dlaních, hýždích, nohou. Onemocnění vede k jaterní nedostatečnosti nebo krvácení, což je hlavní příčina smrti pacientů.
  • V některých případech musí být chronická virovou hepatitidu diferencována od benigní hyperbilirubinemie: Gilbertův syndrom, Dabbin-Johnsonův syndrom, Roter, jejichž projevy jsou popsány výše.

Léčba

Patogenetická léčba autoimunní hepatitidy spočívá v kombinovaném užívání prednisolonu a azathioprinu. Základem léčby jsou glukokortikoidy. Kontrolovaná klinická hodnocení ukázala, že při určení glukokortikoidů u 80% pacientů se stav a laboratorní parametry zlepšují, morfologické změny v játrech klesají; Kromě toho se zlepšuje přežití. Bohužel, léčba nemůže zabránit vzniku jaterní cirhózy.

Lék volby pro léčbu chronické autoimunitní hepatitidy je prednisolon (produkovaného produktu metabolismu v játrech prednison), které mají široké spektrum účinku, který se týká všech typů metabolismu a poskytuje výrazné protizánětlivé účinky. Snížená aktivita hepatitidy C pod vlivem prednisolonu díky přímému imunosupresivní a antiproliferační, antialergické a antiexudativ akce.

Místo prednisolonu může být předepsáno přednison, což není méně účinné. Můžete začít s dávkou 20 mg / den, ale ve Spojených státech obvykle začíná 60 mg / den po dobu jednoho měsíce a postupně snižuje na udržovací dávku - 20 mg / den. Se stejným úspěchem může být použita polovina dávky prednisonu (30 mg / den) v kombinaci s azathioprinem v dávce 50 mg / den; Dávka prednisonu během jednoho měsíce je postupně snížena na 10 mg / den. Pomocí této schématu po dobu 18 měsíců frekvence závažných, život ohrožujících vedlejších účinků glukokortikoidů klesá z 66 na 20% a nižší.

Azathioprin je imunosupresivní a cytostatické působení, inhibuje aktivitu proliferujících klon imunokompetentních buněk a odstraňuje určité zánětlivé buňky. Kritéria pro označení imunosupresivní terapie jsou klinická kritéria (Těžká hepatitida se žloutenkou a závažných systémových projevů), biochemické kritéria (zvýšení aminotransferáz úrovně více než 5 krát a úroveň gamaglobulinů nad 30%), imunologické kritéria (zvýšené hladiny IgG než 2000 mg / 100 ml, vysoké titry protilátek proti hladkým svalům), morfologické kritéria (přítomnost můstku nebo multiformní nekrózy).

Existují dvě schémata imunosupresivní léčby autoimunní hepatitidy.

První schéma. Počáteční denní dávka prednisolonu je 30 až 40 mg, je doba trvání 4-10 týdnů, následované postupným poklesem 2,5 mg za týden až do udržovací dávkou 10-15 mg na den. Snížení dávky se provádí pod kontrolou indikátorů biochemické aktivity. Pokud se výskyt onemocnění objeví se sníženou dávkou, dávka se zvýší. Podpůrné hormonální terapie by měly být prováděny dlouhodobé (6 měsíců až 2 a někdy i 4 roky), do plného klinického a laboratorního a histologickou remisi. Vedlejší účinky prednisolonu a jiných kortikosteroidů dochází při dlouhodobé léčbě vředů trávicího traktu, steroidní diabetes, osteoporóza, Cushingův syndrom a další. Absolutní kontraindikace podání prednisolonu v chronické autoimunitní hepatitidy chybí. Relativní kontraindikace může být žaludeční vřed a duodenální vřed, těžká hypertenze, diabetes mellitus, chronické selhání ledvin.

Druhá schéma. Od samého počátku léčby hepatitidy předepisovat přednisolon v dávce 15-25 mg / den a azathioprin v dávce 50-100 mg. Azatioprin může být podáván od okamžiku snížení dávky prednisolonu. Hlavním cílem kombinované léčby je zabránit nežádoucím účinkům prednisolonu. Udržovací dávka prednisolonu je 10 mg, azathioprin - 50 mg. Doba trvání léčby je stejná jako u samotného prednisolonu.
Nežádoucí účinky:

  • Ze strany hematopoetického systému je možné vyvinout leukopenií, trombocytopenií, anémii; megaloblastická erytrocytóza a makrocytóza; v ojedinělých případech - hemolytická anémie.
  • Ze strany zažívacího systému, nevolnosti, zvracení, anorexie, cholestatické hepatitidy, pankreatitidy jsou možné.
  • U některých pacientů se objevují alergické reakce: artralgie, kožní vyrážka, myalgie, horečka. Nicméně kombinace azathioprinu s prednisolonem snižuje toxický účinek azathioprinu.

Monoterapie s azathioprinem a užívání glukokortikoidů každý druhý den jsou neúčinné!

Léčba pomáhá pacientům s těžkou chronickou autoimunitní hepatitidou. Při mírném a asymptomatickém průtoku není známo a potřeba léčby mírných forem chronické aktivní hepatitidy není stanovena. Po několika dnech nebo týdnech léčby zmizí únava a malátnost, zlepšuje se chuť k jídlu a klesá žloutenka. Pro zlepšení biochemických parametrů (snížení hladiny bilirubin a globulinů a zvýšení hladiny albuminu v séru) jsou vyžadovány týdny nebo měsíce. Aktivita aminotransferáz se rychle snižuje, ale nelze jej posoudit zlepšením. Změna histologického vzoru (pokles infiltrace a nekrózy hepatocytů) je pozorována i později, po 6-24 měsících.

Mnozí odborníci nedoporučují používání jater opakované biopsii ke stanovení účinnosti budoucí strategie léčby a možnosti léčby, zatímco se spoléhat pouze na laboratorním výzkumu (definice transamináz), ale mějte na paměti, že tyto výsledky by měly být interpretovány s opatrností.

Doba trvání léčby by měla být nejméně 12-18 měsíců. Dokonce i při významném zlepšení histologického obrazu, kdy zůstávají pouze známky mírné hepatitidy, 50% pacientů po ukončení léčby dochází k relapsu. Proto ve většině případů předepište celoživotní udržovací léčbu prednisonem / prednisolonem nebo azathioprinem.

Obecně může zahrnutí komplexní léčba jaterních a slinivky břišní přípravky Multienzymové -. Creon, mezim forte, atd Festalum 1 tobolka třikrát denně před jídlem po dobu dvou týdnů na čtvrtletní bázi. Ukázalo se, že účinnost ursofalk zpomaluje průběh procesu.

Při selhání a vzniku cirhózy s život ohrožující komplikace pouze se rozumí ošetření zůstává transplantace jater, chronické recidivy autoimunitní hepatitidy v období po transplantaci nejsou popsány.

Předpověď počasí

Prognóza chronické autoimunitní hepatitidy je závažnější než u pacientů s chronickou virovou hepatitidou. Onemocnění postupuje rychle, vzniká jaterní cirhóza a mnoho pacientů umírá v případech selhání jater v období 1-8 let po nástupu onemocnění.

Nejvyšší úmrtnost je způsobena raným nejaktivnějším obdobím onemocnění, zejména s perzistující cholestázou s ascitou, epizodami jaterní kómy. Všem pacientům, kteří přežili kritické období, vzniká jaterní cirhóza. Průměrná délka života je 10 let. V některých případech je možné dosáhnout stabilnější remise a prognóza je příznivější.

Autoimunitní hepatitida

Hepatitida (zánět) jater autoimunitní etiologie byla poprvé popsána v roce 1951 ve skupině mladých žen. Jeho hlavní charakteristikou byla vysoká hladina gamaglobulinů a dobrá reakce na léčbu adrenokortikotropním hormonem.

Moderní pohledy na autoimunní hepatitidu se výrazně rozšířily díky odhalení tajemství imunologie. Původní příčina onemocnění, která vede k tvorbě protilátek v séru, však zůstává nejasná.

Onemocnění je charakterizováno chronickým průběhem s obdobím exacerbací a významným rizikem přechodu k cirhóze jater. Léčba není dosud možné, ale kombinace cytostatik a steroidních hormonů může prodloužit život pacientů.

Prevalence

Autoimunitní hepatitida se týká vzácných onemocnění. V evropských zemích je na 100 000 obyvatel 16-18 případů. Podle údajů z roku 2015 dosahuje v některých zemích 25 žen. Ženy jsou třikrát častěji nemocné než muži (někteří autoři se domnívají, že 8krát). Nedávno byl zdokumentován růst onemocnění jak u mužů, tak u žen.

Statistiky odhalily dvě míry detekce "vrcholu":

  • mezi mladými lidmi 20-30 let;
  • blíž ke stáří ve věku 50-70 let.

Studie ukazují, že v Evropě a Severní Americe, podíl autoimunitní hepatitida, pětina všech chronické hepatitidy B, a v Japonsku roste na 85%. Možná je to kvůli vyšší úrovni diagnózy.

Jak se mění jaterní tkáň?

Histologická analýza určuje přítomnost oblastí zánětu a nekrózy kolem žíly (periportální) v játrech. Obraz hepatitidy je vyjádřen mozkovou nekrózou jaterního parenchymu, velkou akumulací plazmatických buněk v infiltrátech. Lymfocyty mohou vytvářet folikuly v portálových cestách a okolní jaterní buňky se změní v žlázové struktury.

Infiltrace lymfocytů se nachází v centru laloků. Zánět se rozšiřuje na žlučové cesty a cholangioly portálního traktu, i když septální a interlobulární pohyby nemění. U hepatocytů, tukové a hydropické dystrofie se buňky naplní tukovými inkluzemi a vakuoly s tekutinou.

Jaké poruchy imunitní odpovědi způsobují hepatitidu?

Vyšetření imunologů ukázala, že konečným výsledkem imunitní rekonstrukce je prudký pokles imunoregulačních procesů na úrovni tkáňových lymfocytů. Výsledkem je, že v krvi se objevují antinukleární protilátky proti hladkým svalovým buňkám, lipoproteinům. Často se vyskytují poruchy, podobné systémovým změnám v červeném lupus erythematosus (fenomén LE). Proto se tato nemoc také nazývá "lupoidní hepatitida".

Mnoho lidských antigenů se podílí na reakci s protilátkami. Jsou určeny imunologickými abecedními a digitálními zkratkami. Názvy mohou znamenat něco jen pro odborníky:

Předpokládá se, že spouštěcí příčinou autoimunitního procesu mohou být další faktory - viry:

  • hepatitida A, B, C;
  • Epstein-Barra;
  • herpes (HHV-6 a HSV-1).

Symptomy autoimunní hepatitidy

V polovině případů se objevují počáteční příznaky autoimunitního onemocnění ve věku od 12 do 30 let. Druhý "vrchol" se objevuje u žen po vzniku menopauzy v menopauze. Část 1/3 se vyznačuje akutním průběhem a neschopností odlišit se od jiných akutních forem hepatitidy během prvních 3 měsíců. Ve 2/3 případech má onemocnění postupný vývoj.

  • narůstající tíha v hypochondriu napravo;
  • slabost a únava;
  • u 30% mladých žen se zastaví menstruace;
  • případně žloutnutí pokožky a sklery;
  • zvětšení jater a sleziny.

Charakteristické znaky jater kombinaci poškození s poruchami imunity vyjádřen následující: kožní vyrážky, svědění, ulcerózní kolitida bolestí a zhoršená stolice progresivní tyreoiditida (zánět štítné žlázy), žaludeční vředy.

Patognomické symptomy hepatitidy alergické povahy chybí, proto je nutné během diagnostiky vyloučit:

  • virové hepatitidy;
  • Wilson-Konovalovova choroba;
  • jiné alkoholické a nealkoholické poškození jater (hepatitida léků, hemochromatóza, tuková dystrofie);
  • abnormální jaterní tkáň, která se vyskytuje v autoimunitní mechanismu (primární biliární cirhóza, sklerotizující cholangitis).

Nástup autoimunní hepatitidy u dětí je doprovázen nejagresivnějším klinickým průběhem a ranou cirhózou. Již ve fázi diagnostiky u poloviny případů došlo k rozvoji jaterní cirhózy.

Jakými analýzami jsou pravděpodobná patologie posouzena?

V analýze krevního pohledu:

  • Hypergamaglobulinemie se sníženým podílem albuminů;
  • zvýšení aktivity transferázy je 5 až 8krát;
  • pozitivní sérologický test pro LE buňky;
  • tkáňové a antinukleární protilátky proti tkáním štítné žlázy, žaludeční sliznici, ledvinám, hladké svaly.

Typy autoimunní hepatitidy

V závislosti na sérologických reakcích jsou detekovány autoprotilátky, rozlišují se tři typy onemocnění. Ukázalo se, že se v kurzu liší, prognózou reakce na terapeutická opatření a volbou optimálního léčení autoimunní hepatitidy.

Typ I - byl nazván "anti-ANA pozitivní, anti-SMA". V 80% pacientů má antinukleární protilátky (ANA) nebo antigladkomyshechnye (SMA), více než polovina případů dávají pozitivní reakci na anti-neutrofilů cytoplazmatických protilátek p-typu (Ranca). Stříkat jakýkoli věk. Nejčastěji - 12-20 let a ženy v menopauze.

U 45% pacientů bude onemocnění po dobu 3 let bez lékařského zásahu ukončeno cirhózou. Včasná léčba poskytuje dobrou odpověď na léčbu kortikosteroidy. U 20% pacientů dochází k dlouhodobé remisi i při zrušení imunosupplementační léčby.

Typ II - liší se přítomností protilátek proti buněčným mikrosomům hepatocytů a ledvin, nazývá se "pozitivní anti-LKM-1". Objevují se u 15% pacientů, častěji v dětství. Může být kombinován v kombinaci se specifickým hepatálním antigenem. Adrift je agresivnější.

Cirhóza během tříletého pozorování se rozvíjí dvakrát častěji než u prvního typu. Více odolný vůči lékům. Zrušení drog je doprovázeno novým zhoršením procesu.

Typ III - "anti-SLA pozitivní" vůči jaternímu rozpustnému antigenu a hepaticky-pankreatické "anti-LP". Klinické příznaky jsou podobné virové hepatitidě, jaterní biliární cirhóze, sklerotizující cholangitidě. Dává křížové sérologické reakce.

Proč se objevují křížové reakce?

Rozdíl v typech naznačuje, že by měl být použit v diagnostice autoimunitní hepatitidy. To je vážně narušeno křížovými reakcemi. Ty jsou typické pro různé syndromy, v nichž se podílejí imunitní mechanismy. Podstatou reakcí je změna stabilního spojení určitých antigenů a autoprotilátek, vznik nových dodatečných reakcí na jiné podněty.

Vysvětlil zvláštní genetickou predispozici a vznik nezávislého onemocnění, i když nebyl zkoumán. U autoimunní hepatitidy vykazují křížové reakce závažné obtíže v diferenciální diagnostice s:

  • virové hepatitidy;
  • hepatická biliární cirhóza;
  • sklerotizující cholangitida;
  • kryptogenní hepatitidy.

V praxi jsou známy případy přechodu hepatitidy na sklerotizující cholangitidu po několika letech. Průřezový syndrom s biliární hepatitidou je typický pro dospělé pacienty a cholangitidu u dětí.

Jak se hodnotí vztah s chronickou hepatitidou C?

Je známo, že průběh chronické virové hepatitidy C je charakterizován výraznými auto-alergickými rysy. Z tohoto důvodu někteří vědci trvají na totožnosti s autoimunitní hepatitidou. Dále věnujte pozornost vztahu virové hepatitidy C s různými extrahepatálními imunitními příznaky (u 23% pacientů). Mechanismy této asociace jsou stále nevysvětlitelné.

Ale zjistili jsme, že hraje roli proliferační odpovědi (zvýšení počtu) lymfocytů, uvolňování cytokinů, tvorbě autoprotilátek a ukládání v orgánech antigenu + protilátky. Konečná závislost frekvence autoimunitních reakcí na genové struktuře viru nebyla odhalena.

Kvůli svým vlastnostem je hepatitida C často doprovázena mnoha různými nemocemi. Patří sem:

  • herpetická dermatitida;
  • autoimunní tyroiditida;
  • červený systémový lupus erythematodes;
  • ulcerativní nespecifická kolitida;
  • nodální erytém;
  • vitiligo;
  • urtikárie;
  • glomerulonefritida;
  • fibrotická alveolitida;
  • gingivitida;
  • lokální myozitida;
  • hemolytická anémie;
  • trombocytopenická idiopatická purpura;
  • ploché lišejníky;
  • perniciózní anémie;
  • revmatoidní artritida a další.

Diagnostika

Metodická doporučení přijatá mezinárodní skupinou odborníků stanoví kritéria pravděpodobnosti diagnostiky autoimunní hepatitidy. Význam značek protilátek v séru pacienta je důležitý:

  • antinukleární (ANA);
  • na mikrosomy ledvin a jater (anti-LKM);
  • do hladkých svalových buněk (SMA);
  • hepaticky rozpustný (SLA);
  • hepatická-pankreatická (LP);
  • asialo-glykoprotein na receptory (jaterní lektin);
  • na plazmatickou membránu hepatocytů (LM).

V takovém případě je nutné vyloučit pacienta ze spojení s použitím hepatotoxických léků, krevních transfuzí, alkoholismu. Seznam obsahuje také spojení s infekční hepatitidou (pomocí sérových markerů aktivity).

Úroveň typu imunoglobulinu G (IgG) a y-globulin by neměla překročit běžné menší než 1,5 násobek, se nachází v krvi zvýšená transamináz (kyselina asparagová a alanin) a alkalické fosfatázy.

Doporučení berou v úvahu, že od 38 do 95% pacientů s biliární cirhózou a cholangitidou poskytují identické reakce s markery. Navrhujeme je kombinovat s diagnózou "křížového syndromu". V tomto případě je klinický obraz onemocnění smíšený (10% případů).

U biliární cirhózy jsou ukazatele křížového syndromu dva následující:

  • IgG překračuje normu dvakrát;
  • Alanin aminotransamináza se zvyšuje 5 nebo vícekrát;
  • protilátky proti hladké svalové tkáni byly detekovány v titru (ředění) více než 1:40;
  • v biopsii jater se stanoví stupňovaná periportální nekróza.

Aplikace nepřímé imunofluorescenční techniky může technicky poskytnout falešně pozitivní reakci na protilátky. Reakce na skle (in vitro) není schopna plně odpovídat změnám v těle. To je třeba brát v úvahu ve studiích.

Pro syndrom adhezivní cholangitidy jsou charakteristické:

  • příznaky cholestázy (zadržení žluče) s fibrosováním tubulárních stěn;
  • často dochází k souběžnému zánětu střeva;
  • cholangiografie - biliární průchodnost studie provedená pomocí magnetické rezonance a perkutánně chrespochechno, retrográdní způsob odhalil zužující prstencové struktury uvnitř žlučovodu.

Diagnostická kritéria pro průřezový syndrom s cholangitidou jsou:

  • růst transamináz a alkalické fosfatázy;
  • u poloviny pacientů je hladina alkalické fosfatázy normální;
  • zvýšení koncentrace imunoglobulinů typu G;
  • detekce sérových protilátek SMA, ANA, pANCA;
  • typické potvrzení cholangiografií, histologické vyšetření;
  • s Crohnovou chorobou nebo ulcerózní kolitidou.

Léčba autoimunní hepatitidy

Úkolem terapie - prevence progrese autoimunitního procesu v játrech, normalizace všech typů metabolismu, obsah immunoglobulinov.Patsientu všechny věkové kategorie je nabízena prostřednictvím stravy a životního stylu, aby se snížila zátěž na játra. Fyzická práce by měla být omezená, nemocná by měla mít možnost odpočívat často.

Přísně zakázaný příjem:

  • alkohol;
  • čokoláda a sladkosti;
  • tučné odrůdy masa a ryb;
  • všechny produkty obsahující tuky živočišného původu;
  • údené a ostré výrobky;
  • fazole;
  • šťovík;
  • špenát.
  • libové maso a ryby;
  • kaše;
  • polévky, mléčné výrobky a zelenina;
  • saláty oblečené v rostlinném oleji;
  • jogurt, tvaroh;
  • ovoce.

Metoda pražení je vyloučena, všechny pokrmy jsou vařené ve vařené podobě nebo vařené. Při exacerbaci se doporučuje uspořádat šest jídel denně, v době remisí je dostatek rutiny.

Problémy s farmakoterapií

Složitý patogenetický mechanismus onemocnění nás nutí počítat s možným vlivem samotných léků. Mezinárodní odborníci proto vyvinuli klinická doporučení, ve kterých byly určeny náznaky léčby.

K zahájení léčby by pacient měl mít dost klinických příznaků a laboratorních příznaků patologie:

  • Alanin-transamináza je vyšší než normální;
  • aspartikum - 5krát vyšší než normální hodnota;
  • gama globuliny v séru se zvyšují dvakrát;
  • charakteristické změny v biopsii jaterní tkáně.

Pro relativní indikace zahrnují: nepřítomnost nebo slabou expresi symptomů, na úroveň gama-globulin menší než dvojnásobek normu, asparagovou koncentrace transamináza dosáhne 3-9 standardy, histologie periportální hepatitidu.

Cílená léčba je kontraindikována v následujících případech:

  • nemoci nemají specifické příznaky porážky;
  • doprovázená dekompenzovanou cirhózou jater s krvácením z jícnu křečových žil;
  • Aspartikní transamináza je méně než tři normy;
  • histologicky, neaktivní cirhóza, snížený počet buněk (cytopenie), portální typ hepatitidy.

Jako patogenetická terapie se užívají glukokortikosteroidy (methylprednisolon, prednizolon). Tyto léky mají imunosupresivní (podpůrný) účinek na T-buňky. Zvýšená aktivita snižuje autoimunitní reakce proti hepatocyty. Léčba kortikosteroidy je doprovázena negativním účinkem na endokrinní žlázy, vývoj diabetu;

  • syndrom "Cushingova";
  • hypertenze;
  • osteoporóza kostí;
  • menopauza u žen.

Jeden typ léku je předepsán (monoterapie) nebo kombinace s cytostatiky (Delagil, Azathioprine). Kontraindikace užívání přípravku Azathioprim je individuální nesnášenlivost, podezření na maligní novotvary, cytopenií, těhotenství.

Ošetření se provádí po dlouhou dobu, při nejprve aplikovaných velkých dávkách, pak se přecházejí na podpůrné. Zrušení se doporučuje po 5 letech s výhradou potvrzení trvalé remisie včetně výsledků biopsie.

Je důležité vzít v úvahu, že pozitivní změny v histologickém vyšetření se objevují 3-6 měsíců po klinickém a biochemickém zotavení. Je nutné pokračovat v užívání léků po celou tuto dobu.

Při trvalém průběhu onemocnění časté exacerbace v režimu léčby zahrnují:

  • Cyklosporin A,
  • Mykofenolát mofetil,
  • Infliximab,
  • Rituximab.

Při identifikaci spojení s cholangitidou je přípravek Ursosan předepsán s přípravkem Prednisolone. Někteří odborníci se domnívají, že při výpočtu antivirového účinku je možné použít interferonové přípravky k léčbě autoimunitní hepatitidy:

Mezi vedlejší účinky patří depresivní stav, cytopenie, tyreoiditida (u 20% pacientů), šíření infekcí orgánům a systémům. Při absenci účinnosti léčby po dobu čtyř let a přítomnosti častých relapsů je jedinou metodou léčby transplantace jater.

Jaké faktory určují prognózu onemocnění?

Prognóza průběhu autoimunní hepatitidy je určena především aktivitou zánětlivého procesu. Chcete-li to za použití tradičních biochemických vyšetření krve: aspartátaminotransferázy aktivita 10krát vyšší, než je obvyklé, tam je významný přebytek index y-globulinu.

Bylo zjištěno, že v případě, že překračuje normálnímu asparagová transamináza 5 krát a s imunoglobuliny typu E 2 krát vyšší než 10% pacientů lze očekávat, že deset přežití.

Při nižších kritériích pro zánětlivou aktivitu jsou indikátory příznivější:

  • Po dobu 15 let může 80% pacientů v tomto období žít polovinu cirhózy jater;
  • Při zapojení centrálních žil do zánětu a jaterních laloků zemře 45% pacientů během pěti let, z nichž 82% má cirhózu.

Tvorba cirhózy autoimunní hepatitidy je považována za nepříznivý prognostický faktor. 20% těchto pacientů zemře během dvou let po krvácení, 55% může žít 5 let.

Vzácné případy nekomplikuje ascitu a encefalopatie, že poskytuje dobré výsledky na kortikosteroidů u 20% pacientů. Navzdory četným studiím je onemocnění považováno za nevyléčitelné, ačkoli existují případy samoléčeb. Existuje aktivní vyhledávání metod oddálení poškození jater.

Autoimunitní hepatitida

Co je autoimunní hepatitida?

Autoimunitní hepatitida (AIG) je progresivní zánět jater zánětlivě-nekrotické povahy, u kterého se odhalí přítomnost hepatálně orientovaných protilátek v séru krve a zvýšený obsah imunoglobulinů. To znamená, že u autoimunní hepatitidy je játra zničena imunitním systémem těla. Etiologie nemoci není plně pochopena.

Přímými důsledky tohoto rychle se rozvíjejícího onemocnění jsou selhání ledvin a jaterní cirhóza, která může v konečném důsledku vést ke smrti.

Podle statistik je autoimunitní hepatitida diagnostikována v 10-20% celkového počtu všech chronických hepatitid a je považována za vzácnou chorobu. Ženy trpí tímto onemocněním 8krát častěji než muži, zatímco špičkový výskyt spadá do dvou věkových období: 20-30 let a po 55 letech.

Příčiny autoimunitní hepatitidy

Příčiny autoimunní hepatitidy nejsou dobře známy. Základním momentem se považuje přítomnost deficitu imunoregulace - ztráta tolerance vůči vlastním antigenům. Předpokládá se, že určitou roli hraje dědičná predispozice. Snad taková reakce organismu je odpovědí na zavedení infekčního agens z vnějšího prostředí, jehož činnost hraje roli "spouštěcího háčku" ve vývoji autoimunitního procesu.

Jako takové faktory mohou působit spalničky, herpes (Epstein-Barr), hepatitida A, B, C a některé léky (interferon apod.).

Také více než 35% pacientů s tímto onemocněním má jiné autoimunitní syndromy.

Onemocnění spojená s AIG:

Hemolytická a perniciózní anémie;

Červený plochý lišejník;

Neuropatie periferních nervů;

Primární sklerotizující cholangitida;

Z těchto je nejčastěji v kombinaci s AIG reumatoidní artritida, ulcerózní kolitida, synovitida, Gravesova nemoc.

Typy autoimunní hepatitidy

V závislosti na protilátkách zjištěných v krvi jsou izolovány 3 typy autoimunitní hepatitidy, z nichž každá má své vlastní zvláštnosti, specifickou odpověď na léčbu imunosupresivními léky a prognózou.

Typ 1 (anti-SMA, anti-ANA pozitivní)

Může se objevit v každém věku, ale je častěji diagnostikován v období 10-20 let a ve věku nad 50 let. Není-li léčba k dispozici, u 43% pacientů do tří let nastane cirhóza. U většiny pacientů má imunosupresivní léčba dobré výsledky, u 20% pacientů je pozorována stabilní remise po přerušení léčby. Tento typ AIG je nejběžnější v USA a zemích západní Evropy.

Typ 2 (pozitivní anti-LKM-l)

Je zaznamenáno mnohem méně často, představuje 10-15% celkového počtu případů AIG. Většinou děti jsou nemocné (od 2 do 14 let). Tato forma onemocnění je charakterizována silnější biochemickou aktivitou, cirhóza jater se tvoří o 2 roky častěji než u hepatitidy typu 1.

Typ 2 je odolnější vůči lékařské imunoterapii, přerušení léčby obvykle vede k relapsu. Častěji než u typu 1 existuje kombinace s jinými imunitními onemocněními (vitiligo, tyreoiditida, cukrovka závislá na inzulínu, ulcerózní kolitida). Ve Spojených státech je typ 2 diagnostikován u 4% dospělých pacientů s AIG, zatímco typ 1 je diagnostikován u 80%. Je také třeba poznamenat, že virovou hepatitidu C postihuje 50-85% pacientů s onemocněním typu 2 a pouze 11% u pacientů s typem 1.

Typ 3 (pozitivní proti SLA)

U tohoto typu AIG se vytvářejí protilátky proti hepatickému antigenu (SLA). Docela často tento typ odhaluje revmatoidní faktor. Je třeba poznamenat, že 11% pacientů s hepatitidou typu 1 má anti-SLA, takže není jasné, zda tento typ AIG je typ 1 nebo by měl být izolován v samostatném typu.

Kromě tradičních typů existují formy, které paralelně s klasickou klinikou mohou mít známky chronické virové hepatitidy, primární biliární cirhózy nebo primární sklerotizující cholangitidy. Tyto formy se nazývají křížové autoimunitní syndromy.

Symptomy autoimunní hepatitidy

V asi 1/3 případů onemocnění začíná najednou a její klinické projevy jsou nerozlišitelné od příznaků akutní hepatitidy. Proto je někdy chybně diagnostikován virovou nebo toxickou hepatitidou. Vyskytuje se výrazná slabost, nedostatek chuti k jídlu, moč získává tmavou barvu, pozoruje se intenzivní žloutenka.

S postupným vývojem onemocnění může být žloutenka nevýznamná, pravidelně se vyskytuje závažnost a bolesti vpravo pod žebry, převažující roli hrají vegetativní poruchy.

Na špičce příznaků, nauzey, svědění kůže, lymfadenopatie (zvětšené lymfatické uzliny) spojují výše uvedené příznaky. Bolest a žloutenka nejsou konstantní, zhoršují se během období exacerbací. Také během exacerbací se mohou objevit známky ascitu (akumulace tekutin v břišní dutině). Existuje zvýšení jater a sleziny. Na pozadí autoimunní hepatitidy se objevuje amenorea u 30% žen, hirsutismus (zvýšená srst) je možný u chlapců a mužů - gynekomastie.

Typickými kožními reakcemi jsou kapilaritida, erytém, telangiektasie (cévní hvězdičky) na obličeji, krku, rukou a také akné, protože prakticky všichni pacienti vykazují abnormality v endokrinním systému. Hemorrhagická vyrážka opouští pigmentaci po sobě.

Systémové projevy autoimunní hepatitidy zahrnují polyartritidu velkých kloubů. Toto onemocnění se vyznačuje kombinací poškození jater a poruchami imunitního systému. Existují takové nemoci jako ulcerózní kolitida, myokarditida, tyreoiditida, diabetes, glomerulonefritida.

Současně u 25% pacientů dochází k onemocnění asymptomaticky v časných stádiích a nachází se pouze ve fázi cirhózy jater. Pokud existuje nějaký akutní infekční proces (herpes virus typu 4, virovou hepatitidu, cytomegalovirus), diagnostikuje se autoimunitní hepatitida.

Diagnostika

Diagnostickými kritérii této choroby jsou sérologické, biochemické a histologické markery. Takové metody výzkumu, jako ultrazvuk, MRI jater, hrají v diagnostice významnou roli.

Diagnózu "autoimunní hepatitidy" lze provést za následujících podmínek:

V anamnéze nejsou žádné údaje o transfuzi krve, přijetí hepatotoxických léků, nedávné užívání alkoholu;

Úroveň imunoglobulinů v krvi překračuje normu 1,5krát nebo více;

V krevním séru nebyly detekovány markery aktivních virových infekcí (hepatitida A, B, C, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus);

Titry protilátek (SMA, ANA a LKM-1) přesahují poměr 1: 80 pro dospělé a 1:20 pro děti.

Diagnóza je konečně potvrzena na základě výsledků jaterní biopsie. Histologické vyšetření by mělo odhalit stupňovanou nebo překlenutou nekrózu tkání, lymfoidní infiltraci (akumulaci lymfocytů).

Autoimunitní hepatitida musí být odlišena od chronické virové hepatitidy, Wilsonovy choroby, lékové a alkoholické hepatitidy, nealkoholického tuku v játrech, cholangitidy, primární biliární cirhózy. Rovněž je nepřípustná přítomnost patologických stavů, jako je poškození žlučovodů, granulomy (noduly vzniklé na pozadí zánětlivého procesu) - s největší pravděpodobností to naznačuje nějakou jinou patologii.

AIG se liší od jiných forem chronické hepatitidy tím, že v tomto případě není nutné čekat, až bude diagnóza provedena, když se onemocnění stane chronickým (tj. Asi 6 měsíců). Diagnostika AIG může být kdykoliv v klinickém kursu.

Léčba autoimunní hepatitidy

Léčba je založena na užívání glukokortikosteroidů - imunosupresivních léčiv (potlačení imunity). To umožňuje snížit aktivitu autoimunních reakcí, které ničí jaterní buňky.

V současnosti existují dva režimy léčby: kombinované (prednizolon + azatioprin) a monoterapie (vysoké dávky prednisolonu). Jejich účinnost je přibližně stejná, obě schémata umožňují dosáhnout remise a zvýšit procento přežití. Kombinovaná léčba je však charakterizována nižším výskytem nežádoucích účinků, což je 10%, zatímco léčba pouze s prednisolonem činí 45%. Proto s dobrou snášenlivostí azathioprinu je vhodnější první možnost. Zvláště kombinovaná terapie je indikována u starších žen a pacientů trpících diabetem, osteoporózy, obezity, zvýšené excitabilitě nervů.

Monoterapie je předepsána těhotným ženám, pacientům s různými novotvary trpícími závažnými formami cytopenie (nedostatek některých typů krevních buněk). Během léčby, nepřesahující 18 měsíců, nejsou pozorovány žádné významné nežádoucí účinky. Během léčby se dávka prednizolonu postupně snižuje. Trvání léčby autoimunní hepatitidy je od 6 měsíců do 2 let, v některých případech je léčba prováděna po celý život.

Indikace pro léčbu steroidy

Léčba steroidy je povinná se ztrátou schopnosti pracovat, stejně jako detekce histologické analýzy můstkové nebo krokové nekrózy. Ve všech ostatních případech je rozhodnutí učiněno individuálně. Účinnost léčby kortikosteroidy byla potvrzena pouze u pacientů s aktivně progresivním procesem. U špatně vyjádřených klinických příznaků není vztah mezi přínosem a rizikem znám.

V případě neúčinné imunosupresivní léčby, prováděné po dobu čtyř let, s častými relapsy a závažnými vedlejšími účinky, je jediným řešením transplantace jater.

Prognóza a prevence

Pokud nedojde k žádné léčbě, pak dojde k progresi autoimunní hepatitidy, spontánní remisie je nemožná. Nevyhnutelným důsledkem je jaterní nedostatečnost a cirhóza jater. Pětiletá míra přežití je v tomto případě v rozmezí 50%.

Při včasné a správně zvolené terapii lze u většiny pacientů dosáhnout stabilní remise, v tomto případě je 20letá míra přežití 80%.

Kombinace akutního zánětu jater s cirhózou má špatnou prognózu: 60% pacientů zemře během pěti let, 20% během dvou let.

U pacientů s nekroózou v kroku je incidence cirhózy během pěti let 17%. Pokud nejsou žádné komplikace, jako je ascitu a hepatické encefalopatie, které snižují účinnost léčby steroidy, zánětlivý proces v 15-20% pacientů samostatně zničí, bez ohledu na aktuální aktivity onemocnění.

Výsledky transplantace jater jsou srovnatelné s remisi dosaženou léky: 90% pacientů má pozitivní 5letou prognózu.

S touto chorobou je možná pouze sekundární prevence, která se skládá z pravidelné návštěvy gastroenterology a neustálého sledování hladiny protilátek, imunoglobulinů a aktivity jaterních enzymů. Pacientům s tímto onemocněním se doporučuje udržovat úsporný režim a dietu, omezit fyzický a emoční stres, odmítnout preventivní očkování, omezit příjem různých léků.

Autor článku: Maksim Evgenievich Kletkin, hepatolog, gastroenterolog

Co je autoimunní hepatitida: příznaky, diagnóza, léčba, prognóza

Autoimunitní hepatitida je chronické progresivní poškození jater, které má příznaky předprimárního nebo rozsáhlejšího zánětlivého procesu a je charakterizováno přítomností specifických autoimunitních protilátek. Objevuje se u každého pátého dospělého člověka s chronickou hepatitidou a u 3% dětí.

Podle statistik zastupují ženy takový typ hepatitidy mnohem častěji než muži. Léze se zpravidla rozvíjí v dětství a v období od 30 do 50 let. Autoimunitní hepatitida je rychle se rozvíjející onemocnění, které se změní na cirhózu nebo selhání jater, což může vést k úmrtí.

Příčiny onemocnění

Jednoduše řečeno, chronická autoimunní hepatitida je patologie, při níž imunitní systém těla ničí vlastní játra. Žlázové buňky jsou atrofovány a nahrazeny prvky pojivové tkáně, které nejsou schopny provádět potřebné funkce.

Mezinárodní klasifikace 10. revize onemocnění se týká chronické patologie autoimunitního charakteru do sekce K75.4 (kód ICD-10).

Příčiny nemoci nebyly dosud zcela objasněny. Vědci věří, že existuje řada virů, které jsou schopny vyvolat podobný patologický mechanismus. Zahrnují:

  • lidský herpes virus;
  • Virus Epstein-Barr;
  • viry, které jsou příčinou hepatitidy A, B a C.

Existuje názor, že dědičná predispozice je také zahrnuta v seznamu možných příčin choroby, což se projevuje nedostatkem imunoregulace (ztráta citlivosti na vlastní antigeny).

Třetina pacientů má kombinaci chronické autoimunitní hepatitidy s jinými autoimunitními syndromy:

  • tyreoiditida (patologie štítné žlázy);
  • Gravesova choroba (nadměrná tvorba hormonů štítné žlázy);
  • hemolytická anémie (destrukce vlastních červených krvinek imunitním systémem);
  • gingivitida (zánět dásní);
  • 1 diabetes mellitus (nedostatečná syntéza inzulínu pankreasem, doprovázená vysokým obsahem cukru v krvi);
  • glomerulonefritida (zánět glomerulů ledvin);
  • iritida (zánět oční duhovky);
  • Cushingův syndrom (nadměrná syntéza adrenálních hormonů);
  • Sjogrenův syndrom (kombinovaný zánět žláz vnější sekrece);
  • neuropatie periferních nervů (protizánětlivé poškození).

Formuláře

Autoimunitní hepatitida u dětí a dospělých je rozdělena do 3 hlavních typů. Klasifikace je založena na typu protilátek, které jsou určeny v krevním oběhu pacienta. Formy se navzájem liší charakteristikami kurzu, jejich reakcí na průběžnou léčbu. Prognóza patologie je také odlišná.

Typ I

Je charakterizován následujícími ukazateli:

  • antinukleární protilátky (+) u 75% pacientů;
  • protilátek proti hladkým svalům (+) u 60% pacientů;
  • protilátky proti cytoplazmě neutrofilů.

Hepatitida se rozvíjí před plnoletým věkem nebo dokonce během menopauzy. Tento typ autoimunní hepatitidy dobře reaguje na probíhající léčbu. Pokud není léčba provedena, vzniknou komplikace již během prvních 2-4 let.

Typ II

  • přítomnost protilátek proti enzýmům jaterních buněk a epitelu renálních tubulů u každého pacienta;
  • se vyvíjí ve školním věku.

Tento typ je odolnější vůči léčbě, dochází k relapsům. Vývoj cirhózy se objevuje několikrát častěji než u jiných forem.

III

Je doprovázena přítomností pacientů s protilátkami proti jaternímu a hepatickému pankreatickému antigenu v krevním oběhu. Také určená dostupnost:

  • revmatoidní faktor;
  • antimitochondriální protilátky;
  • protilátky proti cytolemovým antigenům hepatocytů.

Mechanismus vývoje

Na základě dostupných údajů, hlavní faktor v patogenezi chronické autoimunitní hepatitidy je porucha imunitního systému na buněčné úrovni, který způsobuje poškození jaterních buněk.

Hepatocyty se mohou rozpadat pod vlivem lymfocytů (jeden z typů leukocytárních buněk), které mají zvýšenou citlivost na membrány žlázových buněk. Souběžně s tím existuje převaha stimulace fungování T-lymfocytů s cytotoxickým účinkem.

V mechanismu vývoje není role řady detekovatelných antigenů dosud známa. Autoimunitní hepatitida, extrahepatic symptomy vzhledem ke skutečnosti, že imunitní komplexy, které se pohybují v krevním řečišti, je uchycena v cévní stěně, což vede k rozvoji zánětlivé reakce a poškození tkáně.

Symptomy onemocnění

Asi 20% pacientů nemá příznaky hepatitidy a hledá pomoc jen v době komplikací. Nicméně, existují případy, akutní a náhlý nástup onemocnění, v nichž je značné množství poškození jater a mozkových buněk (v porovnání s toxickými účinky látek, které jsou za normálních okolností inaktivovány v játrech).

Klinické projevy a stížnosti pacientů s autoimunitní hepatitidou:

  • prudký pokles pracovní kapacity;
  • ikterus kůže, sliznic, tajemství vnějších žláz (např. slinných žláz);
  • hypertermie;
  • zvětšení sleziny, někdy i játra;
  • syndrom bolesti břicha;
  • rozšíření lymfatických uzlin.

V oblasti postižených kloubů dochází k bolesti, patologické akumulaci tekutin v dutinách kloubů, otoky. Dochází ke změně funkčního stavu kloubů.

Cushingoide

Jedná se o syndrom hyperkorticismu, který se projevuje příznaky připomínajícími příznaky nadměrné tvorby hormonů v kůře nadledvinek. Pacienti se stěžují na nadměrný zisk těla, vzhled jasně červené barvy na obličeji, ztenčení končetin.

Tak vypadá pacient s hyperkortisním syndromem

Na přední břišní stěně a hýždě se tvoří striae (stripy připomínající pásy modro fialové barvy). Dalším znakem - v oblastech s největším tlakem je kůže tmavší. Časté projevy jsou akné, vyrážky různých původů.

Stadium cirhózy jater

Toto období je charakterizováno rozsáhlým poškozením jater, u kterého dochází k atrofii hepatocytů a jejich nahrazení jaterní tkáňou. Lékař může určit přítomnost příznaků portální hypertenze, která se projevuje zvýšeným tlakem v systému portální žíly.

Symptomy tohoto stavu:

  • zvýšení velikosti sleziny;
  • rozšíření žil žaludku, konečníku;
  • ascites;
  • erozivní vady se mohou objevit na sliznici žaludku a střevního traktu;
  • zhoršené trávení (snížená chuť k jídlu, záchvaty nauzey a zvracení, plynatost, syndrom bolesti).

Existují dva typy autoimunní hepatitidy. V akutní formě se patologie rychle rozvíjí a během prvních šesti měsíců roku pacienti vykazují známky manifestace hepatitidy.

Pokud choroba začíná extrahepatálními projevy a vysokou tělesnou teplotou, může to vést k chybným diagnózám. V tuto chvíli zkušený odborník úkol je potřeba rozlišovat diagnózu autoimunní hepatitida, systémový lupus erythematodes, revmatismu, revmatoidní artritidy, systémové vaskulitidy, sepse.

Diagnostické funkce

Diagnóza autoimunní hepatitidy má specifický rys: lékař by neměl čekat šest měsíců, aby diagnostikoval, stejně jako u jiných chronických poškození jater.

Před zahájením hlavního vyšetření odborník shromažďuje historii života a onemocnění. Vyjasňuje přítomnost stížností u pacienta, kdy došlo k závažnosti v pravém hypochondriu, přítomnosti žloutenky, hypertermie.

Pacient hlásí přítomnost chronických zánětlivých procesů, dědičné patologie, špatné návyky. Je specifikována přítomnost dlouhodobého užívání léků, kontakt s jinými hepatotoxickými látkami.

Přítomnost onemocnění je potvrzena následujícími výzkumnými údaji:

  • nedostatek krevní transfuze, zneužívání alkoholických nápojů a příjmu toxických léků v minulosti;
  • absence indikátorů aktivní infekce (mluvíme o virech A, B a C);
  • zvýšený imunoglobulin G;
  • vysoký počet transamináz (ALT, AST) v biochemii krve;
  • ukazatele autoimunitních markerů hepatitidy překračují normální úroveň ve významném počtu případů.

Biopsie jaterní jater

Při krevní zkoušce je vyjasněna přítomnost anémie, zvýšený počet leukocytů a koagulační faktory. V biochemii - hladina elektrolytů, transamináz, močoviny. Je také nutné provést analýzu výkalů pro vejce helminthů, koprogram.

Z instrumentálních diagnostických metod se používá punkční biopsie postiženého orgánu. Histologické vyšetření určuje přítomnost nekrotických zón jaterního parenchymu a infiltraci lymfatických uzlin.

Použití ultrazvukové diagnostiky, CT a MRI neposkytuje přesné údaje o přítomnosti nebo nepřítomnosti onemocnění.

Řízení pacientů

Při léčbě autoimunitní hepatitidy začíná korekce diety. Základní principy dietní terapie (dodržování tabulky 5) jsou založeny na následujících bodech:

  • alespoň 5 jídel denně;
  • denní kalorie - až 3000 kcal;
  • Vaření na parní lázni, upřednostňované jsou dušené a vařené produkty;
  • konzistence potravin by měla být pyré, tekuté nebo pevné;
  • množství soli, které se má snížit na 4 gramy denně a vodu na 1,8 litru.

Dieta by neměla obsahovat potraviny s hrubými vlákny. Povolené produkty: nízkotučné odrůdy ryb a masa, zelenina ve vařené nebo čerstvé formě, ovoce, obiloviny, mléčné výrobky.

Léky

Jak zacházet s autoimunitní hepatitidou, řekne lékař-hepatolog. Tento specialista spravuje pacienty. Léčba spočívá v užívání glukokortikosteroidů (hormonální léky). Jejich účinnost je spojena s inhibicí tvorby protilátek.

Léčba pouze s těmito léky se provádí u pacientů s nádorovými procesy nebo u pacientů s prudkým poklesem počtu normálně fungujících hepatocytů. Zástupci - Dexamethason, Prednisolon.

Další třída léků, které jsou široce používány při léčbě, jsou imunosupresiva. Také inhibují syntézu protilátek produkovaných pro boj s cizími činiteli.

Současné podávání obou skupin léčiv je nezbytné pro náhlé kolísání hladiny krevního tlaku, za přítomnosti diabetu, u pacientů s nadváhou, u pacientů s kožními patologiemi a také u pacientů s osteoporózou. Zástupci léků - Ciclosporin, Ecoral, Konsupren.

Prognóza výsledku farmakoterapie závisí na zániku symptomů patologie, normalizace biochemických parametrů krevního testu a výsledků biopsie jaterní punkce.

Chirurgická léčba

V závažných případech je indikována transplantace jater. Je nutná při absenci výsledku léčení a také závisí na stupni patologie. Transplantace je považována za jedinou účinnou metodu kontroly onemocnění u každého pátého pacienta.

Výskyt recidivy hepatitidy v transplantaci kolísá mezi 25-40% všech klinických případů. Nemocné dítě častěji trpí podobným problémem než dospělý pacient. Pro transplantaci je zpravidla použita část jater blízkého příbuzného.

Prognóza přežití závisí na řadě faktorů:

  • závažnost zánětlivého procesu;
  • probíhající terapie;
  • použití štepu;
  • sekundární prevence.

Je důležité si uvědomit, že samoléčba s chronickou autoimunitní hepatitidou není povolena. Pouze kvalifikovaný odborník je schopen poskytnout potřebnou pomoc a zvolit racionální taktiku pro řízení pacienta.

Předchozí Článek

Essentiale Forte H

Následující Článek

Co je hepatomegalie jater?